蒲 瑾 孟 凱 童春穎 洪 熙 陸城華※

（1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院特需診療科，上海 200433；2.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肺病科，上海 200032）

中醫(yī)所說的膏方是中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)辨證和辨病論治而確立的處方，再經(jīng)過多道工藝熬制而成的半固體膏狀的中藥制劑，具有滋補(bǔ)和防治慢性疾病的作用。膏方多含有補(bǔ)益滋膩類的藥物，容易阻礙氣血運(yùn)行，故不能一味呆補(bǔ)，要注重配伍用藥，其中協(xié)調(diào)氣血、燮理陰陽至為重要。陸鴻元教授臨證組方時(shí)尤其重視以下幾個(gè)方面。

1 重視辨證論治 辨證立法

膏方不僅有滋補(bǔ)強(qiáng)壯的作用，更是治療慢性疾病的最佳劑型，所以膏方的定制，首當(dāng)重視辨證論治。要對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀，審證求因，權(quán)衡機(jī)體正邪、陰陽盛衰，從而確定固本清源的方藥。

2 注重一人一方 體質(zhì)有別

人的體質(zhì)每因年齡、性別、生活境遇、先天稟賦、后天調(diào)養(yǎng)等不同而各有差異，故選方用藥也因人而異。如婦女以肝為先天，易于肝氣郁滯，故宜輔以疏肝解郁之藥。中年人負(fù)擔(dān)堪重，又多七情勞逸所傷，治療時(shí)多需補(bǔ)瀉兼施。老年人臟氣衰退，氣血運(yùn)行遲緩，膏方中多佐行氣活血之品。對(duì)于兒童膏方，陸鴻元教授特別指出小兒體質(zhì)稚陰稚陽，宜平補(bǔ)，忌峻補(bǔ)；小兒臟腑嬌嫩，宜清補(bǔ)，忌膩補(bǔ)；小兒患病易虛易實(shí)，宜補(bǔ)中有消，忌一味呆補(bǔ)。除此以外，又有諸多個(gè)體差異，均需詳細(xì)分析，根據(jù)具體情況，制訂不同的治療計(jì)劃。

3 協(xié)調(diào)氣血 燮理陰陽

眾所周知，氣血是維持人體正常生命活動(dòng)的兩大類基本物質(zhì)，同時(shí)也是產(chǎn)生各種疾病的病理基礎(chǔ)，在人體生命活動(dòng)中占有很重要的地位。氣對(duì)人體有推動(dòng)調(diào)控作用、溫煦作用、防御作用、固攝作用及中介作用；血對(duì)人體有濡養(yǎng)作用及化神作用。氣是人體內(nèi)活力很強(qiáng)、運(yùn)行不息的極精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一。氣運(yùn)行不息，推動(dòng)和調(diào)控著人體內(nèi)的新陳代謝，維系著人體的生命進(jìn)程。氣的運(yùn)動(dòng)停止，則意味著生命的終止。血是循行于脈中且富有營養(yǎng)的紅色液態(tài)物質(zhì)，亦是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》強(qiáng)調(diào)說：“人之所有者，血與氣耳”。血循脈而流于全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用，為臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)提供營養(yǎng)物質(zhì)，是人體生命活動(dòng)的根本保證。至于說辨證首先要分陰陽，以陰陽為綱統(tǒng)分萬病，這正是體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“善診者，察色按脈，先別陰陽”的精神和張仲景以陰陽為總綱的思想，具有高屋建瓴、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的辨證特點(diǎn)。萬病不出陰陽，盡管發(fā)病損傷各有不同，總以陰、陽二字為主。陰盛則陽必衰，陽盛則陰必弱，不變之理也。陸鴻元教授認(rèn)為以陰陽為綱統(tǒng)分萬病，可以使醫(yī)者提綱挈領(lǐng)，不被復(fù)雜的癥狀迷惑，不至陷入“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的狀態(tài)。在辨證論治中，堅(jiān)持突出陰陽這個(gè)總綱，不在諸病名目上尋枝葉，只在陰陽上求根本，體現(xiàn)的是以治人為本的醫(yī)學(xué)思想。證候再多仍是局部疾病之表現(xiàn)，僅是診斷上的參考資料，解除病患痛苦，不可治病而忘人，人體之陰陽盛衰才是用藥上的進(jìn)退準(zhǔn)繩。

久病不康，進(jìn)而入絡(luò)，是病情演變發(fā)展的規(guī)律。疾病遷延不愈，不斷發(fā)展，必然導(dǎo)致體內(nèi)氣血失和、陰陽失調(diào)進(jìn)一步加重。陸鴻元教授指出，以上情況在慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘以及肺心病等肺系疾病中，不難窺見其端倪，盡管病情輕重迥別，但都有肺、脾、腎三臟功能逐漸減退的現(xiàn)象（其嚴(yán)重者，可出現(xiàn)心力衰竭或呼吸衰竭），以及陰陽氣血失調(diào)，正氣與邪氣交爭(zhēng)、互為消長的基本臨床特征。陸鴻元教授在防治這類慢性病、疑難病時(shí)，歷來重視“治未病”，即預(yù)防為主的思想。在急則治標(biāo)、緩則治本的前提下，強(qiáng)調(diào)“辨虛治本”的觀念貫穿于整個(gè)療程。具體地說，即不論疾病急性發(fā)作期、遷延期或緩解期，根據(jù)辨證論治及時(shí)、適量地采用益氣補(bǔ)肺、健脾強(qiáng)腎等扶正固本藥物，以期達(dá)到“祛邪可以安正，扶正即以祛邪”的目的。臨床實(shí)踐說明：慢性肺系疾病通常以反復(fù)感冒、鼻咽部過敏等為主要誘發(fā)因素，陸鴻元教授對(duì)于本病各期，常用《丹溪心法》玉屏風(fēng)散（陽虛常加附子，擬為“附子玉屏風(fēng)散”）合《金匱要略》黃芪桂枝五物湯化裁組方，旨在益氣和營、通陽扶陽。多數(shù)患者服后增強(qiáng)了機(jī)體抗病能力，降低或有效控制復(fù)發(fā)率，從而提高了療效。陸鴻元教授體會(huì)到，所謂“協(xié)調(diào)氣血，燮理陰陽”對(duì)于慢性病、疑難病來說是一個(gè)重要治則，但不是權(quán)宜之計(jì)，而要持之以恒，它是“久病不康，必養(yǎng)必和”的理論在臨床上的具體運(yùn)用，是運(yùn)用膏方辨治慢性病、疑難病的中心環(huán)節(jié)。

4 動(dòng)靜結(jié)合 通補(bǔ)兼施

陸鴻元教授臨證亦秉承師門“壯者滋陰為宜，怯者扶陽為本”，并認(rèn)為“陽為動(dòng)，陰為靜”“物質(zhì)不足者滋其陰，機(jī)能不足者扶其陽”，強(qiáng)調(diào)陰陽二者之間存在著互根互用、相互依存、動(dòng)靜結(jié)合的關(guān)系，同時(shí)認(rèn)為陰陽二者之間這種依存關(guān)系失調(diào)是疾病發(fā)生的重要機(jī)制。

徐仲才先生生前在一次報(bào)告會(huì)上強(qiáng)調(diào)，“陰陽互根”是中醫(yī)理論的核心，并將陰氣和陽氣比喻為刀子和刀鞘的關(guān)系，刀子越銳越好，但也要有刀鞘的保護(hù)，動(dòng)靜相結(jié)合，所謂“陰無陽不生，陽無陰不長”。陸鴻元教授聽后深受啟迪，認(rèn)為其比喻形象，使人加深了對(duì)“陰平陽秘”的理解。所以陸鴻元教授在膏方的遣方用藥中，常取動(dòng)靜相合、通補(bǔ)兼施的方法。

總而言之，辨證施膏才能協(xié)調(diào)氣血、燮理陰陽，選藥動(dòng)靜結(jié)合、通補(bǔ)兼施才能補(bǔ)而不滯、細(xì)水長流。陸鴻元教授認(rèn)為膏方不僅可以養(yǎng)生調(diào)理，更能治病延壽。陸鴻元教授常忠告患者慢病膏治，還需作息有度，“不妄作勞，起居有常；滿損謙益，古訓(xùn)莫忘；藥治食療，相得益彰；腎強(qiáng)脾健，臟腑安詳；代謝平順，免疫趨強(qiáng)；持久效顯，水旺流長”。

5 醫(yī)案舉隅

案1 李某某，男，30 歲。2017 年11 月9 日就診。入睡困難半年余，現(xiàn)患者神疲乏力，注意力不集中，手足不溫，容易焦慮，口不甚干，胃納可，寐差，二便自調(diào)。既往有過敏性鼻炎、哮喘病史。時(shí)有噴嚏連連，鼻流清涕，哮喘已有多年未發(fā)作。舌紅、苔薄白，脈沉實(shí)。證屬肺腎兩虛。治擬補(bǔ)益肺腎。處方：磁石300 g，蒼術(shù)100 g，茯苓100 g，紫蘇梗100 g，生牡蠣300 g，厚樸100 g，澤瀉100 g，桑白皮100 g，黃芪150 g，黃柏100 g，豬苓100 g，炙麻黃100 g，桂枝100 g，防風(fēng)100 g，辛夷100 g，野菊花100 g，赤芍100 g，枳殼100 g，前胡100 g，六神曲100 g，柴胡100 g，茯神150 g，白芷100 g，川芎100 g，蔓荊子100 g，五味子100 g，肉蓯蓉100 g。上藥依法煎取濃汁3遍，去渣混合，再用文火煎至汁稠。另：西洋參100 g，鱉甲膠100 g，飴糖300 g，阿膠200 g，蛤蚧2 對(duì)，蜂蜜300 g，金釵石斛20 g，白冰糖300 g，收膏。服法：每日早晚各服1～2 茶匙，溫開水沖服。

按語：患者體弱正虛，最易為外感之邪侵襲，口鼻首當(dāng)其沖，噴嚏連連，鼻流清涕，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。本例除溫宣肺氣以治其標(biāo)外，更著重于溫陽育陰以治其本。

案2 張某某，女，69 歲。2017 年11 月9 日就診。因反復(fù)惡心、嘔吐1 年來就診?；颊咴V每感腹脹即出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日凌晨4～5點(diǎn)出現(xiàn)腹瀉，2015 年曾行胃鏡檢查，未見異常。近1 月來睡眠差，易醒，醒后不易再入睡，多夢(mèng)，神疲乏力，雙目酸脹不適，平素怕冷，全年無汗出，時(shí)有頭暈、心悸。舌邊尖紅、苔薄。脈弦細(xì)軟。處方：磁石300 g，赭石300 g，黨參150 g，蒼術(shù)100 g，川桂枝100 g，藕節(jié)300 g，丹參150 g，姜半夏100 g，陳皮100 g，旋覆花100 g，紫蘇梗100 g，厚樸100 g，木賊草100 g，茯苓300 g，豬苓100 g，澤瀉100 g，干姜100 g，枳殼100 g，藿香100 g，車前子150 g，鬼箭羽150 g，獨(dú)活100 g，益智仁150 g，補(bǔ)骨脂150 g，大腹皮150 g，枇杷葉100 g。上藥依法煎取濃汁3遍，去渣混合，再用文火煎至汁稠。另：西洋參100 g，金釵石斛40 g，瓊脂粉20 g，飴糖300 g，白冰糖300 g，收膏。服法：每日早晚各服1～2 茶匙，溫開水沖服。

按語：該患者病程較久，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查未見異常，考慮情志致病。胃氣虛弱，氣郁痰阻，加之久病體虛，陰陽失調(diào)，治療以益氣扶正，和胃降逆為主。以旋覆代赭湯為基礎(chǔ)，降逆化痰，益氣和胃。

案3 王某某，女，15 歲。2017 年12 月21 日就診。平素易感冒，經(jīng)常流鼻血，額頭痤瘡，神疲乏力，平素怕冷，手足不溫，經(jīng)行腹痛，經(jīng)血色暗有血塊?，F(xiàn)干咳，咽痛，鼻塞，流清涕，無發(fā)熱，納可，大便2～3 d一行，時(shí)有大便干結(jié)，小便自調(diào)，寐安。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。處方：紫石英300 g，川百部150 g，當(dāng)歸100 g，桔梗100 g，牡蠣300 g，前胡100 g，赤芍100 g，射干100 g，黃芪300 g，紫菀100 g，茺蔚子100 g，肉蓯蓉100 g，川桂枝100 g，辛夷100 g，牛蒡子150 g，烏梅100 g，女貞子100 g，墨旱蓮100 g，白鮮皮100 g，防風(fēng)100 g，枸杞子100 g，枳實(shí)100 g，白茅根150 g，蒼術(shù)100 g，土茯苓100 g，六神曲100 g。上藥依法煎取濃汁3 遍，去渣混合，再用文火煎至汁稠。另：西洋參100 g，阿膠200 g，金釵石斛40 g，白蜂蜜300 g，西紅花10 g，白冰糖300 g，飴糖300 g，收膏。服法：每日早晚各服1～2茶匙，溫開水沖服。

按語：患者畏寒，手足不溫，神疲乏力，提示陽氣不足；平素易感冒，鼻流清涕，痛經(jīng)等提示肺腎兩臟虧虛?？滔禄颊吒煽?、咽痛等外感癥狀明顯，治療以補(bǔ)益肺腎為主，佐以宣肺利咽止咳之品，標(biāo)本同治。

案4 楊某某，女，53 歲。2017 年11 月9 日就診。因反復(fù)反酸1 年余就診。患者1 年前出現(xiàn)反酸，胃鏡檢查提示：反流性食管炎。進(jìn)食面食后反酸明顯加重，平素怕冷，易疲勞，口干，痰多色黃，中脘部不溫，納可，寐差，易醒，醒后不易再入睡，多夢(mèng)，尿頻、尿赤，大便每日2～3次，成形。舌淡、苔膩，脈細(xì)。既往有過敏性鼻炎病史，晨起噴嚏連連，鼻流清涕，頭暈。中度脂肪肝，高尿酸血癥。處方：煅瓦楞子300 g，海螵蛸150 g，黨參150 g，川桂枝100 g，蒼術(shù)100 g，黃柏100 g，姜半夏100 g，木香100 g，川黃連60 g，秦皮100 g，金蕎麥300 g，陳皮100 g，茯苓150 g，豬苓100 g，澤瀉100 g，葎草300 g，辛夷100 g，防風(fēng)100 g，浙貝母100 g，牛蒡子100 g，茵陳100 g，炒梔子100 g，大腹皮100 g。上藥依法煎取濃汁3 遍，去渣混合，再用文火煎至汁稠。另：西洋參100 g，金釵石斛40 g，瓊脂20 g，飴糖300 g，白冰糖300 g，靈芝孢子粉50 g，收膏。服法：每日早晚各服1～2茶匙，溫開水沖服。

按語：本例患者證屬肺脾胃虛寒，以黨參、蒼術(shù)、姜半夏、陳皮、茯苓等健脾益氣；川黃連、桂枝、木香溫中祛寒；煅瓦楞子、海螵蛸制酸；同時(shí)輔以宣肺止咳化痰之藥，肺、脾、胃三臟同治。

案5 趙某某，男，46 歲。2017 年11 月9 日就診。因“聽力下降5 年余”就診。患者5 年前無明顯誘因出現(xiàn)聽力下降，神疲乏力，頭發(fā)花白，咽干，納可，寐安，二便尚調(diào)。既往有過敏性鼻炎病史，遇冷空氣易發(fā)作，發(fā)時(shí)噴嚏連連。舌淡紅、苔薄白。脈濡細(xì)。處方：磁石300 g，紫石英300 g，黃芪300 g，當(dāng)歸100 g，百合300 g，白術(shù)150 g，玉竹100 g，枳殼100 g，川桂枝100 g，熟地黃150 g，川芎100 g，女貞子100 g，墨旱蓮100 g，防風(fēng)100 g，蟬蛻60 g，蔓荊子100 g，菊花100 g，赤芍100 g，山萸肉100 g，巴戟天100 g，菟絲子100 g，沙苑子100 g，辛夷100 g，蒼耳子100 g，藿香100 g，丹參150 g，陳皮100 g，桔梗100 g，補(bǔ)骨脂100 g，枸杞子100 g，制何首烏100 g，炙甘草100 g，六神曲100 g，苘麻子100 g，車前子100 g。上藥依法煎取濃汁3 遍，去渣混合，再用文火煎至汁稠。另：西洋參100 g，金釵石斛40 g，北冬蟲夏草100 g，阿膠200 g，黃明膠100 g，飴糖300 g，白蜂蜜300 g，木糖醇100g，收膏。服法：每日早晚各服1～2茶匙，溫開水沖服。

按語：患者聽力下降，神疲乏力，頭發(fā)花白提示腎臟虧虛；過敏性鼻炎病史，時(shí)有發(fā)作，提示肺氣不足，治以補(bǔ)益肺腎為主。金匱腎氣丸加減，輔以辛夷、蒼耳子、藿香、防風(fēng)、蟬蛻等宣肺，標(biāo)本同治。

案6 徐某，女，17歲。2017年12月21日就診。遺尿3 年，患者2014 年中考前壓力較大，因上課時(shí)擔(dān)心被老師提問整天提心吊膽，此后出現(xiàn)遺尿，精神緊張時(shí)病情加重，尿急，月經(jīng)量偏多，納可，寐安，二便調(diào)。舌暗紅、苔薄，脈濡細(xì)。處方：磁石300 g，丹參150 g，茯苓300 g，金櫻子150 g，蓮子肉100 g，煅龍骨300 g，熟地黃150 g，山藥300 g，覆盆子150 g，黃芪300 g，炒白芍100 g，澤瀉100 g，芡實(shí)150 g，百合300 g，山萸肉150 g，益智仁100 g，烏藥100 g，茺蔚子100 g，藕節(jié)炭100 g，炙甘草100 g。上藥依法煎取濃汁3 遍，去渣混合，再用文火煎至汁稠。另：西洋參100 g，阿膠200 g，白蜂蜜300 g，金釵石斛40 g，靈芝孢子粉50 g，冰糖300 g，收膏。服法：每日早晚各服1～2茶匙，溫開水沖服。

按語：該患者是受到驚嚇后出現(xiàn)的遺尿，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。本病是情志致病，治療應(yīng)平驚鎮(zhèn)怯、安神定志。又因驚與腎臟相應(yīng)，故治療應(yīng)從補(bǔ)腎氣入手，處方以腎氣丸加減，加磁石、龍骨鎮(zhèn)靜安神；益智仁、芡實(shí)益腎縮尿等，標(biāo)本同治。