劉峰，邵斌峰

舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院骨科，浙江 舟山 316100

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）作為老年群體高發(fā)的關(guān)節(jié)疾病，其會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能喪失甚至殘疾，影響患者生活質(zhì)量[1-2]。目前，臨床主要通過藥物和非藥物治療KOA，其中藥物雖可緩解疼痛，但具有較多的不良反應(yīng)，影響患者康復(fù)。近年來，針灸因具有療效好、應(yīng)用簡便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)而被逐漸應(yīng)用于KOA 的治療[3]。溫針灸分為針刺、艾灸兩個(gè)部分，具有舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用[4]。微針刀是結(jié)合針灸和微創(chuàng)手術(shù)的治療方法，已被用于治療KOA[5]。本研究觀察微針刀聯(lián)合溫針灸治療KOA 的治療效果及對血清相關(guān)指標(biāo)的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》[6]中KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；X 線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；年齡≥50 歲；晨僵時(shí)間≤30 min；活動時(shí)有骨摩擦音（感）。滿足第1 條和后面4 條中的任意2 條即可確診。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中寒濕痹型KOA 的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：膝關(guān)節(jié)酸痛，腫脹，屈伸不利，遇寒痛增，得熱稍減。次癥：四肢冷感，重著，晝輕夜重，神疲倦怠。舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)緩。滿足主癥和2 個(gè)以上次癥，結(jié)合舌脈即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；Kellgren-Lawrence（K-L）分級為0～Ⅱ級；年齡50～70 歲；經(jīng)彩色多普勒超聲檢查顯示含有關(guān)節(jié)積液者；近期未接受過KOA 相關(guān)治療者；接受溫針灸、微針刀治療者；臨床資料完整者；患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并除KOA 外的關(guān)節(jié)疾病者；伴隨心、腦血管系統(tǒng)疾病者；精神疾病患者；存在其他膝關(guān)節(jié)疾病者；膝部皮膚有感染或破損者；既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)依從性差或不能配合完成治療者；干預(yù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或意外而不能堅(jiān)持治療者；因自身原因中途退出研究者。

1.6 一般資料選取2019 年6 月—2021 年1 月舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院收治的80 例KOA 患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)信封法分為2 組各40 例。觀察組男21 例，女19 例；平均年齡（54.17±7.58）歲；平均病程（4.12±1.05）個(gè)月；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.55±1.82。對照組男22 例，女18 例；平均年齡（55.23±7.36）歲；平均病程（4.21±1.18）個(gè)月；平均BMI 21.49±1.87。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組給予溫針灸治療。取內(nèi)外膝眼、足三里、陽陵泉穴，以指切進(jìn)針法快速進(jìn)針，進(jìn)針深度25～40 mm，實(shí)施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后留針20 min；取1 cm 長灸條并點(diǎn)燃，插于針柄上施灸，直待燃盡起針。每天1 次，治療5 d 休息2 d。以2 周為1 個(gè)療程，治療2 個(gè)療程。治療期間，囑患者注意保暖，避免風(fēng)寒，盡量保持清淡飲食，避免負(fù)重。

2.2 觀察組給予微針刀聯(lián)合溫針灸治療。先行溫針灸治療，操作方法同對照組。隨后進(jìn)行微針刀治療，先在患膝髕周、雙膝眼、膝后處找到筋結(jié)、條索或厚實(shí)感狀的陽性反應(yīng)區(qū)，再與患者壓痛點(diǎn)相結(jié)合，定下施針的明確位置。用微針刀（4 mm×0.4 mm）保持垂直方向進(jìn)針，從淺至深逐層進(jìn)行，先行縱行疏通2～3 下后橫行剝離2～3 刀。出針后，用無菌棉球按住針孔處1 min，創(chuàng)可貼貼敷。每周3 次，連續(xù)治療12 次。

2 組均通過電話或門診隨訪6 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床癥狀評分。臨床癥狀包括關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)腫脹，均計(jì)0～5 分，分值越高提示患者臨床癥狀越嚴(yán)重。②膝關(guān)節(jié)功能。治療前后采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)量表（Lysholm）評分和膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表（WOMAC）評分評估2 組膝關(guān)節(jié)功能。前者共8 項(xiàng)內(nèi)容，總分為100 分，其分值與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)；后者共3 項(xiàng)內(nèi)容，總分為0～96 分，其分值與膝關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)。③膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）及積液含量分級。治療前后使用量角器測量2 組大轉(zhuǎn)子到股骨外上髁和脛骨內(nèi)側(cè)髁到內(nèi)踝投影在下肢外側(cè)墻壁的夾角。治療前后由超聲科醫(yī)生應(yīng)用GE 公司logiq E9 型彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為9～12 MHz，測定2 組關(guān)節(jié)積液深度，以髕上囊部位的最大前后徑作為積液深度。Walther 積液分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級為無積液；Ⅱ級為少量積液，積液深度≤5 mm 及以下；Ⅲ級為中度積液，5 mm＜積液深度＜10 mm；Ⅳ級為大量積液，積液深度≥10 mm。④血清指標(biāo)。治療前后抽取2 組空腹靜脈血5 mL，離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2 組白細(xì)胞介素-6（IL-6）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）水平。⑤不良反應(yīng)。觀察2 組治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；分級比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2 組治療前后臨床癥狀評分比較見表1。治療前，2 組各項(xiàng)臨床癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組各項(xiàng)臨床癥狀評分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后臨床癥狀評分比較（）分

表1 2 組治療前后臨床癥狀評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.2 2 組治療前后Lysholm 評分、WOMAC 評分、ROM 比較見表2。治療前，2 組Lysholm 評分、WOMAC 評分、ROM 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組Lysholm 評分均升高（P＜0.05），WOMAC 評分均降低（P＜0.05），ROM 均增大（P＜0.05），且觀察組Lysholm 評分高于對照組（P＜0.05），WOMAC 評分低于對照組（P＜0.05），ROM 大于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后Lysholm 評分、WOMAC 評分、ROM 比較（）

表2 2 組治療前后Lysholm 評分、WOMAC 評分、ROM 比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.3 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)積液含量分級比較見表3。治療前，2 組膝關(guān)節(jié)積液含量分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組膝關(guān)節(jié)積液含量Ⅰ級例數(shù)均增多（P＜0.05），Ⅲ級、Ⅳ級例數(shù)均減少（P＜0.05），2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后膝關(guān)節(jié)積液含量分級比較例

4.4 2 組治療前后血清IL-6、MMP-3、TIMP-1 水平比較見表4。治療前，2 組血清IL-6、MMP-3、TIMP-1 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清IL-6、MMP-3 水平均降低（P＜0.05），TIMP-1 水平均升高（P＜0.05），且觀察組血清IL-6、MMP-3 水平低于對照組，TIMP-1 水平高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清IL-6、MMP-3、TIMP-1 水平比較（）

表4 2 組治療前后血清IL-6、MMP-3、TIMP-1 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 不良反應(yīng)治療期間，2 組患者均未發(fā)生針刀、針刺不良反應(yīng)。

5 討論

KOA 發(fā)病時(shí)伴隨著滑膜炎癥，其會產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，加劇軟骨退化；而持續(xù)滑膜血管擴(kuò)張、充血、水腫、滲出及后期滑膜纖維化、碎片化等會使KOA 進(jìn)一步發(fā)展，表明滑膜炎癥既會引起KOA 疼痛，又會出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，引起關(guān)節(jié)活動異常等功能障礙[8]。KOA 歸屬于中醫(yī)骨痹范疇，此病以本虛標(biāo)實(shí)為特征，主要因肝腎虧虛，風(fēng)、寒、濕等邪氣入體，致筋骨關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)閉塞[9]。故治療KOA 應(yīng)以疏經(jīng)活血、補(bǔ)益肝脾腎為主。

KOA 初期以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，后期可逐漸發(fā)展為關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)積液等，且關(guān)節(jié)活動功能和范圍受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[10]。溫針灸選內(nèi)外膝眼、足三里、陽陵泉穴。其中膝眼穴為經(jīng)外奇穴，刺之可舒經(jīng)通絡(luò)、祛瘀止痛；足三里穴具有健脾補(bǔ)胃、扶正祛邪之功，為補(bǔ)虛要穴；陽陵泉穴屬于筋之會穴，針刺之可溫通經(jīng)絡(luò)、行氣止痛。同時(shí)，溫針灸可加快患膝血液循環(huán)，暢通閉阻經(jīng)絡(luò)，使筋骨、關(guān)節(jié)得以正常滋養(yǎng)，減輕關(guān)節(jié)疼痛感[11]，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能，增加膝關(guān)節(jié)活動范圍。微針刀使用特殊的針和刃，松解軟組織粘連，恢復(fù)生物力學(xué)平衡，消除病變組織對神經(jīng)、血管及關(guān)節(jié)的影響[12-13]，改善關(guān)節(jié)一系列臨床癥狀，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加ROM。此外，微針刀聯(lián)合溫針灸治療KOA，既可消除組織間粘連，調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)失調(diào)，又可祛邪活絡(luò)，消炎鎮(zhèn)痛，延緩KOA 的進(jìn)程，有效促進(jìn)患者康復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 組治療后臨床癥狀評分、WOMAC 評分均降低，Lysholm 評分及ROM 升高，積液含量情況改善，且觀察組臨床癥狀評分、WOMAC 評分低于對照組，Lysholm 評分及ROM 高于對照組，積液含量改善情況優(yōu)于對照組，說明微針刀聯(lián)合溫針灸臨床療效更好。

炎癥細(xì)胞因子與KOA 發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，炎癥細(xì)胞因子可誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞大量分泌前列腺素E2，促進(jìn)MMP-3 合成，進(jìn)一步降解關(guān)節(jié)軟骨，影響骨代謝水平[14]。IL-6 為機(jī)體內(nèi)重要的炎性介質(zhì)，在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起到重要作用，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞[15]。研究發(fā)現(xiàn)，健康軟骨組織基質(zhì)中含有金屬蛋白酶抑制物（TIMPs），其能夠與MMP 形成復(fù)合物，從而抑制MMP 功能[16]；MMP 和TIMP 處于平衡狀態(tài)，可維持軟骨細(xì)胞正常生理功能，當(dāng)受到某種刺激時(shí)，會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)MMP 水平升高而TIMP 水平降低，引起軟骨組織內(nèi)基質(zhì)的降解，造成MMP 和TIMP 比例失衡，進(jìn)而誘發(fā)軟骨退變。溫針灸可對軟骨細(xì)胞的凋亡過程起到阻礙作用，抑制細(xì)胞中尿激酶型纖溶酶原激活物產(chǎn)生，進(jìn)一步降低MMP 活性，對關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞起到保護(hù)作用，同時(shí)可刺激相關(guān)炎性因子通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平，減輕炎癥反應(yīng)[17]。另外，在溫針灸治療的基礎(chǔ)上予以微針刀治療，可通過改變膝關(guān)節(jié)周圍機(jī)械力的平衡，改善關(guān)節(jié)應(yīng)力，控制機(jī)體炎癥反應(yīng)[18]，進(jìn)而減輕軟骨細(xì)胞炎性損傷，恢復(fù)其正常生理功能。微針刀切割可發(fā)揮松解粘連、減壓等作用，標(biāo)本同治，下調(diào)炎癥因子水平，緩解骨關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，加快機(jī)體恢復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組IL-6、MMP-3 水平降低，TIMP-1 水平升高，且觀察組IL-6、MMP-3 水平低于對照組，TIMP-1 水平高于對照組；2 組治療期間均未發(fā)生針刀、針刺不良反應(yīng)。說明微針刀聯(lián)合溫針灸治療KOA 患者可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制軟骨細(xì)胞退變，且具有一定的安全性。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合微針刀治療KOA 療效顯著，可改善臨床癥狀及膝關(guān)節(jié)功能，提高ROM，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，延緩軟骨細(xì)胞退變。