戴 娜，趙倪娟，王帥虎，張麗莎，陸 翔

（1.安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，安徽 合肥 230012；2.安徽省中醫(yī)藥科學院醫(yī)史文獻研究所，安徽 合肥 230012）

李中梓，字士材，號念莪，華亭人，明末中醫(yī)大家，論著頗豐。李氏在其著作中專設《腎為先天本脾為后天本論》和《化源論》兩篇，將五行生克與脾腎先后天理論相融合，提出了資化源的五臟病治法。對于喘病，李氏博采前賢臨證辨治經(jīng)驗，提出個人觀點?！饵S帝內經(jīng)》所論喘證之因“不越于火逆上而氣不降”，但李氏認為雖致病之邪同為火，但仍有虛實之分，并以“化源”理論縷析虛喘的辨治，立論中肯，辨析明通。本文茲就《醫(yī)宗必讀》和《里中醫(yī)案》淺述李氏辨治喘證的特色。

1 化源論

“資化源”最早見于《素問·六元正紀大論》：“故歲宜苦以燥之溫之，必折其郁氣，先資其化源，抑其運氣，扶其不勝，無使暴過而生其疾?！保?］資即資助之義，資化源，主要針對五運不及而治，以補其不足［2］。明代易水學派的代表醫(yī)家薛己將《黃帝內經(jīng)》中的“化源”解釋為“臟腑生化之源”，并結合李杲的脾胃學說，以“滋”代“資”，將脾胃視為人體后天生化之源［3］。李中梓在繼承薛己“滋化源實脾胃”學術思想的基礎上，以“治病必求于本”為依據(jù)［4］，于《醫(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》中率先提出“脾為后天之本”［5］，補充了薛己“資化源”的理論依據(jù)，同時還強調了腎為先天的根本。此外，李氏更融合了五行生克勝復的理論，進一步豐富了“資化源”的內涵，從腎為先天本脾為后天本立論，主張補益脾腎為資臟腑之化源。但臟腑相關，李氏更強調依五行生克規(guī)律分臟腑論治，提出治虛補其母以資化源，治實制所不勝以資化源；而治多臟受累，則依據(jù)五行的“亢害承制”理論，提出了“平其所復，扶其不勝”的資化源治則。后世醫(yī)家臨證時也多運用“化源論”，療效頗佳。其中最具創(chuàng)見的當屬葉天士的從肝治胃痛，認為“肝為起病之源，胃為傳病之所”，提出了安胃重在治肝的觀點［6］。

1.1 脾腎為先后天本 李中梓私淑于李東垣，并吸收薛立齋、張景岳、趙獻可等諸家的學術理論特點［7］，在《醫(yī)宗必讀》中專列《腎為先天本脾為后天本論》，提到“經(jīng)曰：治病必求于本，本之為言根也，源也。世未有無源之流，無根之木，澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之經(jīng)也”［8］81，提出了“腎為先天本脾為后天本”的觀點，強調了先后天根本對人體的重要性。

腎位于五臟最下部，符合萬物“縱生”的思想，人之有腎猶如樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將自生［9］。腎之所以為先天之本，李氏認為這是因為從胞胎到嬰兒成型的過程之中，是從腎臟開始，余臟皆依五行相生的次序而形成，而后六腑、四肢、百骸皆全。可見李氏所認為的“腎為先天本”，是指腎為先天元氣之根，是人體五臟六腑、四肢百骸形成的基礎。作為“倉廩之官”的脾胃，具有腐熟水谷、化生氣血精微物質的生理功能，在五臟六腑中具有重要地位［10］，而五臟之氣的升降出入均有賴于脾胃的樞轉作用，脾胃升降正常，氣機調暢，五臟才能安和［11］。谷入于胃，化生精微，脾運化水谷精微布散于五臟六腑，人體五臟六腑、氣血生成全賴脾的滋養(yǎng)，故李氏認為“脾為后天本”。

先后天有別，治法更當區(qū)分。故李氏對治先天根本進行了細致的劃分，從滋腎陰和補腎陽兩方面來分治先天根本。李氏主張用六味丸治療腎藏水不足的病癥，用八味丸治療腎藏火不足的病癥，六味丸即是六味地黃丸，八味丸在此基礎上加附子、肉桂［12］。而李氏又將治脾胃后天根本分為飲食傷和勞倦傷兩類，提出以枳殼丸治療飲食不節(jié)引起的后天不足，以補中益氣湯治療勞倦過度導致的后天虧損。李氏認為腎為先天之本，亦為水臟，脾為后天之本，是為土臟，而水為萬物之源，土為萬物之母，水土二臟安和，則生化有源，一身皆治，百疾不生。

1.2 五行生克制化在《刪補頤生微論》一書中，李中梓又單設《化源論》一篇，強調了“資化源”在治病求本中的重要性，指出“夫不取化源而逐病求療，譬猶草木將萎，枝葉蜷攣，不知固其根蒂，灌其本源，而僅僅潤其枝葉。雖欲不槁，焉可得也”［13］691。更以根葉為喻，“人第知枝葉蜷，而救枝葉者之近而切，救根茭者之遠而迂，亦曾知根荄澤而枝葉靡不向榮，根荄戕而枝葉靡不受悴乎”［13］691，批判了治病舍本從標，而致病情延誤，或終致不可治的行為。證候表現(xiàn)是疾病的外在表現(xiàn)，能在一定程度上反映疾病的發(fā)生發(fā)展，但這些外在的現(xiàn)象，并不能直接反映疾病的本質，充分綜合患者的癥狀以及四診的結果進行全面的臨證分析，方可把握疾病的根本原因。因此，李氏強調治病之時，識得標，取其本，方能“得其本則生生之本不閼而化，化之源無窮，謹?shù)廊绶?，萬舉萬全，氣血正平，長有天命”［13］692。

治病求本，當取化源，李氏更從五行生克制化的角度，闡釋了五臟病的治法。李氏提出治虛之本的資化源，就是虛則補其母，“如脾土虛者，必溫燥以益火之源；肝木虛者，必濡潤以壯水之主；肺金虛者，必甘緩以培土之基；心火虛者，必酸收以滋木之宰；腎水虛者，必辛潤以保金之宗”［13］692。五臟分屬五行，根據(jù)五行相生的關系確定了分治五臟虛證的總治則。而對于五臟實證，治當制所不勝，“木欲實，金當平之；火欲實，水當平之；土欲實，木當平之；金欲實，火當平之；水欲實，土當平之”［13］692。但五臟相關，一臟之病常累及他臟，李氏在治療這些病癥時，運用五行“亢害承制”的原理制定治則，“金為火制，瀉心在保肺之先；木受金殘，平肺在補肝之先；土當木賊，損肝在生脾之先；水被土乘，清脾在滋腎之先；火承水克，抑腎在養(yǎng)心之先”［13］692。多臟相因為病，李氏則又根據(jù)生克關系提出平其所復、扶其不勝的治則，正如《刪補頤生微論》中所云“金太過，則木不勝而金亦虛，火來為母復仇；木太過，則土不勝而木亦虛，金來為母復仇；水太過，則火不勝而水亦虛，土來為母復仇；火太過，則金不勝而火亦虛，水來為母復仇”［13］692?？梢姶祟惗嗯K受累病癥的“資化源”實為抑強扶弱，通過制約強盛，以助弱者的恢復。

2 李中梓辨治虛喘特色

喘證，是以呼吸困難、短促急迫，甚至張口抬肩、鼻翼扇動、不能平臥為主癥的疾?。?4］?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岢隽恕爸T氣膹郁，皆屬于肺”，指出各種氣的循環(huán)失衡所致病變與肺功能失調密切相關，而“諸逆沖上，皆屬于火”，則進一步強調了火熱上炎、氣機沖逆為喘證的主要病因病機。氣滿逆急、喘促上逆的喘證，是為氣沖上逆之證，而火性炎上，故《黃帝內經(jīng)》中概括其病因病機皆屬于火。士材則承《黃帝內經(jīng)》火之病機，提出“肺主氣，氣有余者，本經(jīng)自伏之火，氣不足者，則火邪乘之”［15］41，進一步闡釋了火邪干肺當辨虛實。在五臟之中，“脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液，凡五氣所化之液體，悉屬于腎，五液所化之氣，悉屬于肺，傳輸二臟以制水生金者，悉屬于脾”［8］202，可見李氏尤其重視腎、肺、脾，認為三臟互連，一臟之病可累及另外兩臟［16］，而喘之虛證，病位在肺，責之脾腎。故李氏繼承丹溪分虛實治火之法，虛火可補，參芪之屬，實火可瀉，芩連之屬［17］。更依“化源”理論，從虛則補其母、隔臟資化源、資子以制敵等方面，辨治腎、肺和脾所致的虛喘。同時，斥責世俗之見，不問虛實，純行破氣之謬治，還強調虛實的轉折進退，其治不可不慎重，更告誡“治虛者補之未必即效，須悠久成功”［8］262。

2.1 虛則補其母

2.1.1 肺金虛，甘緩以培土之基 《素問·陰陽別論》中有云二陽之病，發(fā)于心脾，可傳為息賁，即喘息急促、氣逆上沖的證候。李中梓認為二陽是指陽明，即胃與大腸，并從五臟母子關系的角度闡釋了息賁的病機，“心脾為子母，故胃腑病必傳于脾臟，脾受傷，必竊母氣以自救，則心亦病也。土不能生金，而心火復刑之，則肺傷，故息上賁而喘急”［8］262。因此，在論治肺虛喘證時，李氏重視脾肺母子相生的關系。脾與肺在五行中母子相生，共同維持機體氣機升降出入，輸布全身津液［18］；病理上，脾與肺相互影響，當肺脾失調，全身氣機亦會出現(xiàn)相應的紊亂［19］，脾土虛損，則土虛不能生金，肺亦受累，故脾受傷可累及肺而發(fā)為喘證。

正如《里中醫(yī)案·楊文若痰喘善饑不能食》［20］775中，相國楊文若身患痰喘，但身形肥胖，李氏認為此為“氣居于表，中氣必虛”的形盛氣虛之候，又善饑而不能食，更提示患者胃強而脾弱，胃強腐熟亢進則善饑，脾弱運化不健故不能食。此外，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾虛不能健運而生痰濕，痰滯而氣上升以致痰喘?；谄⒎文缸酉嗌年P系，李氏認為母病及子，脾土虛可致肺金不實，肺氣的充盛全賴脾的滋養(yǎng)，故在治療脾肺不足的虛喘時，強調了當以補脾為主，培土可以生金?！拔┰餆岫?，能食而不瀉者，潤肺當急，而補脾之藥亦不可缺也”［8］192，李氏更指出即使是在治療肺虛而脾未傷之時，雖以清潤補肺為主，更當兼顧補脾，因為認為“脾有生肺之能，肺無扶脾之力”［8］192。土為金母，土旺自能生金，補脾即可益肺，但脾喜溫燥，清潤保肺之藥亦可傷脾，故有“補脾之藥尤要于保肺”之說。因此，李氏在治療楊文若的痰喘之時，以甘緩益氣的六君子湯為主方，健旺脾土以恢復運化，土旺則金自生，運健而痰易除；其認為“脾為濕土，喜溫燥而惡寒潤，故二術、星、夏為要藥”［8］254，故更兼以剛燥溫脾之藥以祛痰而醒脾，如“燥濕消痰”的 蒼 術［8］115，“祛 風 痰”的 南 星［8］126，“能 開 痰”的 姜汁［8］147，諸藥溫脾消痰以健運化，共助六君子湯補脾而保肺，使土旺金生而喘止。

2.1.2 腎水虛，辛潤以保金之宗 肺主氣、司呼吸，腎為氣之根，主納氣，肺腎共主呼吸［21］。《素問·藏器法時論》云“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出，憎風”，指出了腎與喘證相關?！端貑枴そ?jīng)脈別論》則進一步強調了肺腎相關而致喘，曰“夜行則喘出于腎，淫氣病肺”。李氏注釋道：“喘屬氣，病在陽也，陰受氣于夜，主靜，夜行則勞動，腎主陰氣，故喘出于腎，陰傷陽勝，故病肺?！保?］262“實喘責在肺，虛喘責在腎”［22］，而肺屬金，腎屬水，肺為腎之母，腎元虧虛，子不足則盜母氣，多致子病及母而累肺?！夺t(yī)貫·喘論》有謂“真元耗損，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸原也”，腎主納氣，真元虧虛則納氣無力，氣不歸原而致喘。李氏認為治療此證當壯水為急，治予地黃丸，但仍需兼以辛潤之藥以保金。

基于此，李氏在辨治太學朱寧宇喘息之證時［8］263，方用地黃丸加桔梗、枳殼、甘草、半夏?；颊摺翱勺豢膳P，可俯不可仰”，診其脈，兩尺脈獨大而且軟，是為腎虛之征，故以地黃丸壯水為急。且患者喘息不可臥，而《素問·逆調論》有云“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也；夫水者，循津液而流也，腎者，水臟，主津液，主臥與喘也”。腎虛納氣無權，痰氣交阻于肺則喘臥不寧，子盜母氣，故更當補金以生水。李氏認為“肺為燥金，喜涼潤而惡溫燥，故二母、二冬、地黃、桔梗為要藥”［8］254，地黃丸之中的地黃，除了益精固腎之外，更能涼潤保金；更在地黃丸的基礎之上，加治肺要藥桔梗，“為舟楫之劑，引諸藥上至高之分以成功”［8］124；而甘草，既調和諸藥，又“有裨金官”［8］115；加枳殼以“破至高之氣，除咳逆停痰”［8］139；加半夏以“消痰除濕”［8］126。諸藥相合，祛痰行氣以保肺，母安則子寧，滋陰養(yǎng)元以補腎，子實則母不虛，金水相生而喘息自止。

2.2 隔臟資化源，資子以制敵

2.2.1 火衰而土不生金，益火補土以利金 《素問·示從容論》曰：“咳喘者，是水氣并陽明也?！睆埥橘e認為此為“脾病不能制水，則水邪泛溢，且并于胃腑，進而肺氣失于宣降，上逆而為喘咳”［8］262。李中梓亦解釋道“水本畏土，因土虛不能制水，則寒水侮所不勝，及乘脾土泛濫為邪”，而“水雖受制于脾，而實主于腎，腎本水臟，而元氣寓焉。若腎中陽虛，則命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，陰陽不得其正，則化而為邪”［23］449。腎為水火之臟，水盛則侮脾泛溢，犯肺則氣失于宣降；火衰則不能溫土，土弱則生金乏源，使得肺氣更虛而發(fā)為喘證。腎、脾和肺三臟關系密切，“脾具土德，脾安則土為金母，金實水源，且土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也。腎兼水火，腎安則水不挾肝上泛而凌土濕，火能益土運行而化精微，故腎安則脾愈安也”［8］192，由此可見，腎、脾、肺三臟相輔相成，欲行培土生金，先當補火生土。

夏彝仲太夫人發(fā)熱喘促醫(yī)案有載［20］766，患者忽發(fā)熱頭疼，醫(yī)誤以傷寒而予發(fā)散之劑，致其汗出如洗，氣息喘促，神魂倦怠，李氏診其脈象大而無力，是為脾氣大虛之征，即使治以參芪猶恐有失，更何況禁食而以藥攻之，脾氣未絕實為大幸。李氏遂重用人參、黃芪和白術以益氣健脾，更加橘皮、半夏理氣以恢復脾運，服藥一劑后患者喘促、汗出癥狀減輕。后更倍用參術，患者癥已愈七八，但飲食仍不振，李氏謂此為火衰不能生土，遂加熟附二錢、干姜一錢，溫陽以助命門之火，火旺則脾土自溫，土健則運化精微，上奉以利乾金。金失化源，治當培土以生金，但土自弱資金乏力，故治當益腎火以資脾土化源，土旺則金自生，此為李氏在虛則補其母的基礎上針對腎、脾、肺三臟相關提出的隔臟資化源的治則。

2.2.2 水衰而火來乘金，壯水制火以保金 《景岳全書·喘促》有謂“虛喘者無邪，元氣虛也”，又肺為氣之主，腎為氣之根，喘證多責肺腎，故“肺虛則少氣而喘”［24］，而“腎虛氣不歸原，肺損氣無依附，孤陽浮泛作喘”［25］。李氏在此基礎上指出“皆以火爍真氣，氣衰而喘”［8］262，肺為氣之主，司呼吸，而火為陽邪，火必克金，故先犯肺，陰虛火旺，水不潤金，火復刑之，則肺虛氣乏失于宣降，火乘于氣逆奔上而發(fā)為喘。李氏認為此為水衰而火來乘金者，虛火“害乎肺金之氣，使天道不能下濟而光明”［8］262，治當壯水為亟，滋陰潤金，水壯而火熄。

《里中醫(yī)案》也有例證，如許輪所孫女痰喘一案中［20］776，患者南都許輪所孫女，身體羸弱，罹患痰喘，李氏診脈發(fā)現(xiàn)其“手太陰脈搏指，足少陰脈如爛綿”，一派肺盛腎虛之象，但“所謂盛者，非肺氣也，肺中之火也”，故此為水衰而火來乘金也。但是，李氏認為“金以火為仇，今不浮澀而反洪大，賊脈見矣。腎水不能救，秋令可憂”，患者預后堪憂。復診后，“脈之洪大者變?yōu)榧?，腎之軟者變而為大”，按歲在戊午，君火司天的時令運氣，兩尺脈當不應，但患者現(xiàn)尺當不應而反大，寸當浮大而反細，肺脈如絲，懸懸欲絕，李氏認為此乃手太陰氣絕之象，果于十八日火日寅時氣血注肺之時死。此案患者病重不治，李中梓并未給出具體方藥，但其有“陰虛而火來乘金者，壯水為亟，六味地黃丸”的論述［8］262，水虛而不制火，虛火上灼，金為火克而虛，而其子水亦克火，故治以六味地黃丸壯水為亟，滋水潤金，水壯而火熄；但肺熱者更當清其上，李氏指出應加“二冬、二母、甘、桔、梔、苓”等藥潤肺，滋腎潤肺，金水相生，水壯則虛火自滅。

3 李中梓治虛喘醫(yī)案簡析

太學鄒中涵，久困痿喘，痰中時或帶血，服清金保肺、降火滋陰無益。余曰∶陽強而陰弱，本于中氣不足，而虛炎干清肅之司也。若血家之藥，投在上苦膩膈，在下苦滑潤矣。中涵曰∶胸中滯悶，已非朝夕，腸胃近滑泄矣。遂煎參術膏，日暮同二陳湯服，喘嗽咸寧（《里中醫(yī)案·鄒中涵喘嗽》［20］764）。

按：此案乃脾氣虧虛，虛火干肺之證。氣喘咳嗽久病不愈，時有咳痰帶血，且在服用清金保肺、降火滋陰之方后未見好轉，此外，患者自述藥后胸中滯悶，并伴滑泄。李氏認為此證本于中氣不足，虛炎干肺。久病耗傷，脾胃俱虛而運化失職，升清乏力，降濁不及，清濁相干，亂于胸中，故胸中滯悶；清氣在下，則生飧泄，故又滑泄。中氣不足，陰火內生，上灼于肺，肺失宣肅則喘嗽，肺絡受損則痰中帶血。病由脾虛失運，肺失所養(yǎng)，陰火內生，熱灼肺金所致，如用清金保肺、降火滋陰等治血之劑，滋膩更致傷脾，胸悶滑泄更甚。李氏巧用培土生金法，以參術膏合二陳湯治之，方中人參、白術均為甘溫補益之品，人參“補元氣，生陰血，而瀉虛火”［26］501，白術補脾胃之藥，“土旺則清氣善升而精微上奉，濁氣善降而糟粕下輸”［26］502，兩藥配伍，既得培土生金之意，又含甘溫除熱之法。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故加二陳湯以理中焦脾濕，合參芪膏健脾運，既燥濕化痰，又防服膏滋膩礙脾。二方合用，標本兼治，共奏燥濕健脾、培土生金、甘溫除熱之功，故久喘之疾得于治愈。

4 小 結

“資化源”理論是李中梓在脾胃學說的基礎上進一步發(fā)展起來的新理論，其主張腎為先天之本，脾為后天之本，并將其與五臟的五行生克關系融合，進一步的完善和深化。李氏的理論有以下特點：首先，他重視對腎、脾、肺三臟的調理，尤其是通過“虛則補其母”的培土生金法和金水相生法，能夠有效地治療肺金虛和腎水虛喘證；其次，他提出了益火補土以利金、壯水制火以保金等治療方法，通過調節(jié)五行生克關系，達到調和臟之間平衡的作用；最后，他還記載了一些具體的治療方藥和病案，以幫助后世醫(yī)家更好地理解和運用這一理論和方法。根據(jù)腎、脾、肺之間的生克關系，李中梓從資虛臟化源的角度對虛喘進行辨治，屢獲良效，其方法和理論對我們辨治虛喘有較大的啟迪作用。