王立霞，朱文敏，高小紅

德清縣中醫(yī)院婦產科，浙江 湖州 313200

大多數女性在45～55 歲之間進入圍絕經期，圍絕經期婦女出現輕微性功能障礙與陰道干澀密切相關[1]。陰道干澀被認為是一種絕經前病癥，通常在絕經過渡期間發(fā)生，患者陰道壁變薄，雌激素水平發(fā)生改變，導致陰道營養(yǎng)不良，性交時出現陰道干燥、瘙癢、刺激和疼痛[2]。雌激素替代療法及使用局部陰道激素乳膏被認為是圍絕經期婦女陰道干澀的有效治療措施[3]。但存在一定的風險，服用包括雌激素和孕激素在內的口服聯(lián)合激素療法，會增加血管栓塞、中風和乳腺癌風險，而單獨使用雌激素治療會增加絕經后婦女患子宮內膜癌的風險[4]。因此激素治療不宜長期使用。本病歸屬于中醫(yī)學帶下過少病范疇。肝腎虧虛、陰血不足為本病的關鍵病機。本研究觀察五子衍宗丸聯(lián)合固陰煎加減治療圍絕經期婦女陰道干澀的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參照《絕經生殖泌尿綜合征臨床診療專家共識》[5]中圍絕經期婦女陰道干澀的診斷標準?；颊哧幍老袤w分泌減少，伴有陰道灼痛、瘙癢及性交痛，婦科檢查提示陰道壁變薄，顏色蒼白或缺血改變，實驗室檢查提示性激素水平下降或陰道脫落細胞學檢查提示陰道萎縮性改變。

1.2 辨證標準參照《中醫(yī)婦科學》[6]中帶下過少病腎陰虧損證的辨證標準。主癥：帶下量少，陰道干澀，性交疼痛；次癥：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩汗出，口燥咽干；舌紅少苔，脈細數。主癥結合任意2 項次癥即可辨證。

1.3 納入標準符合以上診斷標準及辨證標準；患者及家屬簽署知情同意書；治療前1 個月未使用激素治療。

1.4 排除標準細菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎等誘發(fā)陰道干澀；外陰苔蘚病變、陰道癌前病變、生殖道贅生物等疾??；合并惡性腫瘤依賴激素治療；嚴重心肝腎功能不全、血液病、風濕疾病、血管血栓疾病；精神意識障礙不能配合完成治療；先天性生殖器官發(fā)育異常。

1.5 剔除標準拒絕配合完成治療者；治療過程中自行加用其他藥物治療者。

1.6 脫落標準治療過程中出現嚴重不良反應；患者自行退出治療；病例資料未收集完全。

1.7 一般資料選擇2020 年4 月—2022 年2 月于德清縣中醫(yī)院就診的圍絕經期陰道干澀婦女94 例，根據隨機數字表法分為2 組各47 例。對照組平均年齡（49.64±3.01）歲；平均病程（10.15±3.88）個月；職業(yè)性質：腦力16 例，體力31 例；妊娠次數：0 次2 例，1 次25 例，2 次16 例，3 次4 例，4 次0 例；流產次數：0 次29 例，1 次17 例，2 次1 例，3 次0 例，4 次0 例。治療組平均年齡（50.23±3.65）歲；平均病程（9.92±3.79）個月；職業(yè)性質：腦力19 例，體力28 例；妊娠次數：0 次3 例，1 次19 例，2 次21 例，3 次3 例，4 次1 例；流產次數：0 次31 例，1 次12 例，2 次4 例，3 次0 例，4 次0 例。治療組1 例婦女因不耐受中藥治療而剔除，對照組1 例患者因自覺治療效果不佳退出治療而脫落，治療組與對照組實際各納入46 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》基本法則，且通過德清縣中醫(yī)院倫理委員會審批[2019 倫審第（14）號-KY]。

2 治療方法

2.1 對照組給予結合雌激素軟膏（Wyeth Canada，批準文號H20090186，規(guī)格：14 g），每次0.5 g，陰道內給藥，每天2 次，連續(xù)使用3 周，停藥1 周。口服戊酸雌二醇片（DELPHARM Lille S.A.S.，批準文號J20171038，規(guī)格：1 mg×21 片/盒），每天1 片，連續(xù)服用4 周。

2.2 治療組在對照組基礎上給予五子衍宗丸聯(lián)合固陰煎加減治療。處方：菟絲子、生牡蠣各20 g，黨參、麥冬、當歸各15 g，熟地黃、山藥、五味子、白芍各12 g，山茱萸、遠志、川牛膝各9 g，覆盆子、枸杞子、車前子各10 g，炙甘草6 g。上藥每天1 劑，于德清縣中醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制，水煎取汁400 mL，分早晚2 次飯后溫服。連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候積分。治療前后2 組主癥（帶下量少、陰道干澀、性交疼痛）依據無、輕、中、重分別計0、2、4、6 分；次癥（腰膝酸軟、頭暈耳鳴、心煩汗出、口燥咽干）依據無、輕、中、重分別計0、1、2、3 分[7]。②生活質量評分。治療前后評價2 組生活質量。外陰陰道干澀刺痛評分依據無、偶有發(fā)生、經常發(fā)生、嚴重分別計4、3、2、1 分，分數越高，生活質量越好。性交疼痛評分依據無、輕度疼痛、疼痛明顯、無法性交分別計4、3、2、1 分，分數越高，生活質量越好。陰道健康指數評分包括濕潤度、陰道黏膜上皮、陰道彈性、陰道分泌物量4 個項目，每個項目計1～5 分，共5 個等級，總分20 分，分數越高，生活質量越好。陰道萎縮指數評分包括皮膚彈性、陰唇、陰毛、陰道口、陰道、陰道深度6 個項目，每個項目計1～3 分共3 個等級，總分18 分，分數越高，生活質量越好。③血清性激素水平。治療前后采集2 組空腹靜脈血10 mL，離心分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）水平。④不良反應及復發(fā)率。治療過程中觀察2 組不良反應并記錄。隨訪3 個月記錄復發(fā)情況。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料符合正態(tài)分布以均數±標準差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]擬定。顯效：帶下量少、性交疼痛、陰道干澀主癥及相關次癥癥狀顯著改善，中醫(yī)證候積分較前減少≥75%；有效：帶下量少、性交疼痛、陰道干澀主癥及相關次癥癥狀有所改善，50%≤中醫(yī)證候積分較前減少＜75%；無效：帶下量少、性交疼痛、陰道干澀主癥及相關次癥癥狀未改善甚至加重，中醫(yī)證候積分較前減少＜50%。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

4.2 2 組臨床療效、復發(fā)率比較見表1。治療組總有效率93.48%，高于對照組80.43%（P＜0.05）。治療組復發(fā)率4.65%，低于對照組21.62%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效、復發(fā)率比較例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組各項中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組帶下量少、陰道干澀、性交疼痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、心煩汗出、口燥咽干等中醫(yī)證候積分均降低（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后生活質量評分比較見表3。治療前，2 組生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組外陰陰道干澀刺痛、性交疼痛、陰道健康指數、陰道萎縮指數等生活質量評分均升高（P＜0.05），且治療組高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后生活質量評分比較（）分

表3 2 組治療前后生活質量評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后血清FSH、E2水平比較見表4。治療前，2 組血清FSH、E2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清FSH 水平降低（P＜0.05），E2水平升高（P＜0.05），且治療組血清FSH 水平低于對照組（P＜0.05），E2水平高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清FSH、E2水平比較

4.6 不良反應2 組治療過程中均有2 例患者出現乳房脹痛，考慮為服用戊酸雌二醇片所致，患者可耐受，未中止治療。其余患者未出現不良反應。

5 討論

圍絕經期婦女陰道干澀歸屬于中醫(yī)學帶下過少病范疇。病位在前陰，圍絕經期婦女卵巢功能減退，“年過半百而腎氣自衰”，腎藏精又開竅于前陰，腎氣不足則前陰失于濡養(yǎng)；腎主司開闔維持前陰的生理活動，腎氣不足則陰道失榮，出現陰道干澀疼痛。此外，肝腎同源，精血同源，腎氣不足，腎不藏精，精不化血，血液不能濡養(yǎng)陰道發(fā)為本病。肝腎虧虛、陰血不足為本病的關鍵病機，以補益肝腎、滋補陰血為治則。

本研究結果顯示，五子衍宗丸聯(lián)合固陰煎加減治療陰道干澀臨床療效顯著，可顯著降低陰道干澀、性交疼痛、帶下量少、腰膝酸軟等中醫(yī)證候積分，與其組方配伍密切相關。方中枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子、車前子為五子衍宗丸組成成分，可補腎益精，利水養(yǎng)陰，固精壯陽。腎精足則精血生，前陰得以濡養(yǎng)，共為君藥。熟地黃、山茱萸可補腎益精，助君藥增強藥力；黨參、山藥可益氣健脾，補后天以滋先天，同時脾胃可化生氣血，濡養(yǎng)各臟腑，滋潤前陰；以上作為固陰煎的組成成分，補腎益氣、固沖滋陰共為臣藥。佐以當歸補血活血，補而不膩，調暢氣血；麥冬、遠志、牡蠣可養(yǎng)心安神、調暢情志，以防氣機不暢而血液不能濡養(yǎng)陰道；川牛膝補益肝腎為佐助藥，白芍養(yǎng)陰柔肝，肝血足，血可化精，滋養(yǎng)腎臟。炙甘草調和諸藥為使藥。諸藥共用可補益肝腎、滋養(yǎng)陰血。

本研究結果顯示，治療后2 組外陰陰道干澀刺痛評分、性交疼痛評分、陰道健康指數評分、陰道萎縮指數評分升高，生活質量提高，且治療組高于對照組。提示五子衍宗丸聯(lián)合固陰煎加減可補腎益精，恢復人體腎氣，腎藏精，精可以生血，血液濡養(yǎng)前陰，減輕陰道干澀及陰道萎縮，提高陰道健康指數。同時五子衍宗丸聯(lián)合固陰煎還可溫腎助陽，溫腎陽以補脾陽，脾陽可化生水谷精微，水谷精微既可化生腎精，又可濡養(yǎng)臟腑官竅，使帶下增多，改善陰道干澀，減輕性交疼痛，提高臨床療效。血清FSH 可促進卵泡發(fā)育成熟，血清FSH 增高多見于原發(fā)性閉經、性功能減退；血清E2水平降低多見于卵巢功能減退、更年期綜合征等。本研究結果顯示，2 組血清FSH 水平降低，且治療組低于對照組，血清E2水平升高，且治療組高于對照組。提示五子衍宗丸聯(lián)合固陰煎加減可改善性激素水平?，F代藥理研究發(fā)現，五子衍宗丸可調節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，促進生殖細胞的增殖與分化，提高血清E2、孕激素水平及血清超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量，清除氧自由基，提高抗衰老功能，促進雌激素釋放[8]。山茱萸有效成分山茱萸多糖可以提高血清性激素水平，改善性功能，促進下丘腦-垂體-性腺軸的釋放，促進生殖細胞的正常生長[9]。黨參有效成分黨參正醇提取物可促進卵泡刺激素等性激素分泌，抑制促凋亡蛋白水平，促進血管生長因子的表達，促進生殖細胞的生長[10]。山藥有效成分山藥多糖具有抗氧化及抗衰老作用，可清除自由基，減輕自由基堆積造成的嚴重組織損傷，提高性激素水平，達到抗衰老的治療效果[11]。牡蠣有效成分牡蠣肽可修復受損的D-半乳糖以改善衰老形態(tài)，促進性激素釋放同時提高生殖細胞的增殖活性[12]。

綜上，五子衍宗丸聯(lián)合固陰煎加減治療圍絕經期婦女陰道干澀臨床療效顯著，可改善中醫(yī)癥狀及性激素水平，提高生活質量，降低復發(fā)率。