姜志鋒 扈及雷 孫永東 黃 鑫 王黎華 劉 輝

1 病例資料

52 歲男性，身高170 cm，體重52 kg，因頭部外傷后嗜睡2.5 h于2020年4月9日15時36分入院。傷后間斷嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物。既往無心肺等慢性基礎性疾病病史。入院體格檢查：體溫36.0 ℃，脈搏68 次/min，呼吸頻率19 次/min，血壓114/59 mmHg；神志嗜睡；GCS 評分14 分；雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏；左側(cè)肢體肌力3 級。入院頭CT 示右額顳頂硬膜外血腫、右顳頂骨骨折等。入院后嚴密監(jiān)測生命體征，意識障礙進行性加重，出現(xiàn)短暫心動過緩，心率最低46 次/min，血壓（114～121）/（59～64）mmHg，血氧飽和度＞95%，給予疼痛刺激后心率提升至60～75 次/min。入院約2 h（17 時15 分），病人神志淺昏迷，刺痛不睜眼、不言語，右側(cè)肢體刺痛曲屈，GCS評分5 分；雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍；復查頭CT 示原硬膜外血腫明顯擴大。急診行開顱血腫清除術(shù)，入手術(shù)室后再次出現(xiàn)低血壓合并心動過緩，心率最低至36次/min、血壓最低85/52 mmHg，給予補液、血管活性藥物穩(wěn)定心率、血壓。行去骨瓣減壓+血腫清除術(shù)，術(shù)中去骨瓣后出現(xiàn)低血壓、心動過速，緊急補液、輸血、藥物升壓后穩(wěn)定。術(shù)后恢復良好，住院期間未再出現(xiàn)低血壓、心動過緩。術(shù)后2年隨訪，無低血壓、心動過緩及暈厥發(fā)作。

2 討論

Bezold-Jarisch 反射（Bezold Jarisch reflex，BJR）是一種由機械性和（或）化學性刺激迅速引起迷走神經(jīng)興奮而產(chǎn)生的心臟抑制反射，主要表現(xiàn)為心動過緩、低血壓和外周血管的舒張，可見于大量出血、心肌缺血和梗死以及不同麻醉過程中，神經(jīng)外科病人繼發(fā)BJR罕見。本文病例外傷致硬膜外血腫后發(fā)生BJR，經(jīng)積極治療得以恢復。

BJR 感受器位于心臟壁內(nèi)，目前認為化學性刺激和機械性刺激均可引起B(yǎng)JR，其反射的傳入支是無髓C 型迷走神經(jīng)纖維。低血容量時，首先刺激的是頸動脈竇壓力感受器，引起代償性的心率增加、血管收縮和收縮力增加，在回心血量不足時，心室的強力收縮會刺激心肌內(nèi)的C型神經(jīng)纖維導致交感神經(jīng)傳出抑制而增加迷走神經(jīng)活性，從而引起心動過緩和低血壓。既往報道顯示BJR多與椎管內(nèi)麻醉、肩部坐位手術(shù)和術(shù)中頭高位有關(guān)。顱腦手術(shù)中發(fā)生BJR 的報道較少。本文病例為急性硬膜外血腫，常表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高引起的庫欣反應三聯(lián)征：血壓升高、心率減慢和呼吸不規(guī)則。當然，如果是腦疝末期，亦會出現(xiàn)血壓低、心率下降，預示腦干功能衰竭、預后極差。但本文病例神志淺昏迷，體格檢查顯示腦干功能并未衰竭；同時，早期痛刺激時心率快速提升，提示交感和副交感神經(jīng)的失平衡狀態(tài)。另外，本文病例有如下因素：體形消瘦，使體液容量代償較差；傷后嘔吐導致血容量減少；入院后采取的頭高30°體位可能引起血液的靜脈淤積。我們分析以上共同因素可能導致回心血量減少而誘發(fā)BJR。

神經(jīng)外科病人發(fā)生BJR時，需與靜脈空氣栓塞和三叉神經(jīng)心臟反射（trigeminocardiac reflex，TCR）相鑒別?？諝馑ㄈ菤怏w進入血管系統(tǒng)引起的，常表現(xiàn)為呼吸急促、氧飽和度下降和低血壓和心動過緩。TCR是一種常見的腦干反射，可分為外周TCR和中樞TCR，后者主要表現(xiàn)為心率和血壓同時下降，多發(fā)生于顱后窩手術(shù)牽拉三叉神經(jīng)、面神經(jīng)或附近區(qū)域。本文病例發(fā)生低血壓合并心動過緩時尚未實施開顱手術(shù)，血氧飽和度在95%以上，因此，可除外空氣栓塞和TCR。另外，顱腦術(shù)中增高的顱內(nèi)壓突然下降?？梢鹧獕旱捏E降，此時會伴隨心動過速而非心動過緩。這一現(xiàn)象在本文病例開顱手術(shù)過程中也有發(fā)生。當然，創(chuàng)傷合并低血壓時需考慮創(chuàng)傷性休克的存在，此時可伴有其它部位大失血以及脈壓差減小、心動過速，休克指數(shù)大于1等異常指征，本文病例傷后除數(shù)次嘔吐丟失體液外，無其它身體其它部位出血及其它創(chuàng)傷性休克表現(xiàn)，故可除外。

總之，顱腦損傷發(fā)生低血壓合并心動過緩時提示腦干功能衰竭，預后差，但需注意鑒別BJR。傷后仔細的意識、瞳孔觀察，以及生命體征的持續(xù)監(jiān)測和詳細的病史收集，有助于早期識別BJR，及時采取措施恢復正常的血流動力學，從而為顱腦損傷病人手術(shù)創(chuàng)造有利條件，?？色@得較好預后。