杜韋靜，吳康杰

（深圳恒生醫(yī)院肛腸科，廣東 深圳 518100）

肛瘺是指肛管或直腸與會陰皮膚相通的慢性、感染性通道，屬于肛門、直腸周圍膿腫、破潰或切口引流的后遺病變[1-2]。手術(shù)治療是目前臨床上治療肛瘺的主要手段，主要是通過手術(shù)對壞死組織進(jìn)行切除處理，并對瘺管通道進(jìn)行閉合，以此達(dá)到治療目的[3]。以往主要是采用切開掛線術(shù)治療肛瘺。此術(shù)式雖然可以有效清除病灶，但是患者在術(shù)后容易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的情況。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)則主要是經(jīng)括約肌間溝進(jìn)行瘺管結(jié)扎處理，可在清除壞死組織的同時(shí)，最大程度避免對患者肛門功能造成影響[4-5]。本文主要是比較括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與切開掛線術(shù)治療肛瘺的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月至2022 年5 月期間我院收治的92 例肛瘺患者為研究對象。使用雙盲法將其分為參照組（n=46）、觀察組（n=46）。參照組：男、女患者的例數(shù)分別為25 例、21 例；年齡范圍在23 歲～67歲之間，平均為（38.46±3.86）歲；病程最長的5.6 年，最短的8 個(gè)月，平均病程為（3.12±1.25）年。觀察組：男、女患者的例數(shù)分別為24 例、22 例；年齡范圍在24 歲～66 歲之間，平均為（39.02±3.87）歲；病程最長的5.8 年，最短的9 個(gè)月，平均病程為（3.54±1.32）年。兩組的基本資料相比，無顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無手術(shù)禁忌證；（2）手術(shù)前肛門括約肌功能無異常；（3）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肛瘺手術(shù)治療后二次復(fù)發(fā)的患者；（2）合并其他肛周疾病者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病者；（4）合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 參照組 參照組應(yīng)用切開掛線術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡檢查或者是核磁共振檢查對患者瘺管內(nèi)口的位置、瘺管走行及其與括約肌的關(guān)系進(jìn)行確定。對患者實(shí)施麻醉后，協(xié)助其取截石位，以球頭探針探入肛內(nèi)查看，并定位齒線、正中內(nèi)口、下方內(nèi)口以及齒線上方高位內(nèi)口。沿著探針方向?qū)浌芘c內(nèi)口剪開，并在齒線的下部與正中處將內(nèi)口剪開。清除壞死組織后，將腐敗管壁剝離，并對內(nèi)口殘端進(jìn)行結(jié)扎處理。若是有一半以上的結(jié)腸組織受損或有高位組織受損，則采取低切高掛的方式進(jìn)行掛線處理。針對放射狀的外部創(chuàng)口，以橡皮筋經(jīng)由膿腔或者是齒線上部內(nèi)口穿出，并立即收緊。若是瘺管呈彎曲狀，則以橡皮條進(jìn)行對口引流，切口位置選擇在距肛緣2.5 cm處，注意保留皮橋。引流位則需要處于皮橋下方位置。將壞死組織、皮橋下方及其周邊的管壁組織切除，并進(jìn)行清理。

1.2.2 觀察組 觀察組以括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：手術(shù)前對患者實(shí)施腸道清潔處理，并以內(nèi)鏡檢查或者是核磁共振檢查確定患者瘺管內(nèi)口的位置、瘺管走行及其與括約肌的關(guān)系。對患者實(shí)施麻醉后，協(xié)助其取截石位。將探針經(jīng)由瘺管外口置入，并在探針的引導(dǎo)下確定內(nèi)口位置。于距離內(nèi)、外括約肌間溝2 ～3 cm 處做弧形切口，并對括約肌間溝實(shí)施銳性分離處理，使瘺管充分暴露。對瘺管進(jìn)行分離，在瘺管進(jìn)入括約肌的下緣位置將其切斷，然后在內(nèi)括約肌斷端使用可吸收縫線進(jìn)行縫扎處理?？p合后通過注入雙氧水來確定是否完全阻斷。以外口為中心，在邊緣處做圓形切口，沿瘺管走行潛行剝離瘺管至括約肌間溝位置，從外口處將瘺管牽出并進(jìn)行分離。實(shí)施止血操作，并對外口創(chuàng)面進(jìn)行敞開、引流處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：對兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間等指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行仔細(xì)記錄。（2）療效：對兩組患者的近期療效以及治療后6 個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率進(jìn)行評估及記錄。治療后，癥狀完全消失，瘺口完全閉合，且創(chuàng)面愈合效果良好，即為顯效；治療后，癥狀得到顯著改善，創(chuàng)面愈合效果一般，即為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效[4]。（3）并發(fā)癥：記錄兩組的并發(fā)癥（創(chuàng)面延遲愈合、頑固性疼痛、肛門失禁）發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。（4）肛門功能：分別在兩組患者手術(shù)治療前與手術(shù)治療后3 個(gè)月時(shí)，使用盆底肌肌電圖儀對患者的恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌、外括約肌輕微收縮時(shí)動(dòng)作電位（MUP）的平均時(shí)限進(jìn)行記錄；使用多功能胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)對兩組患者的肛管靜息壓力、最大收縮壓力進(jìn)行測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)以SPSS 25.0 版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

觀察組的術(shù)中出血量少于參照組，手術(shù)時(shí)間、首次排便時(shí)間以及首次進(jìn)食時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）首次排便時(shí)間（d）首次進(jìn)食時(shí)間（d）參照組（n=46）60.02±12.13 40.28±6.78 3.75±0.84 5.08±1.25觀察組（n=46）52.14±8.15 25.12±5.64 2.63±0.51 4.12±1.02 t 值 3.657 11.659 7.729 4.036 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 近期療效與遠(yuǎn)期療效的比較

觀察組的近期療效優(yōu)于參照組（P＜0.05），兩組患者的術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)率無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者近期療效與遠(yuǎn)期療效的比較[例(%)]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

2.4 肛門功能比較

兩組患者治療前的各項(xiàng)肛門功能指標(biāo)相比差異不大（P＞0.05）。治療后3 個(gè)月，觀察組的各項(xiàng)肛門功能指標(biāo)與治療前相比差異不大（P＞0.05），參照組的各項(xiàng)肛門功能指標(biāo)與治療前相比差異較大（P＜0.05）；觀察組的各項(xiàng)肛門功能指標(biāo)水平均高于參照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后肛門功能的比較（± s）

表4 兩組患者治療前后肛門功能的比較（± s）

注：* 與參照組治療后3 個(gè)月數(shù)據(jù)相比，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 MUP 時(shí)限（ms）肛管壓力（mmHg）恥骨直腸肌 內(nèi)括約肌 外括約肌 靜息壓 最大收縮壓參照組（n=46）治療前 7.25±1.72 7.68±1.78 6.62±1.43 46.75±5.36 189.12±20.63治療后3 個(gè)月 6.02±1.53 6.56±1.73 5.69±1.32 38.74±6.43 164.25±19.25 t 值 3.624 3.060 3.241 6.489 5.978 P 值 0.001 0.003 0.002 0.000 0.000觀察組（n=46）治療前 7.12±1.67 7.69±2.02 6.74±1.56 47.28±5.36 184.72±17.69治療后3 個(gè)月 6.91±1.43* 7.53±1.68* 6.43±1.67* 45.67±5.26* 179.25±17.62*t 值 0.648 0.413 0.920 1.454 1.486 P 值 0.519 0.681 0.360 0.149 0.141

3 討論

肛瘺的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)自瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物，并且在這些分泌物的刺激影響下，肛門部會出現(xiàn)潮濕、瘙癢等表現(xiàn)，甚至可能出現(xiàn)濕疹[6-7]。當(dāng)外口愈合后，瘺管內(nèi)則形成膿腫，若引流不暢，可出現(xiàn)較為明顯的疼痛感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身性感染癥狀。易反復(fù)發(fā)作及難以治愈是肛瘺的主要臨床特點(diǎn)[8-9]。由于肛瘺無法自愈，常需要通過手術(shù)對肛瘺內(nèi)口和相通上皮瘺管內(nèi)口進(jìn)行清除，并封閉兩端口，以此達(dá)到治療目的。以往臨床中多采取切開掛線術(shù)治療肛瘺，雖然此術(shù)式能夠?qū)⒒颊叩牟∽兘M織清除，但其手術(shù)創(chuàng)口較大，患者的創(chuàng)面愈合較慢，并且對患者括約肌的損傷較大。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)是通過在患者的括約肌間溝入路進(jìn)行手術(shù)，可有效將內(nèi)口相通的管道阻斷，并且可保留括約肌復(fù)合體，避免對患者的肛門功能造成影響[10-11]。有研究指出，括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者病情的康復(fù)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、治療后肛門功能指標(biāo)水平均優(yōu)于參照組（P＜0.05）；兩組患者治療后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率相當(dāng)（P＞0.05）；提示括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺的近期療效較好，可減輕對肛門功能的影響。有研究指出，括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)通過在括約肌間溝處進(jìn)行手術(shù)，最大限度地減輕了對肛門及括約肌的影響，有利于保護(hù)患者的肛門功能。有研究表明，與實(shí)施傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)相比，對肛瘺患者實(shí)施括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)的效果較好，可取得更好的近期療效，對病變組織的清除也更加徹底，且不會形成較大的手術(shù)創(chuàng)口，能夠更好地減輕對患者肛門及括約肌的損傷，從而可促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)[14]。蘇悅等[15]的研究顯示，應(yīng)用改良的括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)對肛瘺患者實(shí)施治療，其治療效果與傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)相近，但是括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)對于患者肛門功能的影響更小，可有效減輕患者手術(shù)后的疼痛癥狀，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，切開掛線術(shù)與括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但是后者的近期療效更優(yōu)，并發(fā)癥的發(fā)生率更低，對肛門功能的影響也更小。