顏萍萍，陳喜，馬志健

（海南醫(yī)學(xué)院 臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，海南海口 571199）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）是指從事非醫(yī)療工作的病人或正常人，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，能夠扮演可提供病史并進(jìn)行體格檢查的病人、充當(dāng)考核的評(píng)估者和指導(dǎo)教學(xué)的教師三種角色[1-2]。醫(yī)學(xué)是一門重視反復(fù)實(shí)踐操作的學(xué)科，缺少規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)踐，很難培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)生[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育也步入了新階段。20 世紀(jì)90 年代初，我國(guó)引進(jìn)了標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡(jiǎn)稱SP）技術(shù)，應(yīng)用于高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)并得到了發(fā)展[4-6]，目前已將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考核實(shí)證研究[7-8]，未來(lái)有望全面用于臨床技能考核。SP 教學(xué)作為重要的教學(xué)輔助手段，在海南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)與考核中廣泛使用。本研究通過(guò)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)團(tuán)隊(duì)，并將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于臨床技能教學(xué)及培訓(xùn)，通過(guò)醫(yī)學(xué)生在臨床技能培訓(xùn)及考核中的情況分析，探索標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方式在臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取海南醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)臨床技能強(qiáng)化課程的2016級(jí)、2017 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為實(shí)驗(yàn)組，前兩屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生為對(duì)照組。

1.2 研究方法

本研究采用實(shí)驗(yàn)性研究方法，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組2018 年、2019 年、2021 年國(guó)家分階段臨床技能各個(gè)考站考核成績(jī)進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)。

1.3 研究過(guò)程

以海南醫(yī)學(xué)院臨床課程教學(xué)大綱及國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心分階段考試要求為依據(jù)，在臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生的臨床技能輔導(dǎo)課程教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床教學(xué)，通過(guò)分階段臨床技能考核，分析其教學(xué)效果[9]。

學(xué)生15 人一組進(jìn)行操作，每項(xiàng)操作10min（含2min 反饋），每人一次機(jī)會(huì)，依次進(jìn)行，小組其他學(xué)生觀摩。其中病史采集和體格檢查采用SP，教師和SP 同時(shí)對(duì)學(xué)生的操作打分并反饋，課后可預(yù)約SP 進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。每周完成一個(gè)項(xiàng)目教學(xué)，共8 周。

課程結(jié)束后參加分階段臨床技能考核，考核包括病史采集以及體格檢查兩大類項(xiàng)目，每位學(xué)生均參加兩個(gè)案例的病史采集和兩次體格檢查，學(xué)生進(jìn)入考場(chǎng)抽簽決定考核病例，在考試過(guò)程中，考評(píng)教師對(duì)醫(yī)學(xué)生及標(biāo)準(zhǔn)化病人分組情況均不知情。考核結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)每位學(xué)生病史采集與體格檢查的考核成績(jī)，并與前兩屆未應(yīng)用SP 教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行比較分析，進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)模式，提高教學(xué)質(zhì)量與效率。

1.4 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)及應(yīng)用效果問(wèn)卷調(diào)查

1.4.1 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生為標(biāo)準(zhǔn)化病人的表演能力（包括標(biāo)準(zhǔn)化病人的病情表現(xiàn)是否真實(shí)、應(yīng)答是否配合、有無(wú)暗示）打分，既驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用效果，又能根據(jù)學(xué)生的反饋意見(jiàn)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的能力進(jìn)行相應(yīng)提高。問(wèn)卷內(nèi)容還應(yīng)包括關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法的評(píng)價(jià)：包括教學(xué)是否富有啟發(fā)性、創(chuàng)新性，教學(xué)過(guò)程是否具有吸引力、是否有利于提高分析歸納能力、培養(yǎng)臨床思維能力、加深知識(shí)的理解記憶、促進(jìn)溝通能力等條目。

1.4.2 培訓(xùn)教師問(wèn)卷調(diào)查

關(guān)于培訓(xùn)教師的調(diào)查表，既包括標(biāo)準(zhǔn)化病人在教學(xué)和考核中的表現(xiàn)能力，用以考查培訓(xùn)效果，也包括醫(yī)學(xué)生在接受標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)及考核過(guò)程中的表現(xiàn)情況，用以考查標(biāo)準(zhǔn)化病人課堂教學(xué)模式的教學(xué)效果。

2 結(jié)果

2.1 分階段考試技能成績(jī)

受大環(huán)境影響，2020 年本校未參加國(guó)家分階段臨床技能考核，從2018 年、2019 年、2021 年本校國(guó)家分階段技能考試成績(jī)可以看出，第二站病史采集、第三站體格檢查、第五站急診技能、第六站外科及護(hù)理技能成績(jī)存在明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。近三年，第二、三站成績(jī)呈明顯上升趨勢(shì)，總成績(jī)上升趨勢(shì)不明顯，見(jiàn)表1 和圖1。

圖1 近3 年分階段考試技能成績(jī)變化圖

表1 近3 年分階段技能考試各考站成績(jī)（±s）

表1 近3 年分階段技能考試各考站成績(jī)（±s）

年度n第1 站第2 站第3 站第4 站第5 站第6 站總成績(jī)2018 341 75.12±9.92 73.07±11.36 69.26±15.87 79.08±13.60 89.94±8.17 77.57±15.63 77.02±8.61 2019 393 75.76±9.18 75.33±10.64 79.26±12.88 79.12±12.16 85.15±6.55 74.69±15.97 77.95±6.17 2021 623 74.65±10.56 75.78±9.33 80.58±12.40 78.76±13.72 85.35±9.73 75.30±15.72 78.09±7.25 F 1.47 8.04 83.10 0.11 38.35 3.40 2.50 P 0.231<0.001<0.001 0.896<0.001 0.034 0.082

2.2 問(wèn)卷調(diào)查

標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)及分階段考核結(jié)束后，通過(guò)問(wèn)卷星了解實(shí)驗(yàn)組學(xué)生及教師對(duì)SP 教學(xué)的滿意度，調(diào)查結(jié)果見(jiàn)圖2 和圖3。

圖2 學(xué)生對(duì)SP 教學(xué)的滿意度

圖3 教師對(duì)SP 教學(xué)的滿意度

綜上，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)有上升趨勢(shì)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生及教師對(duì)SP 教學(xué)有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和促進(jìn)學(xué)生的溝通能力表示肯定。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和應(yīng)用有利于提高臨床教學(xué)質(zhì)量，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力，能夠緩解教學(xué)資源緊缺的問(wèn)題。

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)及國(guó)家分階段技能考核后，學(xué)生成績(jī)有明顯提升

根據(jù)2018 年、2019 年、2021 年這三年分階段考試各站成績(jī)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生第二站和第三站成績(jī)有明顯提升，也就是運(yùn)用了SP 考核的病史采集以及體格檢查兩站相較于未使用SP 進(jìn)行教學(xué)與考核的學(xué)生更容易取得高分。SP 在病史采集與體格檢查教學(xué)中的應(yīng)用可以讓學(xué)生對(duì)SP 進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，讓學(xué)生掌握問(wèn)診的方法與技巧[10]，通過(guò)SP 的反饋更好地掌握體檢的順序與手法，從而在考核中取得良好成績(jī)。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用有助于鍛煉學(xué)生臨床思維能力和培養(yǎng)良好的態(tài)度和行為，提高臨床教學(xué)質(zhì)量

SP 通過(guò)培訓(xùn)能夠逼真地扮演病人，從心理、文化、社會(huì)等不同角度培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合能力，使學(xué)生形成良好的職業(yè)態(tài)度和行為。通過(guò)設(shè)置不同的模擬場(chǎng)景，可使學(xué)生熟練應(yīng)對(duì)臨床的多種情況，使學(xué)生處理問(wèn)題的能力得到顯著的提高；SP 輔助臨床教學(xué)增加了學(xué)生臨床動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)，提高了醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)提升了學(xué)生與教師對(duì)課程的滿意度

將臨床情景案例與SP 演示融匯在一起，這種接近臨床真實(shí)的場(chǎng)景準(zhǔn)確模擬了未來(lái)醫(yī)生完成的任務(wù)[11]。許多研究表明，帶入情景任務(wù)，教師能監(jiān)控學(xué)習(xí)者概念的應(yīng)用和轉(zhuǎn)化，能很好地提高學(xué)習(xí)質(zhì)量與效率[12-13]。SP 教學(xué)讓更多學(xué)生參與進(jìn)來(lái)，能夠激發(fā)學(xué)生的積極性[14]，比傳統(tǒng)直接傳授知識(shí)更有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。本研究中學(xué)生與教師的滿意度都很高，這對(duì)于課堂學(xué)習(xí)氛圍也有積極影響，為之后的課程銜接起到重要的作用。