陳紅玉 龔曉梅

[摘要]?目的?研究重癥監(jiān)護病房（intensive?care?unit，ICU）老年醫(yī)院獲得性艱難梭菌感染（hospital-acquired?Clostridium?difficile?infection，HA-CDI）患者的臨床特征、腸道菌群情況及干預(yù)對策。方法?選取2019年3月至2022年3月杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)ICU收治的150例老年患者，根據(jù)艱難梭菌定性檢測結(jié)果將其分為HA-CDI組（n=30）和非HA-CDI組（n=120）。比較兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、治療用藥情況、實驗室指標、ICU住院時間等臨床特征；收集患者的新鮮糞便，接種培養(yǎng)后觀察并記錄兩組患者的腸道菌群情況。結(jié)果?HA-CDI組患者的糖尿病比例、使用質(zhì)子泵抑制劑比例、白細胞計數(shù)、血鉀水平均顯著高于非HA-CDI組，白蛋白水平顯著低于非HA-CDI組（P<0.05）。HA-CDI組患者的擬桿菌、梭菌菌落數(shù)量均顯著多于非HA-CDI組，雙歧桿菌及腸球菌菌落數(shù)量均顯著少于非HA-CDI組（P<0.05）。結(jié)論?ICU老年HA-CDI患者的糖尿病比例、使用質(zhì)子泵抑制劑比例較高，且存在腸道菌群失衡現(xiàn)象。

[關(guān)鍵詞]?重癥監(jiān)護病房；老年；醫(yī)院獲得性艱難梭菌感染；臨床特征；腸道菌群

[中圖分類號]?R378??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.22.004

Study?on?clinical?characteristics，?intestinal?flora?and?intervention?strategies?of?elderly?patients?with?HA-CDI?in?ICU

CHEN?Hongyu1，?GONG?Xiaomei2

1.School?of?Nursing，?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Hangzhou?310053，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Nosocomial?Infection，?Chengbei?District，?Hangzhou?First?Peoples?Hospital，?Hangzhou?310002，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?study?the?clinical?features，?intestinal?flora?and?intervention?strategies?of?elderly?hospital-acquired?Clostridium?difficile?infection?（HA-CDI）?patients?in?intensive?care?unit?（ICU）.?Methods?A?total?of?150?elderly?patients?were?selected?from?the?ICU?of?Chengbei?District，?Hangzhou?First?Peoples?Hospital?from?March?2019?to?March?2022.?According?to?the?qualitative?detection?results?of?Clostridium?difficile，?they?were?divided?into?HA-CDI?group?（n=30）?and?non-HA-CDI?group?（n=120）.?The?clinical?characteristics?of?two?groups?of?patients，?including?age，?gender，?underlying?diseases，?treatment?medication?status，?laboratory?indicators，?and?ICU?hospitalization?time?were?compared.?The?fresh?feces?of?patients?were?collected，?the?gut?microbiota?of?the?two?groups?of?patients?after?inoculation?and?culture?were?observed?and?recorded.?Results?The?proportion?of?diabetes?mellitus，?the?proportion?of?proton?pump?inhibitor?use，?white?blood?cell?count?and?blood?potassium?level?in?HA-CDI?group?were?significantly?higher?than?those?in?non-HA-CDI?group，?and?the?albumin?level?was?significantly?lower?than?that?in?non-HA-CDI?group?（P<0.05）.?The?colonies?of?Bacteroides?and?Clostridium?in?HA-CDI?group?were?significantly?higher?than?those?in?non-HA-CDI?group，?and?the?colonies?of?Bifidobacterium?and?Enterococcus?were?significantly?lower?than?those?in?non-HA-CDI?group?（P<0.05）.?Conclusion?The?proportion?of?diabetes?mellitus?and?proton?pump?inhibitor?are?higher?in?elderly?HA-CDI?patients?in?ICU，?and?there?is?an?imbalance?of?intestinal?flora.

[Key?words]?Intensive?care?unit;?Old?age;?Hospital-acquired?Clostridium?difficile?infection;?Clinical?characteristics;?Intestinal?flora

重癥監(jiān)護病房（intensive?care?unit，ICU）是感染性疾病的高發(fā)區(qū)，其中醫(yī)院獲得性艱難梭菌感染（hospital-acquired?Clostridium?difficile?infection，HA-CDI）是誘發(fā)偽膜性腸炎、醫(yī)院內(nèi)獲得性腹瀉等疾病的最常見病因[1-2]。艱難梭菌（Clostridium?difficile，CD）廣泛分布于自然環(huán)境、人類糞便中，在體內(nèi)定植后產(chǎn)生的大量外毒素損傷腸道黏膜，誘發(fā)腸道炎癥[3-4]。有研究認為，CD感染后分泌的腸毒素與腸上皮細胞結(jié)合，激活下游信號通路后引發(fā)炎癥細胞大量釋放、聚集，最終導(dǎo)致腸道水腫、壞死[5]。因HA-CDI后可導(dǎo)致中毒性巨結(jié)腸、感染性休克等嚴重并發(fā)癥，目前其已被公認為最重要的感染性疾病之一。研究發(fā)現(xiàn)，ICU老年患者病情較為嚴重，同時合并多種基礎(chǔ)疾病，部分患者需長期服用多種藥物，大大增加HA-CDI風險[6]。腸道菌群失調(diào)與HA-CDI的發(fā)生密切相關(guān)，研究顯示，恢復(fù)腸道菌群穩(wěn)態(tài)是治療HA-CDI的關(guān)鍵。隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，全球范圍內(nèi)HA-CDI病死率明顯升高，而在我國僅少部分醫(yī)院開展HA-CDI的臨床監(jiān)測，實際臨床工作中對HA-CDI的誤診、漏診相對較高，探討HA-CDI的臨床特征及腸道菌群特點，對ICU老年患者的治療及遠期預(yù)后具有重要意義[7-8]。本研究探討HA-CDI的臨床特征及腸道菌群情況，以期為HA-CDI的診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年3月至2022年3月杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)ICU收治的150例老年患者為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②入住ICU?24h后出現(xiàn)腹瀉癥狀，大便性狀為水樣便，大便頻次≥3次/d，持續(xù)時間≥2d；③入住ICU時間>48h；④近1個月內(nèi)未使用華法林、重組人粒細胞刺激因子等可能影響血細胞的藥物。排除標準：①有HA-CDI史或胃腸道手術(shù)切除史；②合并焦慮、抑郁等可能影響患者認知功能的疾??；③合并軀體疾病或血液系統(tǒng)疾??；④肝、腎等功能性器官嚴重病變者；⑤主動退出研究者。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究立項前經(jīng)杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準（2017-10-30）。

1.2??方法

1.2.1??CD定性檢測??①標本預(yù)處理：采用無菌棉拭子（意大利COPAN公司）輕柔插入患者直腸（10～15cm深），旋轉(zhuǎn)后拔出，將棉拭子前端放入無菌試管，送實驗室，置厭氧培養(yǎng)箱、37℃培養(yǎng)24h，挑選典型菌落，采用微生物飛行時間質(zhì)譜儀（杭州萬邦醫(yī)療器械有限公司）進行鑒定。②CD毒素A/B檢測：采用細胞毒性試驗檢測糞便標本中是否存在CD毒素。取生化鑒定為CD陽性患者的新鮮糞便進行稀釋、離心、過濾，將糞便濾液加入Vero細胞懸液中，而后分別加入抗CD毒素的中和抗體，于37℃、5%?CO2環(huán)境中培養(yǎng)，培養(yǎng)24～48h后觀察是否出現(xiàn)致細胞病變效應(yīng)（cytopathic?effect，CPE），若出現(xiàn)CPE，則判定存在CD毒素A/B。

1.2.2??分組及臨床資料收集??根據(jù)CD定性檢測結(jié)果，將存在CD毒素A/B的ICU老年患者納入HA-CDI組，其余納入非HA-CDI組，收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、入院急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?Ⅱ，APACHEⅡ）評分、治療用藥情況、實驗室指標[白細胞計數(shù)（white?blood?cell?count，WBC）、白蛋白（albumin，ALB）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）、血鉀、血鈉、降鈣素原（procalcitonin，PCT）]、ICU住院時間。

1.2.3??腸道菌群檢測??收集患者的新鮮糞便0.5g，以10倍稀釋法進行稀釋，采用滴注法在選擇性培養(yǎng)基上接種，分別進行厭氧菌、需氧菌培養(yǎng)，厭氧菌培養(yǎng)采用厭氧罐抽氣，于37℃溫箱中培養(yǎng)72h，觀察并記錄菌落數(shù)量；需氧菌置于37℃溫箱中培養(yǎng)24～48h，觀察并記錄菌落數(shù)量。

1.3??統(tǒng)計學方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的臨床特征比較

HA-CDI組患者的糖尿病比例、使用質(zhì)子泵抑制劑比例、WBC、血鉀均顯著高于非HA-CDI組，ALB水平顯著低于非HA-CDI組（P<0.05），見表1。

2.2??兩組患者的腸道菌群比較

HA-CDI組患者的擬桿菌、梭菌菌落數(shù)量均顯著多于非HA-CDI組，雙歧桿菌及腸球菌菌落數(shù)量均顯著少于非HA-CDI組（P<0.05），見表2。

3??討論

CD是存在于人體腸道中的正常菌群，屬革蘭陽性厭氧芽孢桿菌，大量服用抗生素后易破壞腸道內(nèi)正常菌群，致使CD過量繁殖，其產(chǎn)生的毒素與腸道內(nèi)六磷酸肌醇結(jié)合，毒素裂解后可穿透腸壁細胞，使胃腸道發(fā)生出血性損傷等一系列反應(yīng)[9-10]。CD感染已取代耐甲氧西林金黃色葡萄球菌成為住院患者最常見的感染病原體之一，有報道稱美國ICU住院腹瀉患者的HA-CDI發(fā)生率約為20%[11]；我國部分醫(yī)院針對ICU內(nèi)HA-CDI流行情況進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，華西醫(yī)院ICU腹瀉患者HA-CDI發(fā)生率約為25.00%[12]、

復(fù)旦華山醫(yī)院約為19.60%[13]。本研究中入組患者均為免疫力較低的老年人，加之ICU住院過程中抗菌藥物使用劑量起點高、侵入性操作多，故而更易發(fā)生HA-CDI[14]。臨床可考慮將CD檢測納入ICU老年患者的常規(guī)檢查，以降低ICU老年患者的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。

藺偉等[1]研究發(fā)現(xiàn)，有心血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的老年患者更易出現(xiàn)腹瀉癥狀，本研究在證實合并糖尿病的ICU老年患者更易發(fā)生HA-CDI的同時，發(fā)現(xiàn)使用質(zhì)子泵抑制劑也可影響ICU老年患者發(fā)生HA-CDI，推測原因在于質(zhì)子泵抑制劑主要通過抑制胃酸分泌、清除幽門螺桿菌而達到治療作用，藥物進入機體后升高胃內(nèi)酸堿度，這一環(huán)境改變促使CD芽孢于胃內(nèi)定植，有利于CD經(jīng)胃進入小腸，繼而誘發(fā)HA-CDI[15-16]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，HA-CDI組患者的WBC、血鉀水平升高，ALB水平較低，提示機體免疫系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致腸道黏膜完整性被破壞，腸道黏膜分泌CD毒素抗體能力下降，WBC升高后可有效清除侵入致病因子[17-18]。David等[19]認為HA-CDI患者血鉀濃度升高的原因在于腹瀉使體液大量流失，細胞內(nèi)的鉀離子外移造成血鉀濃度升高。本研究提示ICU老年患者臨床伴腹瀉、糖尿病、長期服用質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)進行CD預(yù)篩查，根據(jù)篩查結(jié)果給予相應(yīng)預(yù)防措施，以助于改善患者的遠期預(yù)后。

腸道菌群之間的相互作用可維持胃腸道正常菌群的穩(wěn)定性，參與機體的代謝過程，對腸黏膜具有保護作用[20-21]。人體腸道內(nèi)菌群主要為需氧陰性桿菌、厭氧菌及少量球菌、真菌，長期使用廣譜抗生素可破壞腸道微生態(tài)平衡，使正常菌群大量減少，促使耐藥的CD過度生長、釋放毒素而致腹瀉或其他嚴重腸道損傷癥狀，篩查CD理論上有助于降低HA-CDI發(fā)生風險[22-23]。本研究結(jié)果顯示，與非HA-CDI組比較，HA-CDI組患者的擬桿菌、梭菌菌落數(shù)量均較多，雙歧桿菌、腸球菌菌落數(shù)量均較少，表明HA-CDI患者存在腸道菌群失衡現(xiàn)象。除上述菌群外，李來等[24]觀察HA-CDI患者的臨床特征發(fā)現(xiàn)，HA-CDI患者的糞便涂片結(jié)果均顯示球/桿菌比例失調(diào)，且CRP水平明顯高于非HA-CDI患者。臨床可進一步探索影響HA-CDI患者腸道菌群失調(diào)的危險因素，通過加強抗菌藥物合理應(yīng)用、重點監(jiān)測易感高危人群等措施降低ICU老年患者HA-CDI的發(fā)生風險。臨床合理使用抗菌藥物是預(yù)防HA-CDI的前提，恢復(fù)腸道菌群的正常穩(wěn)態(tài)，對HA-CDI的有效治療尤為重要。

綜上所述，ICU老年HA-CDI患者的糖尿病比例、使用質(zhì)子泵抑制劑比例均較高，且均存在腸道菌群失衡的情況。對有危險因素的老年患者需加強早期預(yù)防及檢測，積極處置原發(fā)病，提升患者免疫力。

[參考文獻][1] 藺偉，?賈曉鵬，?唐學飛，?等.?ICU重癥患者艱難梭菌感染情況及危險因素[J].?中華醫(yī)院感染學雜志，?2021，?31（16）：?2436–2441.

[5] 虞美玲，?趙冰，?陳影，?等.?上海市某家綜合醫(yī)院EICU艱難梭菌感染和定植的流行病學及危險因素分析[J].?中華危重病急救醫(yī)學，?2021，?33（11）：?1358–1361.

[14] 白璐璐，?王媛媛，?鄭浩然，?等.?益生菌干預(yù)艱難梭菌感染的研究進展[J].?中華微生物學和免疫學雜志，?2022，?42（8）：?652–658.