王 軍 曾德志 劉發(fā)榮

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）約占顱內血腫的10%[1]，起病隱匿、慢性發(fā)展，頭痛最常見，隨病情的發(fā)展，可出現(xiàn)失語、偏癱、癲癇等，嚴重者危及病人生命。目前，單孔鉆孔引流術是治療CSDH 的最常用的手術方式[2，3]，但臨床上對術中血腫腔沖洗液的使用無統(tǒng)一標準。2020年6月至2022 年2 月采用鉆孔引流術治療35 例CSDH，術中采用等血腫量等體溫生理鹽水沖洗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35 例中，男30 例，女5 例；年齡48～86歲，平均67.7 歲；血腫位于左側20 例、右側11 例、雙側4例；血腫量60～130 ml，平均90 ml。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛、嘔吐20 例，單側肢體偏癱例8，癲癇2例，感覺障礙2例，失語1例，小便障礙2例。

1.3 影像學檢查 術前均行頭顱CT 或MRI 檢查并計算血腫量。CT多表現(xiàn)為顱骨內板下的新月形、半月形或雙凸鏡形低密度區(qū)，體積大、吸收慢或者有再出血者，可表現(xiàn)為高混雜或低密度影。MRI 掃描可見長T1、長T2異常信號。側腦室受壓向中線移位，皮質表面的腦溝受壓消失、血腫內膜由增厚的腦膜組成。

1.4 治療方法 采用腦室外引流裝置行鉆孔引流術治療。麻醉成功后，頭偏向健側，根據術前影像定位選擇血腫中心點（多為頂結節(jié)位置）作長約4 cm 弧形切口，鉆孔直徑約1.5 cm，硬腦膜、血腫包膜“十”字形（寬約0.3 cm）切開后，立即在血腫腔置入腦室外引流裝置的12 號引流管，置入約3 cm，經皮下隧道走行固定腦室外引流管，引流管經三通接引流瓶裝置，引流瓶高度平齊骨孔。然后，用注射器連接輸液器軟管取等血腫量等體溫生理鹽水從腦室引流管旁置入血腫腔進行緩慢沖洗，沖洗時用明膠海綿、腦棉片密封骨孔，減少外漏。沖洗結束后取出棉片，使用五孔鈦雪花片修補骨孔，嚴密縫合帽狀腱膜、頭皮，固定引流管。術后閉式引流高度保持在頭部切口平面以下10 cm，鼓勵病人吹氣球，在無明顯引流或引流為腦脊液時拔除頭部引流管。大部分在術后48～72 h 拔除。術后開始口服阿托伐他汀鈣片，20 mg/d[4]，出院后持續(xù)服藥30 d后來院復查。

2 結果

單側手術時間30～40 min，術后未出現(xiàn)腦組織損傷、再出血、癲癇、顱內感染等并發(fā)癥，術后24 h復查頭顱CT顯示顱內少量積氣5例。出院后1個月復查CT示血腫、顱內積氣基本吸收，術后隨訪1年未見血腫復發(fā)。

3 討論

CSDH 好發(fā)于老年人，多與輕微外傷有關[5]。其治療原則是及時清除積血，解除壓迫，減少嗜酸性粒細胞在血腫外膜的大量浸潤，防止復發(fā)[6]。目前認為，出血量少者，可以藥物治療；占位效應明顯、有癥狀的病人，一般考慮手術治療。鉆孔引流術是首選的治療方式，創(chuàng)傷小，手術時間短，一般不需要插管全麻。但鉆孔引流術后復發(fā)率較高，在2.3%～33.3%[7]。因此，如何減少術后復發(fā)率是亟待解決的問題。隨臨床研究的深入、手術方式的不斷改進，鉆孔引流+術中沖洗能有效降低復發(fā)率。但是，目前術中是否沖洗、沖洗液的溫度、沖洗的程度尚無統(tǒng)一的標準。術中沖洗可能會導致更多的并發(fā)癥，包括術后出血、顱內感染、氣顱、癲癇發(fā)作等[8，9]。本文結果顯示等血腫量等體溫生理鹽水沖洗對腦組織刺激性小，能控制沖洗次數，也能有效降低沖洗并發(fā)癥發(fā)生率，而且不需要徹底沖洗也完全能達到比較理想的治療效果。我們認為，沖洗的主要目的清除纖維蛋白及纖溶物質降解產物，阻斷血腫繼續(xù)擴大[10]，等血腫量等體溫的沖洗液能夠達到相應的療效，而且可以縮短手術時間，并且能夠有效避免反復沖洗帶來的繼發(fā)性損傷。