厲逸群，周德生，袁馨蔚

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

腦卒中嚴(yán)重危害我國人民的生命安全健康，其中缺血性腦卒中的發(fā)病率與致殘致死率更是逐年升高。2019年我國新發(fā)卒中多達(dá)394萬例，卒中患者總數(shù)高達(dá)2876萬例，因卒中導(dǎo)致死亡的病人為219萬例。2019年收治卒中病例3411168例，其中缺血性卒中（ischemic stroke，IS）2818875例（82.6%）[1]，其在腦卒中各亞型中的發(fā)病率位居首位。由此可見，如何預(yù)防和治療缺血性腦卒中以及后遺癥期的康復(fù)，是目前急需解決的問題。

周德生系主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任湖南省中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，兼任湖南省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)會委員等職務(wù)。周德生教授博極醫(yī)源，精勤不倦，長期從事神經(jīng)內(nèi)科疾病和中醫(yī)內(nèi)科疑難病臨床研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。其同時在教學(xué)、科研工作上循循善誘，在長期的帶教工作中培養(yǎng)出了一批優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)研究生、博士生，并參與完成國家自然科學(xué)基金、科技部“十二五”科技支撐項目等一批科研成果。本文介紹周教授臨床辨治缺血性中風(fēng)的臨床經(jīng)驗，以饗醫(yī)者。

周德生教授對缺血性中風(fēng)的辨治有獨到體會，認(rèn)為腎為生髓之官，腦為聚髓之海，腦與腎通過精髓相互關(guān)系，腎生精髓，精髓上充腦竅，構(gòu)建了“腎-髓-腦”三維體系。腦髓源于腎，若腎精不足，髓?？仗摚X失所養(yǎng)，種種病變隨之產(chǎn)生，故補腎可以健腦，從腎治腦，事半功倍。筆者有幸跟師侍診，周老師諄諄教誨，幸淺有所得，今將周德生教授對缺血性中風(fēng)機制的闡述和治療經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

“腎－髓－腦”三維理論體系

1 腦髓發(fā)軔于腎精

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎中封藏人體精氣，精氣化生腦髓，髓聚于腦，故腎為生髓之官，腦為聚髓之海。《素問·病論篇》載：“髓者，以腦為主?！薄鹅`樞·海論》又謂：“腦為髓之?！?。張景岳有言：“凡骨之有髓……故諸髓皆屬于腦，而腦為髓之海?！彼^“髓”者，乃“骨髓”、“脊髓”和“腦髓”的總稱。此三者一源三歧，均由腎精化生?！额惤?jīng)》有言：“精藏于腎，腎通于腦……諸髓皆屬于腦，故精成而后腦髓生?！薄端貑?·經(jīng)脈篇》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！笨梢娔X由先天之精所化生，在形體生成之后，后天需要腎之精氣不斷地轉(zhuǎn)化，腦髓才得以充沛。

李梴在《醫(yī)學(xué)入門》論述“腦者髓之海……髓皆屬于腦……髓則腎主之”，王清任在《醫(yī)林改錯·腦髓說》也中指出：“精汁之清者，化而為髓……由脊骨上行入腦，盛腦髓者，名曰髓海?！背绦榆幵凇夺t(yī)述》：“腦為髓?！璞揪峦ǘ矫}……精不足者，補之以味，皆上行之腦，以為生化之源?！?由此可知，腦髓之生成皆由腎精所化，腎中精氣化生為髓，經(jīng)由人體的督脈與脊骨這一通路，才得以上行進入腦，使得腦髓充盈，這一論述具體地說明了腎精化生之后填充腦髓的過程，同時也明確了腎精與腦髓之間各部位功能與聯(lián)系。早在唐宗海的《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中就提出腦髓不足的中醫(yī)治法，“髓之生由于腎，欲補髓者，即從腎治”，這為“從腎治腦”提供了從理論到實踐層面的完整認(rèn)識。

2 腦與腎的生理病理聯(lián)系

腎為腦提供物質(zhì)基礎(chǔ)[2]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》有言：“是腦者……髓足則精氣能供五臟六腑之驅(qū)使，故知覺運動無不爽健”。腎精化生腦髓，腎精氣充盈，注入腦室，使得髓海榮養(yǎng)，腦絡(luò)舒暢，人體得以精力充足，才思敏捷，動作靈巧。唐容川《內(nèi)經(jīng)精義》曰：“事物之所以不忘……益腎生精化為髓……于腦中?！?汪昂在《本草備要》中言“人之才也均出于腦，而腦髓實腎主之。”腎內(nèi)寓藏元陰與元陽，腎化生元神而藏于腦，腦髓得腎精之滋養(yǎng)，方可發(fā)揮其化生神機、平衡陰陽之功效，智力與精力方能充足。

《靈樞》曰：“髓海有余，則輕勁多力……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴……懈念安臥?！标愋迗@《醫(yī)學(xué)從眾錄》有言：“腎為肝之母，而主藏精，精虛則髓?？仗摱^重?！笨芍缛裟I之精氣虧虛，無以化生髓海，那么就會導(dǎo)致大腦失去腦髓之榮潤滋養(yǎng)，種種腦之病變就會隨之而產(chǎn)生。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中更是論述了腦髓空虛，髓海不足，人體運動失調(diào)：“人之腦髓空者……甚或猝然昏厥，知覺運動俱廢……原為神經(jīng)之本源也?！币陨险撌隹芍X與腎通過精髓相互關(guān)系，腎生精髓，精髓上充腦竅，構(gòu)建了“腎-髓-腦”治療體系[3]，這為缺血性中風(fēng)從腎治腦提供了有力可靠的依據(jù)。

3 “從腎治腦”的現(xiàn)代理論研究

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，補腎生髓的方藥可通過清除氧自由基、保護神經(jīng)元、抑制鈣離子超載、調(diào)節(jié)激素水平等多個方面改善腦功能的目的[4]。同時還可以促進血管的新生，營養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)[5]，達(dá)到保護大腦功能的作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎”的部分功能相當(dāng)于現(xiàn)代解剖學(xué)中下丘腦-垂體-性腺軸的功能，此功能的執(zhí)行者是性激素及其受體。性激素是維持腦發(fā)育、腦功能以及腦保護作用的重要因子，腦卒中預(yù)后與性激素水平關(guān)系密切，性激素對腦卒中神經(jīng)元有保護作用。性激素能明顯降低缺氧缺血性腦病后谷氨酸的釋放，減輕神經(jīng)元損傷。同時通過動物實驗、生物化學(xué)等技術(shù)對“從腎治腦”理論進行了研究發(fā)現(xiàn)，人體在中風(fēng)病急性期時，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）具有非常重要的作用，補益腎精的治療方法可以調(diào)節(jié)HPA軸，達(dá)到減輕腦損傷、保護腦組織的目的，從而改善中風(fēng)病患者的神經(jīng)功能缺損[6]。臨床研究和動物實驗結(jié)果均表明“從腎治腦”法治療缺血性中風(fēng)可以通過促進血管新生，建立有效側(cè)支循環(huán)，從而達(dá)到其對大腦功能的保護和修復(fù)。

缺血性中風(fēng)的發(fā)病機制

1 腎虛為本

中風(fēng)病的發(fā)生常因稟賦不足，肝腎虧虛，或由于陰虛陽亢之體，加之飲食無度，起居無常等所導(dǎo)致?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》云：“虛邪偏客于身半……榮衛(wèi)稍衰……邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！碧岢觥皟?nèi)虛邪中”為中風(fēng)之內(nèi)因?！端貑枴っ}解篇》有言：“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也?！敝赋鲋酗L(fēng)乃因腦髓失去腎精之濡養(yǎng)，復(fù)又因外邪侵犯腦絡(luò)，腦中氣血瘀滯。嚴(yán)用和在《濟生方·中風(fēng)候》云：“中風(fēng)在傷寒之上，為病急卒……驚恐……腠理空疏，邪氣乘虛而入?！薄短绞セ莘健分幸矎娬{(diào)：“肝腎久虛，氣血不足，腠理疏泄，風(fēng)邪易侵?！薄肚Ы鹨健ふ撾s風(fēng)狀》云：“夫諸急猝病多是風(fēng)……邪客半身入深，真氣去則偏枯。”說明中風(fēng)的發(fā)生與真氣不足、肝腎虧虛有著密切關(guān)系[7]。肝藏血，腎藏精，精血相互滋養(yǎng)化生，肝腎同源，如若肝失疏泄，腎精不足，氣血運行不暢，則生瘀滯，阻滯腦絡(luò)，經(jīng)脈留滯，元神受阻，四肢不利，即發(fā)為中風(fēng)。

因此劉完素在《黃帝素問宣明論方·諸證門》：“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言，二足廢而不為用，腎脈虛弱……地黃飲子主之?！碧岢隽恕澳I水虛衰”之說，并用地黃飲子調(diào)和腎之陰陽?！毒霸廊珪分幸仓赋觥叭擞谥心曛蟆舅t人必病……即真陰也。指出“內(nèi)傷積損”是導(dǎo)致本病的根本原因。而“治此之法，只當(dāng)以培補元氣為主。” 近代醫(yī)家張山雷有言：“腎水之虛，耗于平時，為是病之本?！庇纱丝芍I之精氣虧虛乃是缺血性中風(fēng)根本之因[8]。

2 化生風(fēng)瘀痰熱毒

缺血性中風(fēng)好發(fā)于中老年人，蓋因腎精虧虛為本，髓?？仗摚摶鹕蠑_，加之腦中氣街不通，腦絡(luò)失養(yǎng)，致使腦絡(luò)中血澀不暢，易發(fā)為中風(fēng)。腎藏精以化氣，精足髓充、腦絡(luò)暢行則腦神旺盛、清靈暢達(dá)，同時血液的正常運行都須靠腎氣的激發(fā)和推動，若腎氣虛弱，元氣不足，五臟之氣化乏源，可致氣虛無力行血而瘀阻腦絡(luò)，氣不順則風(fēng)生，此乃風(fēng)自內(nèi)生之理；瘀阻腦絡(luò)，津液凝聚，化生為痰，旁滲絡(luò)外為飲，形成腦中“留飲”（即腦水腫）。正如《景岳全書·痰飲》中所云：“蓋痰即水也，其本在腎……在腎者，以水不歸元，水泛為痰也”。痰、痰、飲三者匯聚于腦，郁而化熱，久留不去，眾邪釀積，互結(jié)毒變。

《醫(yī)林改錯》有言：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦I之精氣虛弱，氣血逆調(diào)，血不調(diào)則成瘀，瘀阻津液則成痰，氣不調(diào)可見三種表現(xiàn)，一則氣郁則化火，二則氣虛則寒生，三則氣不順則生風(fēng)；姜天敘在《風(fēng)勞臌膈·四大證治·中風(fēng)》中云“津液者，血之余……血濁氣滯則凝聚為痰……血之旁滲液也”。血澀不暢則成瘀，痰瘀互結(jié)，郁而化熱，日久則釀積成毒。由此可知，中風(fēng)之病機，以腎精氣虧損為根本[9]，而化生風(fēng)、瘀、痰、熱、毒等病理要素[10]。

辨證論治

周德生教授認(rèn)為缺血性中風(fēng)以腎精虧虛，榮氣虛滯為基本病機，風(fēng)火痰熱瘀毒互結(jié)，腦髓空虛，腦失滋養(yǎng)，神機失用，喪失而致缺血性中風(fēng)的發(fā)生。腎藏精以化氣，精足髓充、腦絡(luò)暢行則腦神旺盛、清靈暢達(dá)，若腎氣虛弱，元氣不足，五臟之氣化乏源，可致氣虛無力行血，瘀阻腦絡(luò)，氣不順則風(fēng)生，此乃風(fēng)自內(nèi)生之理；腦絡(luò)被阻，津液凝聚，化生為痰，旁滲絡(luò)外為飲，氣滯、瘀血、痰飲三者匯聚于腦，郁而化熱，久留不去，眾邪釀積，互結(jié)毒變而成缺血性中風(fēng)。

治病必求于本，治療缺血性中風(fēng)，需以補腎培元為基本大法，根據(jù)風(fēng)火痰熱瘀毒之孰輕孰重，參照疾病分期，再佐以活血、化痰、通絡(luò)、泄毒等，尤重辨證論治。薛己有言：“中風(fēng)若因腎虛陰火而肝燥者，宜用六味地黃丸生腎水，滋肝血”，周德生教授主張精氣血同補，補腎益精，祛瘀生新，使腎精得補，髓海獲濟，濡養(yǎng)腦絡(luò)，腦神得以榮養(yǎng)，神機復(fù)靈。同時在處方用藥上尤重辨證論治：兼有肝陽上亢者，見于中風(fēng)兼有風(fēng)眩者，可加平肝之藥，如天麻、鉤藤、白蒺藜之屬；兼有燥熱內(nèi)盛者，見于中風(fēng)兼有消渴者，需加養(yǎng)陰潤燥之藥，如天冬、麥冬、石斛、天花粉等；兼有痰瘀阻遏心絡(luò)者，見于中風(fēng)兼有心痹，適當(dāng)加用豁痰化瘀、益氣養(yǎng)陰之品，可合用小陷胸湯。

病案舉隅

田某，男，61歲，于2022年7月12就診。主訴：高血壓病合并腦梗死后遺癥10余年。癥見：語言蹇澀，右上下肢活動不利。又伴麻痛、頭暈，無目眩，記憶減退。納食馨，夜寐謐。大便偶爾干結(jié)，尿不多。舌淡暗紅苔黃，脈弦細(xì)。風(fēng)眩、缺血性中風(fēng)后遺癥。腎精虧虛，肝陽上亢，髓海不足，腦絡(luò)瘀阻。神經(jīng)流貫阻滯，痰阻廉泉，經(jīng)絡(luò)失利。擬補腎平肝，豁痰化瘀，和血通絡(luò)。處方：天麻10g，鉤藤15 g，白蒺藜15 g，石決明15 g，黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，白芍10 g，川芎5 g，地龍10 g，膽南星5 g，炙水蛭5 g，雞血藤15 g，桑枝15 g，山萸肉10 g，山藥20 g，丹參10 g，益智仁15 g，石菖蒲5 g。14 劑，水煎服，2次/d。服藥后諸癥明顯減輕。

按：本案中醫(yī)診斷為風(fēng)眩、缺血性中風(fēng)后遺癥。因患者基礎(chǔ)疾病較多，病程較長，腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，有形之邪長期積聚腦絡(luò)影響氣血運行及津液輸布，產(chǎn)生瘀血、痰濁，阻滯腦絡(luò)，以“從腎治腦”思想論治，補益腎精，故患者肝血得養(yǎng)，腦髓得充。

總 結(jié)

基于以上論述，缺血性中風(fēng)病機以腎虛為本，病位在腦之脈絡(luò)，故臨床治療應(yīng)以補腎填精，健腦通絡(luò)為治本之法，益氣豁痰，化瘀通絡(luò)為輔，標(biāo)本兼治，陰平陽秘，疾病乃愈?！皬哪I治腦”乃周德生教授經(jīng)驗之總結(jié)，遣方用藥，思路明確，屢獲奇效，今將此臨證心得分享同道，望讀者有所裨益。