姚晶晶，鄭蘭蘭，楊爽靈，王飛亞

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院1超聲診斷科，2病理科，河南 平頂山 467000

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的3.8%，甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的甲狀腺癌類型[1]。PTC 通常表現(xiàn)為不規(guī)則的實(shí)性腫塊，但在極少數(shù)情況下，也可能具有囊性特征。PTC 的一個(gè)關(guān)鍵特征是能夠侵入鄰近結(jié)構(gòu)，如淋巴管。約10%的PTC 患者在初次就診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，45 歲以下患者的總體預(yù)后良好[2]。PTC 常伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率可達(dá)40%～90%，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC 患者復(fù)發(fā)率較高的主要危險(xiǎn)因素[3-4]。一般來說，PTC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先發(fā)生在中央?yún)^(qū)，然后擴(kuò)展到外側(cè)區(qū)，但其也具有跳躍轉(zhuǎn)移的特性[5-6]。PTC是否合并頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)外科手術(shù)方式的選擇及患者遠(yuǎn)期預(yù)后起決定影響，合理、全面的初始手術(shù)治療可以降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，因此早期準(zhǔn)確診斷PTC 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)性質(zhì)具有重要意義[7]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB）是一種廣泛用于細(xì)胞學(xué)診斷的微創(chuàng)取樣技術(shù)，也是目前臨床用于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種安全有效的方法，但因?yàn)榧夹g(shù)準(zhǔn)確度高度依賴于操作者和細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和能力，其診斷結(jié)果具有不穩(wěn)定性[8]。鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）是PTC 患者的重要遺傳因素。BRAFV600E 突變，即600 位的纈氨酸殘基被谷氨酸取代，是PTC 患者中最常見的突變，BRAFV600E 突變出現(xiàn)在45%～80%的PTC患者中[9-10]。BRAFV600E突變與PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的相關(guān)性，檢測BRAF基因突變情況有助于評(píng)估PTC 患者是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究探討US-FNAB 聯(lián)合BRAF基因檢測對(duì)PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年1 月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的PTC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為PTC；②進(jìn)行甲狀腺切除手術(shù)及淋巴結(jié)清掃；③初次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)穿刺活檢無法耐受；②合并其他臟器惡性腫瘤；③有化療史；④臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入122 例患者，其中，男44 例，女78 例；年齡20～70 歲，平均（45.23±9.61）歲；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移58例，頸部淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移64 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢測方法

1.2.1 US-FNAB 采用TOSHIBA Aplio500 超聲診斷儀和14L5 探頭，探頭頻率為7～14 MHz。細(xì)針為配備7 號(hào)針頭的5 ml 一次性注射器。患者取仰臥位進(jìn)行穿刺，用枕頭墊高肩膀，頭部后仰并暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾，注射2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下確定穿刺位置，對(duì)患者淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢，盡量在淋巴結(jié)不同方向穿刺，若穿刺針末端出現(xiàn)血液，則完成標(biāo)本取材過程，拔出針鞘，用5 ml 注射器將內(nèi)容物打到載玻片上進(jìn)行細(xì)胞學(xué)制片，乙醇固定并進(jìn)行蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，HE）染色，送至病理科行細(xì)胞學(xué)檢查。

1.2.2BRAF基因檢測 淋巴結(jié)穿刺方法同1.2.1，將穿刺樣品全部轉(zhuǎn)移到基因檢測液中，采用聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）檢測BRAF基因突變情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移PTC 患者的臨床特征。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析US-FNAB、BRAF基因檢測及二者聯(lián)合對(duì)PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。US-FNAB 檢查后由細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師判斷是否發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。BRAF基因突變判定標(biāo)準(zhǔn)：待測樣本外控羥基熒光素（carboxyfluorescein，F(xiàn)AM）信號(hào)的Ct 值﹤28 定義為存在突變，≥28 則為未突變，將BRAFV600E 基因突變定義為陽性突變。US-FNAB 聯(lián)合BRAF基因檢測時(shí)，任意一項(xiàng)陽性即判定為陽性。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），分析US-FNAB、BRAF基因檢測及二者聯(lián)合對(duì)PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能；采用Kappa 檢驗(yàn)進(jìn)行一致性分析，Kappa≥0.75 表示一致性良好，0.40～0.74 表示一致性一般，﹤0.40 表示一致性不佳。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移PTC患者臨床特征的比較

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移PTC 患者的性別、年齡、腫瘤最大徑及鈣化情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移PTC患者的腫瘤多灶性、被膜外侵犯情況、回聲強(qiáng)度及邊界情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移PTC 患者臨床特征的比較

2.2 US-FNAB 對(duì)PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

US-FNAB 診斷PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為68.97%（40/58），特異度為92.19%（59/64），準(zhǔn)確度為81.15%（99/122），與術(shù)后病理檢查結(jié)果的一致性一般（Kappa=0.618，P﹤0.01）。（表2）

表2 US-FNAB 診斷PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對(duì)照

2.3 BRAF基因檢測對(duì)PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

BRAF基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為58.62%（34/58），特異度為81.25%（52/64），準(zhǔn)確度為70.49%（86/122），與術(shù)后病理檢查結(jié)果的一致性一般（Kappa=0.403，P﹤0.01）。（表3）

表3 BRAF 基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對(duì)照

2.4 US-FNAB 聯(lián)合BRAF 基因檢測對(duì)PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

US-FNAB 聯(lián)合BRAF基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為86.21%（50/58），特異度為96.88%（62/64），準(zhǔn)確度為91.80%（112/122），與術(shù)后病理檢查結(jié)果的一致性良好（Kappa=0.835，P﹤0.01）。（表4）

表4 US-FNAB 聯(lián)合BRAF 基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對(duì)照

2.5 US-FNAB、BRAF 基因檢測及二者聯(lián)合對(duì)PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC 曲線分析

ROC 曲線顯示，US-FNAB 聯(lián)合BRAF基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.915（95%CI：0.857～0.974），高于US-FNAB、BRAF基因檢測的0.806（95%CI：0.723～0.888）和0.699（95%CI：0.604～0.794）。（圖1）

圖1 US-FNAB、BRAF基因檢測及二者聯(lián)合診斷PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，在過去30 年中，全球甲狀腺癌的發(fā)病率增加了2.4～3.0 倍；PTC 是最常見的甲狀腺癌類型，患者的10年生存率超過95%[11]。PTC 一般預(yù)后良好，但25%～30%的PTC 患者復(fù)發(fā)后生存率顯著降低，據(jù)報(bào)道，20%～50%的PTC 患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要發(fā)生于頸部，其中20%源于復(fù)發(fā)[12-13]。PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測疾病復(fù)發(fā)的因素[14]。一項(xiàng)對(duì)19 918 例甲狀腺癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，49.7%的患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其平均生存率在第14 年下降至79%[15]。成功的淋巴結(jié)清掃可以有效減少腫瘤復(fù)發(fā)，減輕腫瘤負(fù)擔(dān)，提高放射性碘治療的有效率。因此，術(shù)前對(duì)PTC 患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行判斷，是治療PTC 及預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[16-17]。目前，US-FNAB 作為一種微創(chuàng)檢測手段，具有簡便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，是適用于檢查PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種手段，但因診斷靈敏度較低，仍有部分診斷結(jié)果與病理檢查結(jié)果不符[18-19]。BRAF突變對(duì)PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值已被廣泛研究，張潔等[20]研究分析常規(guī)超聲特征和BRAFV600E 突變與PTC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，證實(shí)了BRAFV600E 突變是PTC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。因此，臨床中可采取BRAF基因檢測診斷PTC 是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

US-FNAB 和BRAF基因檢測作為單項(xiàng)檢測手段使用時(shí)，均具有一定的局限性，將US-FNAB 和BRAF基因檢測兩種方法聯(lián)合后，BRAF基因檢測可彌補(bǔ)US-FNAB 由于操作者和細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和能力不同而造成的診斷準(zhǔn)確度不穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，US-FNAB、BRAF基因檢測診斷PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與術(shù)后病理檢查結(jié)果的一致性均一般（Kappa=0.618、0.403），二者聯(lián)合檢測與術(shù)后病理檢查結(jié)果的一致性良好（Kappa=0.835），可見聯(lián)合檢測的結(jié)果更接近金標(biāo)準(zhǔn)。US-FNAB 和BRAF基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度分別為81.15%、70.49%，均低于二者聯(lián)合檢測的91.80%，表明相較于單獨(dú)檢測，聯(lián)合檢測的準(zhǔn)確度更高。本研究還發(fā)現(xiàn)，US-FNAB聯(lián)合BRAF基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度分別為86.21%、96.88%，均高于單獨(dú)檢測。此外，US-FNAB 聯(lián)合BRAF基因檢測診斷PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.915，高于單獨(dú)檢測。由此可見，US-FNAB 聯(lián)合BRAF基因檢測的診斷效能更佳，能夠提高診斷準(zhǔn)確度，避免因重復(fù)穿刺而給患者帶來創(chuàng)傷，同時(shí)也為臨床決策提供更多信息，還能夠?yàn)楹罄m(xù)的手術(shù)治療提供幫助，減少腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，US-FNAB 聯(lián)合BRAF基因檢測對(duì)PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價(jià)值，可為臨床診斷PTC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考依據(jù)。但本研究為回顧性分析，樣本量較小，可能存在選擇性偏倚，今后還需開展更多相關(guān)研究進(jìn)行深入探討。