林 靜

（河池市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 河池 547000）

腦室外引流術(shù)（external ventricular drainage，EVD）是神經(jīng)科處理急性腦積水、腦室內(nèi)積血常用的外科手術(shù)，在EVD 置管期間，最常見的并發(fā)癥是逆行性顱內(nèi)感染，一旦發(fā)生則加重患者病情，增加病死率。由于EVD 引發(fā)感染的危險(xiǎn)因素很多，在護(hù)理工作中，必須采取多個(gè)聯(lián)合的護(hù)理措施對各危險(xiǎn)因素實(shí)施管控，才能有效地控制EVD 置管期間的感染。集束化護(hù)理的概念起源于美國，是將一系列基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起所形成的護(hù)理方案，常包括3～6項(xiàng)簡單明確且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施（即集束包），這些措施能被臨床實(shí)踐接受，且共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高護(hù)理效果［1］。集束化護(hù)理的目的在于為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提高治療及護(hù)理過程的有效性和可靠性［2］。集束化護(hù)理在國內(nèi)逐漸得到廣泛的應(yīng)用，針對顱腦各種管道的集束化護(hù)理方案已有較多的探索和報(bào)道［3-7］。本文就近年來國內(nèi)采用集束化護(hù)理預(yù)防腦室外引流管相關(guān)感染的研究文獻(xiàn)綜述如下。

1 腦室外引流術(shù)后感染的因素分析

腦室外引流管相關(guān)感染（EVD-related infections，ERI）是與留置腦室導(dǎo)管引流腦脊液密切相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，《神經(jīng)外科腦脊液外引流中國專家共識（2018 版）》［8］指出，腦室外引流管引起的顱內(nèi)感染率最高可達(dá)32%，繼發(fā)性化膿性腦室炎或腦膜炎是腦室外引流術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是致患者額外死亡的主要原因之一。腦室外引流感染的危險(xiǎn)因素包括開顱手術(shù)史、全身感染、引流管堵塞、持續(xù)引流時(shí)間、引流管的反復(fù)沖洗、引流管切口部位腦脊液漏、腦脊液采集的頻率等［9］。因此，腦室外引流導(dǎo)管感染并發(fā)癥是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，主要的影響因素如下。

1.1 單、雙側(cè)腦室置管腦室外引流術(shù)可行單側(cè)或雙側(cè)，而目前缺乏關(guān)于單側(cè)、雙側(cè)穿刺引流的臨床療效報(bào)道，有研究表明，雙側(cè)腦室外引流由于手術(shù)時(shí)間延長、創(chuàng)口增多，導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)病率高于單側(cè)，但結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［10］。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單側(cè)留置導(dǎo)管的手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，在保證同等治療效果下，可減少顱內(nèi)感染的發(fā)生［11］。

1.2 置管時(shí)間腦室外引流導(dǎo)管的放置時(shí)間與感染風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。由于留置導(dǎo)管，顱內(nèi)與外界相通，附著于表皮的細(xì)菌可通過引流管，逆流至顱內(nèi)，隨著引流管放置時(shí)間延長，ERI的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，術(shù)后引流管留置時(shí)間超過3 d 者，顱內(nèi)感染率顯著增高［12］。但亦有研究認(rèn)為ERI 的發(fā)生率與引流管留置的時(shí)間沒有相關(guān)性［13］。

1.3 腦脊液漏及皮下隧道腦脊液漏與ERI 的發(fā)生密切相關(guān)，術(shù)后腦脊液漏的患者，細(xì)菌可在表皮直接逆行通過正常天然屏障，最終導(dǎo)致顱內(nèi)感染［14］。顱內(nèi)感染繼而導(dǎo)致顱內(nèi)高壓癥狀，體溫隨之上升，進(jìn)一步加重顱內(nèi)感染程度，所以腦脊液漏被認(rèn)為是ERI 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，即術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的時(shí)間越長，ERI發(fā)生的概率就越高。此外，引流管皮下隧道的長度也不可忽視，皮下隧道的延長減少了顱腔與外界接觸的機(jī)會，也減少了腦脊液自切口漏出的機(jī)會，使得引流管不會輕易脫出，降低顱內(nèi)感染發(fā)生率［15］。

1.4 腦脊液取樣次數(shù)目前關(guān)于腦脊液取樣頻次是否與ERI 的發(fā)生有關(guān)，一直頗有爭議。盡管目前指南中指出減少取樣頻次可以降低ERI 的產(chǎn)生，但有學(xué)者認(rèn)為，在腦脊液取樣時(shí)，只要嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程，就不會增加ERI發(fā)生的危險(xiǎn)性［16］。也有研究指出，腦脊液采集頻次的提高，嚴(yán)重影響了該引流設(shè)備的密封性，從而引起感染的危險(xiǎn)性進(jìn)一步上升［17］。

2 預(yù)防感染的措施

2.1 皮下隧道置管固定術(shù)張南南等［3］報(bào)道的集束化護(hù)理中，以皮下隧道及引流管固定技術(shù)作為主要的策略實(shí)施取得較好的效果。常規(guī)腦室外引流術(shù)，引流管的通道在手術(shù)切口、骨孔、腦內(nèi)同一水平切面，腦脊液在顱內(nèi)壓較高時(shí)可沿管外壁經(jīng)通道向外滲出，與顱外相通，可將細(xì)菌帶入顱內(nèi)，引起感染。皮下隧道式外引流術(shù)可避免上述缺點(diǎn)，且頭皮血液循環(huán)豐富，具有很強(qiáng)的免疫功能，使皮下隧道很快被機(jī)化、包裹，間隙消失，阻斷了感染途徑［18］?！渡窠?jīng)外科腦脊液外引流中國專家共識（2018 版）》建議［8］：引流管在皮下潛行距離不短于3 cm 后固定，可有效降低顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。Rafiq 等［19］報(bào)道，設(shè)置皮下隧道＞5 cm 能明顯減少腦室外引流感染的發(fā)生。徐新民等［20］報(bào)道，經(jīng)頭皮下隧道潛行10～20 cm 置管治療各種腦積水患者30 例，置管時(shí)間6～180 d，無一例感染，提示隨著引流管皮下隧道行程的延長，能減少管壁外腦脊液漏導(dǎo)致的逆行感染，降低腦室外引流導(dǎo)管相關(guān)感染概率。

2.2 引流管周邊的無菌化護(hù)理護(hù)士每日進(jìn)行引流管周邊的無菌化護(hù)理是關(guān)鍵的干預(yù)策略，無菌化操作須覆蓋傷口換藥、三通閥連接處敷料更換、腦脊液（CSF）采樣及局部注藥等全護(hù)理過程［5］。無菌化操作中特別強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生的重要性［3］，認(rèn)為洗手2 min 以上可以明顯減少感染的發(fā)生。無菌化操作對醫(yī)生組手術(shù)也有同樣的要求，要求手術(shù)盡量在手術(shù)室或處置室無菌環(huán)境中進(jìn)行，嚴(yán)格頭皮消毒，實(shí)施最大化無菌屏障，術(shù)者嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，操作時(shí)間＜30 min，可以避免操作過程中引流管上細(xì)菌定植和周邊定植細(xì)菌的植入。

2.3 縮短置管時(shí)間引流時(shí)間長是導(dǎo)致腦室外引流管感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［21］。《神經(jīng)外科腦脊液外引流中國專家共識（2018 版）》［8］中指出，腦室外持續(xù)引流時(shí)間超過5 d 即可存在感染風(fēng)險(xiǎn)。有專家建議持續(xù)引流時(shí)間最長不超過2周，若有必要延長引流時(shí)間，可先拔管，另選穿刺位置再重新置管［22］。

2.4 減少腦脊液采集頻次有研究表明，腦脊液的采樣頻次是導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而且采樣次數(shù)越多，感染風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加［23-25］。故目前國內(nèi)多選擇定期行腦脊液取樣檢測，或是在懷疑臨床感染的情況下才行腦脊液取樣，避免常規(guī)采集腦脊液，且一般經(jīng)過引流袋采集腦脊液，除非檢測有腦脊液異常，再從近端的三通管采集腦脊液。

2.5 應(yīng)用抗生素《神經(jīng)外科腦脊液外引流中國專家共識（2018版）》建議［8］：在EVD實(shí)施后，預(yù)計(jì)帶管時(shí)間較長或出現(xiàn)引流欠通暢等情況，應(yīng)早期預(yù)防性給予廣譜抗菌藥物。臨床上一般通過靜脈注射廣譜抗生素來抵御常見菌群。然而，抗生素的預(yù)防性使用可能會助長耐藥菌群的發(fā)展，甚至導(dǎo)致革蘭陰性桿菌腦膜炎的發(fā)生。另有報(bào)道［24］，手術(shù)前后3 d 和整個(gè)引流期間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的腦室炎感染率相似，建議在圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素。

3 集束化護(hù)理方案的臨床實(shí)施效果

3.1 集束化護(hù)理可降低EVD相關(guān)感染發(fā)生率 張南南等［3］報(bào)道，將腦室外引流患者分為對照組和研究組兩組，研究組96 例采用集束化護(hù)理，包括精細(xì)及無菌化操作技術(shù)，皮下隧道及引流管固定技術(shù)，圍手術(shù)期抗生素預(yù)防，教育和無菌化護(hù)理，標(biāo)準(zhǔn)無菌化腦脊液采樣流程，減少引流管操作次數(shù)和縮短引流時(shí)間；對照組89 例采用常規(guī)護(hù)理，比較兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NSICU）住院時(shí)間和腦脊液（CSF）病原學(xué)結(jié)果。結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組能有效預(yù)防腦室外引流顱內(nèi)感染的發(fā)生率，縮短腦室外引流管留置時(shí)間，縮短N(yùn)SICU 住院時(shí)間。石書萍等［4］報(bào)道，采用集束化護(hù)理預(yù)防169 例患者腦室外引流管相關(guān)感染，主要的干預(yù)策略有：預(yù)防逆行性顱內(nèi)感染，傷口及三通管無菌化護(hù)理，術(shù)后7 d 更換引流管，減少腦脊液采集頻率，預(yù)防導(dǎo)管阻塞，術(shù)后常規(guī)抗生素治療。與對照組152 例常規(guī)護(hù)理患者比較，集束化護(hù)理預(yù)案實(shí)施組的感染發(fā)生率為2.36%，明顯低于對照組的8.55%（P＜0.05），術(shù)后攜管時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），患者滿意率提高（P＜0.05），表明集束化護(hù)理在控制腦室外引流導(dǎo)管相關(guān)感染方面具有優(yōu)勢。

3.2 促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作集束化策略不僅能有效降低腦室外引流顱內(nèi)感染的發(fā)生率，在實(shí)施的過程中，由于集束化策略落實(shí)的要求，其重點(diǎn)必然放在人員之間的配合、重組和流程優(yōu)化上，促進(jìn)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作。張南南等［3］報(bào)道，集束干預(yù)策略包括醫(yī)生術(shù)中配合，使護(hù)士主動有效地與手術(shù)醫(yī)師、床位醫(yī)師進(jìn)行配合，把整個(gè)流程中導(dǎo)致顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素降到最低程度，促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，建立了可靠的集束干預(yù)策略實(shí)施環(huán)境。唐霞等［26］報(bào)道，在實(shí)施集束化護(hù)理管理中，組建了預(yù)防腦室外引流管相關(guān)感染護(hù)理團(tuán)隊(duì)：以護(hù)士長為組長，成員還包括3 名主管護(hù)師、1名神經(jīng)外科醫(yī)師、1名檢驗(yàn)師、1名院感控制專家；職責(zé)包括制訂集束化護(hù)理預(yù)案、具體實(shí)施、監(jiān)督執(zhí)行及評價(jià)效果。通過經(jīng)常性的反饋結(jié)果并持續(xù)性促進(jìn)和改進(jìn)集束化護(hù)理措施的落實(shí)，在集束化策略任務(wù)清單的推動下，最終形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，更高效、更安全、可靠地預(yù)防EVD感染。

4 小 結(jié)

集束化護(hù)理作為一種新的護(hù)理模式，拉近了證據(jù)與臨床實(shí)踐間的距離，是有效實(shí)施循證護(hù)理的方法。國內(nèi)集束化護(hù)理在神經(jīng)外科各種引流管道維護(hù)中逐步得到應(yīng)用，經(jīng)過探索實(shí)踐取得了較好的效果，為改善顱腦手術(shù)引流患者的臨床結(jié)局提供了可靠的保障。但研究者對集束化的概念及方法的認(rèn)識還存在一些誤區(qū)，大多數(shù)對集束化護(hù)理方案的形成描述不清，預(yù)防腦室外引流管相關(guān)感染的措施來源缺乏充足的循證證據(jù)，甚至認(rèn)為集束化護(hù)理就是臨床護(hù)理措施的綜合，缺乏對“集束化需基于循證”這一本質(zhì)的認(rèn)識。需強(qiáng)調(diào)的是，集束化的3～5項(xiàng)措施應(yīng)是基于等級較高的臨床證據(jù)，是被研究證明的、沒有爭議性、被普遍接受的證據(jù)組合，各項(xiàng)措施的內(nèi)在科學(xué)性以及該系列措施組合后整體效應(yīng)大于單一措施的作用［1］。此外，集束化護(hù)理方案的實(shí)施應(yīng)包括構(gòu)建支持系統(tǒng)，制訂并實(shí)施完整的系統(tǒng)化培訓(xùn)計(jì)劃，構(gòu)建評價(jià)體系。Lennox等［27］認(rèn)為，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是有效實(shí)施方案的關(guān)鍵，團(tuán)隊(duì)的作用需貫穿整個(gè)計(jì)劃、審計(jì)、審查結(jié)果、報(bào)告實(shí)施前后效果和差異性、測試依從性等全過程，但在集束化護(hù)理預(yù)防腦室外引流管相關(guān)感染研究中，有些甚至未構(gòu)建集束化護(hù)理措施支持小組。評價(jià)上也缺乏完整性與系統(tǒng)性，絕大多數(shù)評價(jià)指標(biāo)為腦室外引流管感染發(fā)生率，臨床結(jié)果指標(biāo)單一，缺乏過程指標(biāo)的評價(jià)。評價(jià)集束化護(hù)理完成情況的重點(diǎn)應(yīng)放在衡量每項(xiàng)措施的實(shí)施過程，而不僅僅是臨床結(jié)果［28］。因此，未來還需加強(qiáng)集束化護(hù)理理念及具體操作方法的培訓(xùn)，保障制訂的方案正確，實(shí)施到位，使之更高效、更廣泛地服務(wù)于神經(jīng)外科引流管道護(hù)理領(lǐng)域。