趙娟，劉寧，袁茜，席亞明

1 蘭州大學第一臨床醫(yī)學院，蘭州 730000；2 蘭州大學第一醫(yī)院血液科

先天性角化不良（dyskeratosis congenita，DC）是一種由端粒和/或端粒酶相關基因突變所致的短端粒綜合征，是較為罕見的遺傳病，發(fā)病率約為1/100萬，可累及全身多個器官系統(tǒng)。DC臨床表現(xiàn)復雜多樣，其特異性臨床表現(xiàn)為皮膚色素沉著、趾（指）甲角化不良、口腔黏膜白斑［1］，以皮膚黏膜異常、進行性骨髓造血衰竭和高惡性腫瘤風險為主要特征，起病隱匿，易被誤診漏診。DC多見于男性，兒童期及成人期均可發(fā)病，遺傳方式包括X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳［2］。DC的發(fā)病機制與端粒或端粒酶異常密切相關。目前，已確定18種端粒相關基因突變，包括DKC1、TERC、TERT、NOP10、NHP2、ACD、TINF2、POT1、CTC1、STN1、WRAP53、RTEL1、PARN、NAF1、ZCCHC8、MDM4、RPA1、DCLRE1B等，隨著對更多DC個體及其家系的研究，基因列表可能會逐漸增加。本研究分析了1例DC伴骨髓造血衰竭及重度免疫缺陷患者的臨床資料及基因檢測信息，總結(jié)DC伴骨髓造血衰竭及重度免疫缺陷的臨床特點和遺傳學特征，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料分析

患者女，24歲，因“間斷發(fā)熱6個月、腹瀉5個月”于2022年3月28日就診。患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)反復高熱、畏寒，體溫最高達39.5 ℃，伴咳嗽、咳痰，伴間斷性聲嘶、呼吸困難，無胸痛、咯血、盜汗等?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹瀉，為黃色稀水樣便，2～5次/日，無腹痛、黏液膿血便、里急后重等，院外抗感染療效欠佳。起病以來，患者食欲不振，近1個月內(nèi)體質(zhì)量下降3 kg。既往有肺不張病史3年。否認家族遺傳病及類似病史，否認父母近親結(jié)婚，父親體健，母親去世，死因不詳。

患者入院后查體結(jié)果顯示，生命體征正常，營養(yǎng)不良，全身皮膚黏膜及瞼結(jié)膜蒼白，顏面部可見散在色素沉著斑，牙齒、毛發(fā)正常，口腔黏膜未見異常白斑，指甲無脫落，左足第一趾甲角化不良。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。右肺下葉呼吸音減弱，可聞及少量濕啰音。肝、脾肋下未觸及。入院當天血常規(guī)檢查結(jié)果顯示：白細胞0.25×109/L，紅細胞3.22×1012/L，血紅蛋白73 g/L，血小板99×109/L，中性粒細胞絕對值0.01×109/L，淋巴細胞絕對值0.23×109/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.014×1012/L。炎癥因子檢查結(jié)果顯示：白介素-6500.0 pg/mL，降鈣素原0.403 ng/mL，C-反應蛋白94.49 mg/L。生化全項檢查結(jié)果顯示：總蛋白25.4 g/L，白蛋白18.9 g/L，球蛋白6.6 g/L，白蛋白/球蛋白2.9。免疫球蛋白 + 補體檢查結(jié)果顯示：IgG＜0.33 g/L，IgA＜0.07 g/L，IgM 0.05 g/L，補體C30.64 g/L，補體C4正常。T、B淋巴細胞免疫功能檢查結(jié)果顯示：CD4+/CD8+比值0.44、CD3+CD4+15.5%、CD3-CD19+23.4%。

患者入院當天完善胸腹部CT檢查，提示肺炎、消化道充血水腫。住院過程中患者持續(xù)發(fā)熱，送檢血、痰培養(yǎng)及外周血病原體基因高通量二代測序均提示患者存在嚴重呼吸系統(tǒng)多種病原體感染。電子支氣管鏡檢查提示患者咽喉部、聲門下、雙側(cè)聲帶、氣管開口及上段等多部位黏膜明顯充血腫脹，部分表面有分泌物與痰痂附著。電子胃腸鏡檢查結(jié)果提示患者食管、胃竇部、回腸、結(jié)腸均存在輕度不典型增生，伴有黏膜慢性炎癥。

住院期間抽取患者髂后上嵴骨髓液行骨髓細胞學檢測、免疫組織化學檢測及染色體核型分析。骨髓細胞學檢查結(jié)果提示：患者骨髓造血細胞增生減低，未見骨髓小粒，分類以成熟淋巴細胞為主，粒系比例減低，紅系未見，偶見吞噬細胞。免疫組織化學檢查結(jié)果提示：成熟淋巴細胞比例明顯升高，占有核細胞72.19%；T細胞占淋巴細胞87.9%，CD4+/CD8+比值倒置，T細胞受體γ/δ+（TCRrd+T）細胞比例升高，占T細胞53%；T細胞受體Vδ1+（TCRvd1+）克隆為主，不能除外反應性細胞；髓系原始細胞比例不高，未見明顯異常表達；粒細胞比例明顯降低。T細胞受體基因重排及T/NK細胞淋巴瘤常見基因突變（86種）均為陰性。染色體核型正常。以上檢查結(jié)果提示患者存在骨髓造血衰竭及重度免疫缺陷，結(jié)合患者特異性皮膚色素沉著及左足第一趾甲角化不良，初步診斷為DC伴骨髓造血衰竭及重度免疫缺陷。

取患者骨髓，送深圳荻碩貝肯精準醫(yī)學有限公司使用PCR-Sanger完成血液病基因組全外顯子測序，以評估該患者是否存在與DC相關的基因突變?；颊吖撬杌驒z測結(jié)果顯示：在端粒酶1（regulator of telomere length 1，RTEL1）基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.G3691A（p.G1231R），在胞質(zhì)分裂蛋白8（dedicator of cytokinesis 8，DOCK8）基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.C2845A（p.P949T），在溶酶體運輸調(diào)節(jié)因子（lysosomal trafficking regulator，LYST）基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.G4690A（p.V1564M），均為雜合突變及可能致病突變，染色體位置分別為chr9：386397、chr20：62326800、chr1：235950672。為明確遺傳特征，取患者父親外周血進行基因突變檢測，結(jié)果顯示：DOCK8基因雜合突變c.C2845A（p.P949T）、RTEL1基因雜合突變c.G3691A（p.G1231R）、LYST基因突變c.G4690A（p.V1564M）。結(jié)合患者特異性臨床表現(xiàn)及基因檢測結(jié)果，明確診斷為DC合并骨髓造血衰竭及重度免疫缺陷，遺傳方式為常染色體隱性遺傳。

異基因造血干細胞移植（Allo-HSCT）是目前DC患者唯一治愈的方式，但患者因經(jīng)濟原因拒絕行Allo-HSCT治療，給予患者成分輸血、補充丙種球蛋白等對癥支持治療。針對上、下呼吸道及胃腸道等多部位混合感染，給予美羅培南（1 g/8 h）、萬古霉素（1 g/12 h）聯(lián)合抗感染治療；針對患者存在腹瀉等消化道不適給予雷貝拉唑胃黏膜保護劑、調(diào)節(jié)菌群等對癥支持治療?；颊哂?022年5月2日好轉(zhuǎn)出院。院外電話隨訪得知，患者出院2周后因嚴重呼吸系統(tǒng)感染導致呼吸窘迫死亡。

2 討論

DC是一種由端粒和/或端粒酶相關基因突變所致的短端粒綜合征，是較為罕見的遺傳病，發(fā)病率約為1/100萬，可累及全身多個器官系統(tǒng)。DC臨床表現(xiàn)復雜多樣，以皮膚黏膜異常、進行性骨髓造血衰竭和高惡性腫瘤風險為主要特征，起病隱匿，易被誤診漏診。DC多見于男性，兒童期及成人期均可發(fā)病，遺傳方式包括X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳［2］。由于本例患者母親已離世，具體死因不詳，據(jù)描述其生前體健、無類似臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者及其父親基因檢測結(jié)果，考慮本例患者為常染色體隱性遺傳DC可能性大。

DC的發(fā)病機制與端粒和/或端粒酶異常密切相關。端粒是存在于染色體末端的DNA片段，其對染色體的完整性、功能和復制至關重要［3］。端粒酶是一種逆轉(zhuǎn)錄核糖核蛋白酶，可修復細胞分裂過程中造成的端粒損耗，進而調(diào)控細胞分裂次數(shù)。端粒維持或端粒酶活性缺陷可能引起DNA復制異常，導致端粒異常縮短，促使細胞過早死亡、衰老或基因組不穩(wěn)定，增加癌癥或慢性嚴重疾病如DC的易感性［4］。目前，已確定18種端粒相關基因突變（包括DKC1、TERC、TERT、NOP10 、NHP2、ACD、TINF2、POT1、CTC1、STN1、WRAP53、RTEL1、PARN、NAF1、ZCCHC8、MDM4、RPA1、DCLRE1B）參與DC的發(fā)病機制，隨著對更多DC個體及其家系的研究，基因列表可能會逐漸增加［5］。

本例患者在RTEL1基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.G3691A（p.G1231R），為可能致病的雜合基因變異，該變異在人群頻率數(shù)據(jù)庫中的頻率尚未報道。RTEL1是一種DNA解旋酶，對于維持端粒功能完整性起重要作用。RTEL1雙等位基因突變的相關端粒疾病表型以端粒縮短和高外顯率、嚴重性為主要特征，如DC及其嚴重類型Hoyeraal-Hreidarsson綜合征（HHS）［6］。研究［5］顯示，幾乎所有RTEL1雙等位基因突變患者都存在免疫缺陷，而RTEL1雜合突變則與肺纖維化發(fā)病相關［7］。

本例患者在DOCK8基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.C2845A（p.P949T）、LYST基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.G4690A（p.V1564M），均為雜合突變及可能致病的變異，這在其他DC患者中尚無文獻報道。DOCK8基因編碼的蛋白是調(diào)控Rho家族GTP酶活性的非典型鳥嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)換因子（GEF），Rho家族GTP酶在整合來自細胞膜的信號以及觸發(fā)適當?shù)募毎羌苤亟ㄖ邪l(fā)揮重要作用［8］。DOCK8蛋白主要表達于造血、免疫細胞中，這兩種細胞的諸多功能都需要細胞骨架的重建，如細胞的遷移、吞噬功能以及免疫突觸的形成等，而DOCK8基因突變可造成先天性及適應性免疫功能缺陷［9］。動物試驗發(fā)現(xiàn)，基因突變可削弱B細胞免疫突觸，使B細胞生發(fā)中心難以維持并損害長效抗體的產(chǎn)生［10］。Cdc42是Rho家族GTP酶中代表性的小分子G蛋白之一，其在B細胞的發(fā)育、活化及漿細胞分化等多個方面發(fā)揮關鍵的調(diào)節(jié)作用［11］。已知DOCK8是Cdc42的特異性GEF，其功能缺陷可能會通過損害Rho GTPase信號通路影響B(tài)細胞的發(fā)育及功能，引起體液免疫異常。此外，DOCK8蛋白還參與細胞免疫的多個步驟，主要影響T細胞尤其是記憶T細胞的生存。大多數(shù)DOCK8缺陷患者血液中的T細胞數(shù)量減少，用有絲分裂原刺激后T細胞增殖受損，且細胞因子IFN-γ和TNF-α的產(chǎn)量下降，證實DOCK8缺陷會損害T細胞免疫［8］。DOCK8基因突變可導致常染色體隱性遺傳的高IgE綜合征，其主要臨床特征為頑固性濕疹樣皮疹、反復感染、血清IgE水平顯著升高的三聯(lián)征表現(xiàn)，但在本例患者中未見上述癥狀［12］。

LYST基因編碼溶酶體轉(zhuǎn)運調(diào)節(jié)蛋白，參與囊泡形成、轉(zhuǎn)運和融合。異常LYST蛋白可造成細胞膜的功能異常，蛋白進出囊泡或顆粒的轉(zhuǎn)運、傳遞過程缺陷，細胞內(nèi)生成粗大溶酶體［13］。LYST基因突變可引起Chediak-Higashi綜合征（CHS），該病是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，屬于吞噬細胞功能缺陷的原發(fā)性免疫缺陷病，主要臨床特征為嚴重的免疫缺陷、不同程度的眼皮膚白化、出血傾向及進行性神經(jīng)系統(tǒng)異常等，患者血液/骨髓中可發(fā)現(xiàn)特征性的溶酶體顆粒，是診斷CHS的重要依據(jù)［13-14］。而本例患者除存在嚴重免疫缺陷外，無其他相關臨床表現(xiàn)，骨髓及外周血涂片有核細胞中均未見粗大的異常顆粒。

DC常累積全身多個臟器系統(tǒng)，以更新較快的組織為主，如黏膜、上皮、骨髓組織等，其特征性表現(xiàn)為皮膚網(wǎng)狀色素沉著、指（趾）甲營養(yǎng)不良及口腔黏膜白斑等三聯(lián)征。除Hoyeraal-Hreidarsson綜合征和Revesz綜合征等特殊類型外，DC患者的平均死亡年齡為30歲～50歲，死亡的主要原因是骨髓造血衰竭/免疫缺陷（60%～70%）、肺部并發(fā)癥（10%～15%）、惡性腫瘤（10%）［5，15］。50%～90%的DC患者在30歲之前會出現(xiàn)骨髓造血衰竭，甚至克隆演變?yōu)樵偕系K性貧血（AA）、骨髓增生異常綜合征（MDS）或白血病等，居DC患者死亡原因首位［2］。慢性骨髓衰竭可能與端粒過早縮短，導致造血干細胞增殖能力降低有關。除骨髓造血衰竭外，免疫缺陷也是DC患者早期死亡的主要原因之一。DC患者報告的免疫異常包括淋巴細胞減少、免疫球蛋白水平變化、T細胞、B細胞或NK細胞減少及對植物血凝素反應減弱或缺失［16］。本例患者亦存在T細胞和B細胞功能顯著降低、低丙種球蛋白血癥等體液及細胞免疫功能嚴重受損表現(xiàn)。

DC最常見的非造血系統(tǒng)異常為呼吸系統(tǒng)異常，如肺功能異常、肺纖維化、肺動靜脈畸形、反復肺部感染、支氣管擴張等，伴RTEL1基因突變者以肺纖維化最為常見［17］。本例患者胸部CT未見肺纖維化樣改變，因其合并免疫缺陷導致反復難治性呼吸道感染，上呼吸道（咽喉部、聲門、聲帶）和下呼吸道（氣管、肺）均受累。此外，該患者的突出表現(xiàn)為咽喉部、聲門下、雙側(cè)聲帶、氣管開口及上段等多部位黏膜明顯充血腫脹，部分表面有分泌物與痰痂附著，導致其呼吸道狹窄、呼吸困難，不利于管腔內(nèi)痰液及分泌物引流，形成惡性循壞，促進機會性致病菌不斷增殖和定植，進一步加重感染、惡化病情，最終患者因感染、呼吸窘迫死亡。

DC患者亦可出現(xiàn)不同的胃腸道表現(xiàn)，如腹瀉、胃腸炎、消化道潰瘍、消化道出血、吞咽困難、嚴重腸病等［18］。本例患者主要表現(xiàn)為慢性腹瀉，消化內(nèi)鏡及組織活檢證實消化道多部位存在潰瘍及炎癥，考慮與端粒異常、免疫缺陷有關。端粒維持缺陷可增加人類慢性炎癥的風險，但具體機制尚不完全明確。NASSOUR等［19］研究表明，細胞復制危機時的端粒過短可激活由cGAS/STING途徑介導的反應，導致通過自噬途徑介導的大量細胞死亡，提示端粒功能障礙可能在炎癥誘發(fā)中起作用。CHAKRAVARTI等［20］證實，腸上皮細胞端粒功能障礙可引發(fā)并維持炎癥狀態(tài)，端粒功能障礙驅(qū)動pATM/c-ABL介導的YAP1轉(zhuǎn)錄因子激活，上調(diào)促炎因子pro-IL-18，結(jié)腸微生物組刺激細胞溶質(zhì)受體激活caspase-1，促使pro-IL-18裂解為成熟IL-18，引起分泌干擾素（IFN）-γ的T細胞募集和腸道炎癥，提示端粒功能障礙誘導上皮細胞中ATM-YAP1-pro-IL-18通路的激活是組織炎癥的關鍵驅(qū)動因素。

DC臨床表現(xiàn)與不同基因突變之間的相關性因疾病異質(zhì)性、端粒生物學缺陷的可變外顯率和表達率、多種遺傳原因及遺傳預測的存在而變得復雜［21］。在同一家系具有相同突變基因的不同成員，其外顯率、疾病嚴重程度及癥狀出現(xiàn)時間亦可不同［17］。在此病例中，患者父親亦存在RTEL1基因雜合突變，但并未出現(xiàn)DC相關癥狀。目前，雄激素是DC患者常用的治療方法，但療效因人而異。使用低強度氟達拉濱預處理后再行Allo-HSCT是DC患者唯一的治愈方法［5］，目前Allo-HSCT的推薦移植指征為：進行性骨髓造血衰竭、有輸血依賴傾向或已輸血依賴、嚴重免疫缺陷且尚無其他器官系統(tǒng)損傷的DC患者［2］。盡管隨著移植技術(shù)及支持治療水平的提高，DC患者移植后5年生存率較前提高至70%，但由于其存在端粒缺陷，對DNA損傷修復作用有限，移植后并發(fā)癥如感染、肺損傷、移植物抗宿主病、移植失敗、繼發(fā)惡性腫瘤等發(fā)生率明顯增加，導致患者移植后10年生存率仍不足30%，總體預后不良［2］。

綜上所述，本例DC患者為常染色體隱性遺傳病，在RTEL1基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.G3691A（p.G1231R）、DOCK8基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.C2845A（p.P949T）、LYST基因編碼區(qū)存在1個錯義突變c.G4690A（p.V1564M），以上均為雜合突變及可能致病的變異。DC臨床表現(xiàn)復雜多樣，當出現(xiàn)特異性皮膚色素沉著、趾（指）甲角化不良、口腔黏膜白斑合并骨髓造血衰竭時需高度懷疑本病，應盡早完善相關基因檢測，明確診斷，及早治療。