李 顯 賀瑛福

泡型包蟲(chóng)病，又稱(chēng)為泡狀棘球蚴病，是一種由多房棘球絳蟲(chóng)引起的罕見(jiàn)人畜共患病，僅見(jiàn)于北半球，90%以上的病例在我國(guó)，多見(jiàn)于青海、新疆等畜牧業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)[1]。其常原發(fā)于肝臟，通過(guò)血液等途徑遷移至腦的概率僅在1%～2%[2]。腦泡型包蟲(chóng)病（cerebral alveolar echinococcosis，CAE）多因顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能缺損等非特異性癥狀就診。因癥狀不典型、影像表現(xiàn)復(fù)雜多變、病灶?lèi)盒陨L(zhǎng)，其診療難度很大。本文回顧性分析2014年6月至2022年9月收治的29 例CAE 的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，總結(jié)CAE的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及其預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例中，男16例，女13例；年齡15～75歲，平均42.8 歲；病程3 個(gè)月～5 年，平均2.6 年；有牧區(qū)生活史25例，無(wú)牧區(qū)生活史4例；藏族24例，漢族4 例，回族1 例。29 例均為繼發(fā)，其中原發(fā)灶位于肝臟29例，肺部14例，腹腔1例，肩胛骨1例

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛25例，頭暈13例，癲癇8例，嘔吐6例，肢體肌力下降6例，視乳頭水腫5例，嗜睡4例，肢體麻木3例，共濟(jì)失調(diào)2例，昏迷2例，失語(yǔ)2例，偏癱1例，大小便失禁1例，體重下降1例。

1.3 影像學(xué)檢查 入院后均行頭顱CT、MRI檢查。CT可見(jiàn)顱內(nèi)圓形或類(lèi)圓形稍高密度結(jié)節(jié)影，邊界清楚，周?chē)?jiàn)不規(guī)則大片低密度水腫影環(huán)繞，臨近腦組織受壓，部分成環(huán)狀高密度影，其內(nèi)密度較低，病灶周?chē)梢?jiàn)大片水腫影，2例有病灶內(nèi)鈣化。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)+DWI 顯示，多數(shù)可見(jiàn)大腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)大小不等的類(lèi)圓形等或稍長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)影，其內(nèi)可見(jiàn)小囊泡狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影；4例可見(jiàn)類(lèi)圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，5 例可見(jiàn)類(lèi)圓形短T1、短T2信號(hào)影。FLAIR像呈現(xiàn)低信號(hào)，ADC可見(jiàn)混雜稍高信號(hào)影，增強(qiáng)后病灶多呈環(huán)狀強(qiáng)化，病灶周?chē)梢?jiàn)大片狀水腫影。9 例為單發(fā)病灶，20 例為多發(fā)病灶。腦部病灶部位：額葉17 例，頂葉16 例，顳葉12 例，枕葉10 例，小腦半球8例，基底節(jié)區(qū)4例，半卵圓中心2例，島葉2例，硬腦膜3例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查顯示8例嗜酸性細(xì)胞增高。22例血清包蟲(chóng)抗體IgG檢查，其中11例呈陽(yáng)性，2例呈弱陽(yáng)性。

1.5 治療方法 29例均行抗蟲(chóng)藥物治療，長(zhǎng)期口服阿苯達(dá)唑（10 mg/kg，2 次/d），療程1 個(gè)月，療程間隔7～10 d；同時(shí)，輔以脫水、抗癲癇、激素等治療。13例在抗蟲(chóng)藥物治療基礎(chǔ)上行手術(shù)治療，9例行一期手術(shù)切除所有病灶，4例行分期手術(shù)。手術(shù)原則是根據(jù)術(shù)前CT或MRI定位，顯微鏡下手術(shù)，8例整塊切除包蟲(chóng)病灶，3 例因位置深、2 例因位于功能區(qū)選擇分塊切除。完整切除后，電凝止血，慶大霉素注射液稀釋后沖洗術(shù)腔。

1.6 隨訪(fǎng) 本文病例多為藏族農(nóng)牧民（24例），居住地多交通不便且經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，只能采取電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～48個(gè)月，平均13.8個(gè)月。手術(shù)切除情況根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后增強(qiáng)MRI 評(píng)估，神經(jīng)功能障礙程度評(píng)估采用KPS評(píng)分評(píng)估[3]。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

2.1.1 手術(shù)治療結(jié)果病灶全切除10 例，次全切除3例。術(shù)后視乳頭水腫緩解3 例，無(wú)變化2 例；肌力下降好轉(zhuǎn)3例，無(wú)變化1例；肢體麻木好轉(zhuǎn)2例，無(wú)變化1例；共濟(jì)失調(diào)好轉(zhuǎn)2例；頭痛、頭暈、惡心、意識(shí)障礙及癲癇癥狀均改善。術(shù)后出現(xiàn)輕度腦積水2 例，未予以特殊處理；腦膿腫2 例予以抗感染對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)；腦脊液漏1 例予以腰大池引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。無(wú)手術(shù)死亡病例。末次隨訪(fǎng)KPS 評(píng)分[（76.2±13.5）分]較術(shù)前[（52.3±10.6）]明顯提高（P＜0.05）。

2.1.2 藥物治療結(jié)果肌力下降好轉(zhuǎn)1 例，無(wú)變化1例；頭痛、頭暈、惡心及癲癇均好轉(zhuǎn)。死亡4例，失訪(fǎng)3 例；末次隨訪(fǎng)KPS 評(píng)分[（53.8±11.5）分]與術(shù)前[（56.9±12.4）分]無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 典型病例 48歲女性，藏族，因頭痛、頭暈伴行走不穩(wěn)6 個(gè)月、加重2 周入院。病人長(zhǎng)期生活在牧區(qū)，入院行胸腹部CT、頭顱MRI及血清學(xué)檢查，肝臟、肺部及腦內(nèi)均發(fā)現(xiàn)包蟲(chóng)病灶，包蟲(chóng)抗體IgG弱陽(yáng)性，考慮CAE（圖1）。顱內(nèi)包蟲(chóng)病灶分布于右側(cè)小腦、頂枕葉，最大病灶位于右側(cè)小腦，大小約3.14 cm×3.09 cm×3.07 cm，腫物位置較深，占位效應(yīng)明顯，廣泛腦水腫且顱壓明顯升高。綜合評(píng)估后，為減輕創(chuàng)傷，決定行分期手術(shù)，一期切除占位效應(yīng)強(qiáng)的小腦病灶，二期切除頂枕葉病灶。術(shù)后無(wú)神經(jīng)功能障礙，好轉(zhuǎn)出院。兩次術(shù)后病理均為CAE。術(shù)后1 年電話(huà)隨訪(fǎng)，KPS評(píng)分70分，生活基本能自理。

圖1 腦泡型包蟲(chóng)病分期手術(shù)前后影像表現(xiàn)及術(shù)后病理表現(xiàn)

3 討論

3.1 CAE 的發(fā)病機(jī)制 包蟲(chóng)病是一種由棘球蚴屬絳蟲(chóng)幼蟲(chóng)感染導(dǎo)致的人畜共患病，主要分兩型，即細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)引起的囊型包蟲(chóng)病和多房棘球絳蟲(chóng)引起的泡型包蟲(chóng)病[1]。多房棘球絳蟲(chóng)的自然最終宿主主要是狐貍，其次是狼和家犬（以受感染的嚙齒動(dòng)物為食，并攜帶產(chǎn)卵的成蟲(chóng)），自然的中間宿主是小型嚙齒動(dòng)物，人類(lèi)作為異常的中間宿主，通過(guò)食用受污染的食物或水源，或直接接觸最終宿主攝取蟲(chóng)卵[2]。與細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)相比，多房棘球絳蟲(chóng)不會(huì)形成包囊，幼蟲(chóng)會(huì)從肝臟通過(guò)血液或淋巴結(jié)遷移到肺部、甲狀腺、骨骼、心臟、腎臟、腹膜、腦部等，遷移到腦部的概率不到2%。多房棘球絳蟲(chóng)極易引起宿主的免疫反應(yīng)，容易形成腦內(nèi)多發(fā)離散病灶[4]，通常分布在大腦中動(dòng)脈區(qū)域，絕大多數(shù)位于幕上，尤其是在頂葉，很少會(huì)位于幕下或腦室附近。本文72.4%的病例存在幕上病灶，以額葉（58.6%）、頂葉（55.2%）、顳葉（41.4%）多見(jiàn)，而轉(zhuǎn)移至小腦、基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心、導(dǎo)葉則較為少見(jiàn)。

3.2 CAE的診斷及鑒別診斷 CAE要做到早期診斷，以免出現(xiàn)大量轉(zhuǎn)移性病變而不能行根治性手術(shù)。其診斷主要依靠臨床癥狀、病史、血清學(xué)、影像學(xué)和病理活檢。臨床表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、頭暈、惡心等，也可表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能受損，如偏癱、失語(yǔ)、癲癇等。病人多有牧區(qū)生活史及狗羊接觸史。文獻(xiàn)報(bào)道血清學(xué)檢測(cè)（間接血凝試驗(yàn)和酶聯(lián)免疫法）的敏感性和特異性在90%～100%[4]。本文病例血清包蟲(chóng)抗體IgG檢測(cè)陽(yáng)性率僅為54.5%，可能是因?yàn)闃颖玖啃』蛘咴噭┑脑颉５?，即使血清學(xué)檢查結(jié)果呈陽(yáng)性也不能確診，因?yàn)榭贵w滴度可以認(rèn)為是血清殘留滴度，不能排除與其他寄生蟲(chóng)的交叉反應(yīng)。使用重組抗原（如RecEm18）的高級(jí)血清學(xué)檢查似乎可以檢測(cè)到95%以上的活動(dòng)性泡型包蟲(chóng)，且與其他寄生蟲(chóng)沒(méi)有交叉反應(yīng)[5]。

MRI 是診斷CAE 最重要的方法，特征表現(xiàn)為等或稍長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，在T2背景內(nèi)可見(jiàn)小囊樣高信號(hào)（長(zhǎng)T2信號(hào)），增強(qiáng)后呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化。由于泡型包蟲(chóng)在腦內(nèi)似惡性腫瘤樣侵襲性生長(zhǎng)，因此需將其與腦轉(zhuǎn)移瘤及膠質(zhì)瘤相鑒別。轉(zhuǎn)移瘤多伴有壞死，因其多表現(xiàn)為液化性壞死，常表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、T2信號(hào)[6]，但結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤MRI 表現(xiàn)特殊，常表現(xiàn)為短T2信號(hào)[7]。T2背景下散在的小囊樣高信號(hào)特征表現(xiàn)結(jié)合病史,可以將CAE 與腦轉(zhuǎn)移癌相鑒別。Liu 等[8]研究表明CAE 的實(shí)質(zhì)區(qū)表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）大于腦轉(zhuǎn)移瘤，指數(shù)化ADC 剛好相反；膠質(zhì)瘤MRI 主要呈長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，增強(qiáng)后多呈不規(guī)則花樣強(qiáng)化或附壁強(qiáng)化；而CAE 增強(qiáng)后多呈環(huán)狀強(qiáng)化，結(jié)合其他部位檢查，可與膠質(zhì)瘤相鑒別。姜春暉等[9]研究表明膠質(zhì)瘤實(shí)質(zhì)區(qū)及水腫區(qū)的ADC均大于CAE。

病理檢查是診斷CAE 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其大體可見(jiàn)灰黃、灰粉的實(shí)性或囊實(shí)性病變；鏡下可見(jiàn)大量粉染無(wú)組織組織及壞死，周?chē)w維組織內(nèi)淋巴細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，多核巨細(xì)胞反應(yīng)，上皮樣結(jié)節(jié)形成。

3.3 CAE 的治療方法 目前，CAE 仍無(wú)特效藥，手術(shù)完整切除是治愈該病的唯一方法。本文13 例手術(shù)治療的病人中，9例病情穩(wěn)定并且生活可自理，隨訪(fǎng)KPS評(píng)分較入院KPS評(píng)分明顯提高。病人確診CAE后需終生服用阿苯達(dá)唑以防止進(jìn)一步擴(kuò)散[10]，同時(shí)應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)血清阿苯達(dá)唑及其活性代謝物亞砜的水平，以調(diào)整劑量，防止副作用和疾病進(jìn)展。不具備手術(shù)指征且未行抗蟲(chóng)治療的病例占比超過(guò)90%，10年生存率在6%～25%，長(zhǎng)期抗蟲(chóng)藥物治療可以將10年生存率提高到80%～83%[11]。本文16 例僅接受抗蟲(chóng)藥物治療，隨訪(fǎng)KPS 評(píng)分較入院KPS 評(píng)分改變不大，這可能表明阿苯達(dá)唑能延長(zhǎng)病人生存時(shí)間，但并不能改善病人的生活質(zhì)量。Chen 等[12]報(bào)道1 例肝臟、肺部轉(zhuǎn)移到右側(cè)額葉的多發(fā)泡型包蟲(chóng)病變，不具備手術(shù)指征，在沒(méi)有手術(shù)的情況下接受阿苯達(dá)唑（800 mg，約17 mg/kg/d）治療18 個(gè)月，癲癇等癥狀明顯改善，隨訪(fǎng)MRI 示病灶明顯縮小。Schmid 等[13]報(bào)道1例左頂葉多發(fā)包蟲(chóng)病變合并肝臟、肺部病變，行兩次伽瑪?shù)吨委?，同時(shí)行阿苯達(dá)唑抗蟲(chóng)治療，3年隨訪(fǎng)，病灶縮小，水腫和神經(jīng)功能障礙減輕。

我們的治療經(jīng)驗(yàn)：根據(jù)病人年齡、基礎(chǔ)病、影像學(xué)結(jié)果（病灶的大小、位置、擴(kuò)散程度及占位效應(yīng)）及神經(jīng)功能障礙程度選擇不同治療方案：①包蟲(chóng)腫物單發(fā)且直徑≥3 cm，占位效應(yīng)明顯，廣泛腦水腫且顱內(nèi)壓明顯升高，可考慮一期手術(shù)；②包蟲(chóng)腫物多發(fā)且最大直徑≥3 cm，但位置均較淺，占位效應(yīng)明顯，可考慮一期手術(shù)；③包蟲(chóng)腫物多發(fā)且最大直徑≥3 cm，腫物位置較深，占位效應(yīng)明顯，廣泛腦水腫其顱內(nèi)壓明顯升高，可考慮分期手術(shù)；④腫物多發(fā)但最大直徑＜3 cm，占位效應(yīng)不明顯，可考慮抗蟲(chóng)藥物治療。如果包蟲(chóng)腫物位于功能區(qū)，需要將腫物占位效應(yīng)易突發(fā)腦疝、術(shù)前神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度、術(shù)后偏癱、病人要求等多個(gè)因素進(jìn)行綜合考慮，來(lái)選擇最合理的治療方案。手術(shù)治療多數(shù)情況可選擇一期手術(shù)，但對(duì)轉(zhuǎn)移到顱內(nèi)多個(gè)部位的較大、較深的泡型包蟲(chóng)病變，可先切除造成水腫重、占位效應(yīng)明顯的較大病灶，待病情平穩(wěn)后，再切除其他病灶，這樣既可以獲得較好手術(shù)療效，也可以減少對(duì)周?chē)X組織的損傷。同時(shí)，盡量整塊切除包蟲(chóng)病灶，避免分塊切除，以防止復(fù)發(fā)。位置深在、位于功能區(qū)域或與主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)粘連緊密的泡型包蟲(chóng)病灶可選擇分塊切除[14]。

3.4 預(yù)防 做好牧區(qū)科普宣傳及衛(wèi)生防疫，定期在牧區(qū)行血清學(xué)及影像學(xué)篩查。肝臟、肺部等泡型包蟲(chóng)病需行腦MRI 檢查，以防止出現(xiàn)無(wú)癥狀的CAE。對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙、腦損傷、原因不明的嗜酸性粒細(xì)胞增高以及居住在流行地區(qū)或從流行地區(qū)返回的病人，需要考慮將CAE作為鑒別診斷[15]。

綜上所述，CAE 早期預(yù)防是關(guān)鍵，結(jié)合臨床癥狀、病史、影像學(xué)及血清學(xué)檢查可以做到早期診斷。根治手術(shù)聯(lián)合抗蟲(chóng)藥物治療可以改善病人預(yù)后，伽瑪?shù)兜绕渌委煼桨傅寞熜枰M(jìn)一步探索。