夏珊 楊英捷

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)2016級在職研究生,貴州 貴陽 550004;2.貴州省腫瘤醫(yī)院婦瘤外科,貴州 貴陽 550004)

近年來,結(jié)核菌耐藥、HIV感染等原因使盆腔結(jié)核發(fā)病率有逐步升高趨勢[1]。但大多數(shù)患者無明顯臨床癥狀,常常因腹脹,腹痛,或盆腔包塊就診,當同時出現(xiàn)胸腹水伴血清CA125升高時,往往首先考慮為卵巢腫瘤?，F(xiàn)對我院2017年10月至2019年4月收治的14例腹盆腔結(jié)核患者資料進行回顧性分析,入院均誤診為卵巢癌,從病史特點、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等方面分析,以提高對本病認識,減少誤診的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例共14例,年齡18～50歲,平均29.1歲;未婚10例,已婚4例;均無結(jié)核病史,無結(jié)核接觸史。14例患者中以盆腔包塊就診6例(其中3例合并腹痛,1例合并月經(jīng)紊亂),腹脹、腹水6例(其中2例合并乏力、咳嗽癥狀),異常陰道流血1例,外陰包塊1例。腹部體征不明顯,以盆腔包塊就診患者可于附件區(qū)捫及邊界不清的包塊,質(zhì)地為囊性或混合性,其中單側(cè)包塊4例,雙側(cè)包塊2例;當腹腔出現(xiàn)大量積液時可見腹部膨隆,腹部觸診不滿意;其中1例因外陰包塊就診,行B超下穿刺活檢后明確為肉芽腫性炎。

1.2檢查方法 輔助檢查:14例中CA125升高11例,數(shù)值為55.5～1600 U/mL(正常值<35 U/mL),平均值為419.4 U/mL;14例患者中進行血清抗結(jié)核抗體檢測4例,均為陰性;進行紅細胞沉降率檢測5例,其中4例升高,數(shù)值為34～80 mm/h(正常值0～20 mm/h)。影像學(xué)檢查:14例中2例X線胸片提示結(jié)核病灶待排,進一步完善胸部CT,其余12例胸片無異常;婦科B超檢查提示囊性包塊有2例,實性包塊2例,盆腔積液6例,混合性包塊2例,其余2例未提示異常; CT檢查提示盆腔結(jié)核2例,胸腹水1例,盆腔包塊4例,大網(wǎng)膜、腹膜不規(guī)則增厚、結(jié)節(jié)狀1例。

2 結(jié) 果

14例患者中因診斷不明有9例行腹腔鏡探查術(shù),2例行剖腹探查術(shù),l例行外陰包塊穿刺活檢為結(jié)核,僅有2例盆腔CT提示盆腔結(jié)核,經(jīng)驗性抗結(jié)核治療,患者恢復(fù)良好。11例手術(shù)患者術(shù)中均見盆腹膜及臟器表面粟粒樣結(jié)節(jié),盆腔粘連重,未進一步分離,僅取腹膜結(jié)節(jié)或病灶送檢明確為肉芽腫性炎,術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療,隨訪情況良好。

3 討 論

結(jié)核分枝桿菌感染能導(dǎo)致盆腹腔結(jié)核的發(fā)生,其中主要有結(jié)核性腹膜炎和生殖道結(jié)核,最常見的是輸卵管結(jié)核,多見于20～40歲女性,繼發(fā)于其他身體部位的結(jié)核,伴有生殖器結(jié)核的肺結(jié)核患者比例約10%[1]。盆腔結(jié)核的臨床表現(xiàn)常無典型的病史、癥狀及體征,可表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、消瘦、月經(jīng)不調(diào)、不孕等,由于癥狀不典型,容易被忽略,如將伴有CA125異常升高及腹水的患者錯誤地診斷為卵巢癌。本組14例患者中均無結(jié)核病史,以腹痛、腹脹、腹腔積液就診,CA125升高達11例,易被誤診為卵巢癌。

分析誤診原因如下:(1)臨床醫(yī)生對女性盆腔結(jié)核認識不足,病史采集不夠充分。生殖器結(jié)核潛伏期有1～10年之久,大多數(shù)患者在就診時原發(fā)病灶就已痊愈,無結(jié)核病的常見癥狀,如發(fā)熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕等,本組研究中患者均否認結(jié)核病史及結(jié)核接觸史,原發(fā)病灶不典型導(dǎo)致醫(yī)生未認識到盆腔結(jié)核可能。(2)臨床癥狀缺乏特異性。盆腔結(jié)核多具有腹盆腔鈍性疼痛,該臨床癥狀與晚期卵巢癌類似[2],可伴隨大量腹腔積液導(dǎo)致的腹脹,本研究的多數(shù)患者其臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部包塊,消瘦、無明顯發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量減輕等結(jié)核特異性表現(xiàn)。臨床體征主要表現(xiàn)盆腔腫塊及腹腔積液,該體征與卵巢癌的臨床表現(xiàn)相比,極為類似,則兩者缺乏特異性,容易造成誤診[3-4]。另外常規(guī)體查及B超、CT等檢查,只能對腫塊的外形做出描述、對質(zhì)地做出描述,不能做出定性診斷的描述,結(jié)核腫塊的外在表現(xiàn)與卵巢癌腫塊又極其相似,容易導(dǎo)致臨床醫(yī)生對該疾病的誤診[5]。(3)合并CA125異常升高及有腹水的患者,常常被診斷為卵巢癌晚期,盆腔結(jié)核有CA125升高的特點,該特點與卵巢腫瘤極為相似,因此可能導(dǎo)致誤診[6-7]。在結(jié)核與腫瘤導(dǎo)致的腹腔積液中,能夠查到結(jié)核分枝桿菌或癌細胞的概率較低,故難以鑒別癌性腹水及結(jié)核性腹水。(4)多數(shù)患者起病不典型,無明顯不適癥狀,或者主述病情不清,也容易造成誤診。(5)常規(guī)結(jié)核檢查如結(jié)核菌素(PPD)試驗,胸腹部X線等方法缺乏敏感性,且特異性較低,由此經(jīng)常造成檢查結(jié)果多為陰性[8]。而相對特異性的診斷手段如診斷性刮宮、子宮輸卵管造影、腹部平片等在臨床上使用的普及率較低。

由此提出預(yù)防誤診的策略:(1)提高對盆腔結(jié)核的認識,加強病史的采集,盆腔結(jié)核以年輕患者多見,發(fā)病年齡在20～40歲,多在農(nóng)村或偏遠地方;卵巢癌常見于中老年女性,好發(fā)年齡40～60歲。年輕患者因盆腔包塊、腹水就診時,如同時合并不孕,應(yīng)想到結(jié)核的可能,術(shù)前行胸片和盆腔CT檢查,必要時行診斷性刮宮術(shù),有助于檢出生殖器結(jié)核。(2)正確認識血清CA125升高的臨床意義。CA125是一種存在于體腔上皮的各種組織所共有的抗原(正常值<35 U/mL),盆腔結(jié)核與卵巢癌中均有CA125的升高,因此容易誤診。本組研究中14例患者中CA125升高11例,數(shù)值為55.5～1 600 U/mL,平均值為419.4 U/mL。與卵巢癌相比,CA125升高不明顯。因此對CA125輕度升高,特別是年輕患者無充分證據(jù)提升為卵巢癌時應(yīng)想到盆腔結(jié)核可能。HE4是繼CA125之后被高度認可的卵巢上皮性腫瘤標志物[9],HE4特異性更強,敏感度更高,而HE4在結(jié)核患者中無表達。兩者結(jié)合可提高對卵巢癌和盆腔結(jié)核的鑒別。(3)重視細菌學(xué)及病理學(xué)檢查。涂片和培養(yǎng)是結(jié)核病最基本的病原學(xué)檢查,但其陽性率低,在無法明確的情況下,及早選擇創(chuàng)傷小的腹腔鏡檢查來確診盆腹腔結(jié)核診斷,能及早治療。腹腔鏡下可直接觀察盆腔情況有無粟粒樣結(jié)節(jié),有無腹水,并取多點活檢送病檢,查找肉芽腫炎,也可取腹腔積液做結(jié)核菌培養(yǎng)。本組14例患者中有9例行腹腔鏡探查術(shù),取腹膜活檢或包塊活檢提示為肉芽腫性炎,術(shù)后立即按結(jié)核正規(guī)治療后恢復(fù)好。

綜上所述,臨床工作中對女性盆腔結(jié)核患者初次確診不易,容易與卵巢癌混淆,醫(yī)生應(yīng)加強對該病的認識,通過仔細詢問病史,對檢查結(jié)果綜合分析,針對性進行多種技術(shù)診斷,減少出現(xiàn)誤診,盡快給與病人合理的治療。