龍彤 綜述 唐鈺穎，黃延 審校

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(兒童康復(fù))，四川 成都 610041

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又稱為多動(dòng)癥，是一種常見于兒童學(xué)齡期的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，在我國(guó)兒童ADHD發(fā)病率約為5.6%[1-2]。主要核心臨床表現(xiàn)為注意缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)行為以及自制力差等[3]。部分ADHD 兒童在青春期和(或)成年之后ADHD癥狀會(huì)相對(duì)有所好轉(zhuǎn)和改善，但部分兒童在成年后依舊會(huì)受到ADHD癥狀的困擾，甚至伴隨一生[4-6]。現(xiàn)階段ADHD的治療方法以藥物治療為主，但長(zhǎng)期服用藥物易發(fā)生失眠、厭食、頭痛、腹痛或藥物依賴等風(fēng)險(xiǎn)[7]。非藥物治療方式繁多，包括針對(duì)各種功能缺陷的訓(xùn)練以及心理干預(yù)，其中缺陷訓(xùn)練又涵蓋感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、執(zhí)行功能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練以及腦電生物反饋療訓(xùn)練等；心理干預(yù)則囊括家長(zhǎng)教育、心理行為干預(yù)、家庭治療，沙盤治療以及藝術(shù)治療等心理咨詢治療手段?；诖酥委煼绞椒倍嗟那闆r，本文特對(duì)ADHD兒童學(xué)齡期心理及行為問題干預(yù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 學(xué)齡期ADHD兒童的心理行為問題

心理行為問題在學(xué)齡期ADHD 兒童中具有共性。焦慮障礙與抑郁為較為普遍出現(xiàn)的情緒問題。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，ADHD 兒童普遍存在品行障礙(30%～50%)、對(duì)立違抗性障礙(ODD)(35%～60%)、焦慮與心境障礙(20%～40%)以及功能性損傷問題，如學(xué)習(xí)障礙、行為消極以及難以處理同伴關(guān)系等問題[8]。以下將分別對(duì)行為和品行、人際交往及社交困難、學(xué)業(yè)問題、情緒問題、生理方面困擾作闡述。

1.1 行為及品行問題 ADHD 會(huì)衍生出一系列行為問題，如多動(dòng)/沖動(dòng)、小動(dòng)作多及延遲滿足困難等，進(jìn)而演變?yōu)槠沸袉栴}[9]。其在行為表現(xiàn)方面，相較于同齡人坐立不安、注意力缺乏，容易走神，難以持續(xù)維持完成某項(xiàng)任務(wù)所需要專注力[10]。ADHD兒童因無(wú)法自我控制說(shuō)話音量，易被誤以為故意制造噪音，同時(shí)他們又會(huì)因無(wú)法忍受噪音而情緒失控；她們沖動(dòng)控制力很差，不會(huì)察言觀色，當(dāng)內(nèi)心有想法時(shí)會(huì)不分情景脫口而出。因此，如與同齡伙伴互動(dòng)時(shí)，ADHD兒童更容易遭受批評(píng)。另外，ADHD兒童等待意識(shí)欠佳，延遲滿足能力較弱，當(dāng)他們面對(duì)令人心動(dòng)的誘惑時(shí)，讓他們進(jìn)行延遲滿足則很難[11]。據(jù)相關(guān)研究顯示，ADHD 兒童成年后發(fā)展為反社會(huì)人格障礙、出現(xiàn)違法犯罪行為以及物質(zhì)濫用風(fēng)險(xiǎn)是正常同齡兒童的5～10 倍，這對(duì)ADHD兒童本人及社會(huì)無(wú)疑會(huì)造成較大的危害[12]。

1.2 人際交往困難及社交障礙 在社交方面，主要表現(xiàn)為被同伴疏遠(yuǎn)、對(duì)權(quán)威人士存在攻擊性行為。ADHD 兒童在上小學(xué)三年級(jí)以后會(huì)面對(duì)更重的學(xué)業(yè)壓力，更復(fù)雜的學(xué)習(xí)任務(wù)，他們會(huì)出現(xiàn)明顯的應(yīng)對(duì)困難，同時(shí)更難融入到集體之中[13]。且他們?cè)谏缃环矫娲嬖谌毕?，也源于糟糕的的自控力[14]；此外，大部分ADHD 兒童會(huì)存在挑戰(zhàn)權(quán)威的現(xiàn)象，這會(huì)帶給家長(zhǎng)、老師和其自身均會(huì)造成了極大的困擾[15]。

1.3 認(rèn)知及學(xué)業(yè)方面 王超[16]研究發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童學(xué)業(yè)成績(jī)明顯落后于正常兒童，但其智力水平在正常水平范圍內(nèi)。孫金磊等[17]對(duì)185例ADHD患兒進(jìn)行研究中發(fā)現(xiàn)，ADHD 兒童的智商水平低于正常兒童，存在以認(rèn)知水平低下為主導(dǎo)的內(nèi)部特征。李宗磊等[18]研究也表明，ADHD兒童認(rèn)知功能多受到損傷，且于學(xué)齡期更容易出現(xiàn)繼發(fā)性學(xué)習(xí)障礙，導(dǎo)致無(wú)法完成對(duì)應(yīng)的學(xué)習(xí)任務(wù)，增加ADHD兒童的厭學(xué)的可能性[19-20]。陳敏等[21]應(yīng)用韋氏幼兒智力量表第四版(WPPST-IV)對(duì)ADHD兒童進(jìn)行測(cè)試，發(fā)現(xiàn)學(xué)ADHD兒童的認(rèn)知效率指數(shù)比其一般能力指數(shù)低，其存在認(rèn)知效率低下的內(nèi)部認(rèn)知特征。

1.4 運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) 在運(yùn)動(dòng)方面ADHD 患兒表現(xiàn)出動(dòng)作缺乏節(jié)奏和協(xié)調(diào)性差[22-23]。而運(yùn)動(dòng)方面則是相對(duì)于其他領(lǐng)域ADHD兒童最有可能成功的領(lǐng)域，如其運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力良好，其很有可能成為非常出色的運(yùn)動(dòng)健將，但部分ADHD兒童卻存在運(yùn)動(dòng)功能不協(xié)調(diào)[24]。

1.5 生理方面 在生理癥狀方面，ADHD兒童經(jīng)常流鼻涕、咳嗽或者過(guò)敏，于同年齡兒童相比更容易患上呼吸系統(tǒng)疾病[25]。部分ADHD 兒童存在小便失禁問題[26]，此外，當(dāng)他們活動(dòng)時(shí)受傷時(shí)，會(huì)因高興而能長(zhǎng)時(shí)間忍受疼痛，但高耐疼性會(huì)對(duì)ADHD兒童的身體進(jìn)一步造成傷害。ADHD兒童普遍睡眠周期較短，其一天睡眠可能只需要4～5 h[27-28]。

1.6 情緒方面 在情緒方面ADHD兒童常伴有消極情緒困擾，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、易怒以及自尊心低下等情況，以至于大部分情況非專業(yè)人員難以分辦出孩子所呈現(xiàn)的癥狀是因ADHD 導(dǎo)致的還是其他問題所引起的[29]。而學(xué)齡期ADHD 兒童心智未完全發(fā)育成熟，情緒控制能力差，不知如何表達(dá)自己內(nèi)心感受，自我情緒排解困難，且常接收許多負(fù)面性的反饋，導(dǎo)致其內(nèi)心反復(fù)的體驗(yàn)失敗與挫折的打擊，進(jìn)而會(huì)加劇情緒低落，也會(huì)影響到孩子的自尊水平，最終發(fā)展成自我否定心態(tài)[30]。

2 ADHD兒童學(xué)齡期心理及行為問題非藥物干預(yù)方式

非藥物治療的治療原則基本為：(1)對(duì)患兒行為進(jìn)行評(píng)估，明確患兒行為存在的問題；(2)根據(jù)患兒行為制定個(gè)性化干預(yù)方案；(3)提高患兒監(jiān)護(hù)人與師長(zhǎng)對(duì)患兒行為的正向反饋能力；(4)落實(shí)治療過(guò)程中的具體方案；(5)執(zhí)行過(guò)程中根據(jù)新發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)調(diào)整患兒治療方案[31]。其雖見效慢，但對(duì)于兒童學(xué)齡期心理及行為問題則更具有針對(duì)性，幫助患兒糾正消極心理與不良行為，治療效果更為持久與穩(wěn)定[32]。

2.1 針對(duì)性訓(xùn)練

2.1.1 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于大腦神經(jīng)科學(xué)與行為研究。Roley 等[33]研究表明，機(jī)體的感覺器官對(duì)信息處理的敏感程度可以通過(guò)發(fā)展與訓(xùn)練進(jìn)行提升，進(jìn)而提高人體的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力。Rathod 等[34]研究顯示，對(duì)ADHD 患兒進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，可以有效改善患兒癥狀。Jung[35]研究顯示，感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以明顯改善伴有感覺統(tǒng)合失調(diào)的ADHD患兒臨床癥狀，如攻擊行為、沖動(dòng)性、易怒以及精細(xì)動(dòng)作等。王燕紅[36]通過(guò)對(duì)168例ADHD患兒進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其可有效改善ADHD患兒感覺功能、適應(yīng)行為以及注意力。

2.1.2 平衡功能訓(xùn)練 部分ADHD 兒童存在平衡功能受損，此功能缺陷會(huì)導(dǎo)致患兒行為、注意力和認(rèn)知功能等功能受損[37]。程嘉等[38]研究發(fā)現(xiàn)，讓ADHD 患兒接受一對(duì)一30 min 基礎(chǔ)訓(xùn)練與20 min 游戲訓(xùn)練的視反饋平衡功能訓(xùn)練后，其姿態(tài)穩(wěn)定性與行為能得到顯著改善。王友軍[39]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)ADHD患兒進(jìn)行2 次/d，每次30min 的統(tǒng)合訓(xùn)練(其中包含平衡功能訓(xùn)練)聯(lián)合藥物治療可以提高ADHD治療效果。

2.1.3 執(zhí)行功能訓(xùn)練 蘇莉軍[40]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的行為訓(xùn)練和認(rèn)知訓(xùn)練可改善ADHD 兒童核心癥狀與不良行為。周翊等[41]研究表明，以正性強(qiáng)化為主導(dǎo)的“行為矯正”干預(yù)策略，可以改善ADHD患兒注意缺陷，減輕患兒多動(dòng)/沖動(dòng)程度，且患兒自我滿意度較高。Veenman等[42]在學(xué)校對(duì)ADHD兒童進(jìn)行為期18周的行為干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，行為干預(yù)可以減少患兒擾亂行為，且能提高其執(zhí)行任務(wù)時(shí)的專注力。

2.1.4 社交技能訓(xùn)練 黃明欣等[43]研究表明，對(duì)ADHD患兒進(jìn)行社交技能訓(xùn)練，可顯著提高藥物臨床治療效果，有效改善患兒家庭功能與學(xué)習(xí)行為，使患兒更好地融入家庭以及社會(huì)生活。這提示給予ADHD患兒進(jìn)行社交技巧訓(xùn)練，能夠改善其處理人際關(guān)系的能力，有效解決社交困境。

2.2 心理干預(yù) ADHD 兒童進(jìn)入學(xué)齡期后常因個(gè)性沖動(dòng)、挑戰(zhàn)權(quán)威、自制力差以及學(xué)習(xí)成績(jī)不佳等問題，多不受家長(zhǎng)、老師以及同學(xué)歡迎，容易衍生出心理異常問題。而又因?yàn)榧议L(zhǎng)、老師長(zhǎng)對(duì)ADHD專業(yè)知識(shí)缺乏了解，或干預(yù)方式過(guò)于激進(jìn)，使其心理健康狀態(tài)更加不穩(wěn)定。

2.2.1 家庭干預(yù) 張桂香等[44]通過(guò)對(duì)42例ADHD患兒進(jìn)行家庭輔助訓(xùn)練聯(lián)合家庭教育發(fā)現(xiàn)，家庭干預(yù)能夠顯著改善ADHD患兒臨床癥狀與家庭功能，提升其適應(yīng)能力。Cantrill 等[45]研究發(fā)現(xiàn)，家庭干預(yù)有益于提高ADHD 患兒學(xué)習(xí)能力以及社交能力。Gisladottir等[46]研究發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)參與的ADHD 治療方案能夠給ADHD兒童更多的支持，且有助于改善其社會(huì)功能。

2.2.2 認(rèn)知行為訓(xùn)練 于敬龍等[47]研究表明綜合認(rèn)知訓(xùn)練能有效改善ADHD 患兒工作記憶與抑制功能，提高其在家庭環(huán)境下的總體執(zhí)行功能。王淑玉等[48]對(duì)34 例ADHD 患兒進(jìn)行為期3 個(gè)月，以每組2～3 次，每次90 min 的頻率進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果研究顯示，認(rèn)知行為訓(xùn)練可以明顯持久地提高ADHD 患兒視聽覺注意的水平，降低多動(dòng)、沖動(dòng)行為，提高患兒學(xué)業(yè)成績(jī)，緩解患兒內(nèi)心焦慮情緒。

2.2.3 沙盤治療 王巧敏等[49]研究表明，沙盤治療可以有效改善ADHD 患兒臨床核心癥狀以及學(xué)習(xí)問題。葉蓓等[50]研究結(jié)果顯示，沙盤治療不僅可以明顯改善ADHD患兒臨床癥狀，還能改善ADHD患兒對(duì)母親的不良依戀關(guān)系。

2.2.4 正念冥想 Evans 等[51]闡述了正念冥想用于治療ADHD兒童是可行的，能夠明顯改善其核心癥狀。Cohen 等[52]對(duì)40 例年齡為9～12 歲的ADHD 兒童進(jìn)行每周45 min，為期8周的正念冥想訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)其可以使ADHD兒童沖動(dòng)/多動(dòng)癥狀得到明顯地改善。

2.2.5 藝術(shù)治療 陳妍等[53]研究顯示，通過(guò)對(duì)ADHD患兒采用畫藝術(shù)干預(yù)，可以有效降低其在課堂上的干擾行為，提高其專注力。Rickson[54]研究顯示，音樂治療可以幫助ADHD患者更好地融入集體，提高課堂專注力。馬蕓[55]研究發(fā)現(xiàn)，美術(shù)治療的力量可以帶給ADHD兒童鍛煉與成長(zhǎng)，起到調(diào)節(jié)患兒心理以及開發(fā)潛能的作用。

2.2.6 其他 生物刺激法是以通過(guò)對(duì)患兒頭皮施加微弱電流或形成電磁場(chǎng)，以調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，改善ADHD患兒抑制控制與工作記憶[56]。Sotnikova等[57]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱直流電刺激右側(cè)腹外側(cè)前額葉可以減少ADHD患兒沖動(dòng)感。薛青等[58]研究表明，低頻閾強(qiáng)度重復(fù)經(jīng)顱磁刺激右側(cè)頂區(qū)皮層可以改善ADHD兒童臨床癥狀。劉振權(quán)[59]研究顯示，通過(guò)對(duì)不同臨床表現(xiàn)的ADHD患兒進(jìn)行針對(duì)性針灸，可以明顯提高患兒注意力，改善多動(dòng)等核心癥狀。

3 展望

ADHD兒童學(xué)齡期存在行為及品行問題、人際關(guān)系障礙以及認(rèn)知效率缺陷等方面的問題，可以通過(guò)非藥物干預(yù)等方式，可幫助患兒改善臨床癥狀，促進(jìn)其身心全面發(fā)展，將其培養(yǎng)成適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的良好成員。未來(lái)期待可以從以下3個(gè)方面進(jìn)行更深層次的探討，以期更好地幫助學(xué)齡期ADHD 兒童：(1)細(xì)分學(xué)齡期各年齡階段ADHD 兒童心理狀態(tài)；(2)學(xué)齡期不同ADHD 分型兒童其干預(yù)相同點(diǎn)與不同點(diǎn)；(3)學(xué)齡期ADHD兒童藥物與非藥物干預(yù)效果縱向?qū)Ρ取?/p>