黃春華,劉漢順,崔竟成,吳 蓉,邢齊樹

(安徽省合肥市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科,安徽 合肥 230022)

頸椎病是一組臨床癥候群,是由于頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)(如神經(jīng)、血管),并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)［1］。其中神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中最常見的類型,發(fā)病率最高,約占頸椎病的60%。影像學(xué)檢查可見椎體后緣、前緣有明顯的骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、椎間隙變窄現(xiàn)象。該病主要是由于頸椎椎間盤及骨刺向頸椎后外方突出,刺激或壓迫相應(yīng)脊神經(jīng)根,同時(shí)可伴上肢無力及手指麻木,疼痛向肩、臂、前臂及手指放射等臨床表現(xiàn)。

臨床上治療頸椎病的方法較多,有銅砭刮痧［2］、多功能套針浮刺療法［3］、針刀聯(lián)合溫針灸［4］、推拿手法［5］等,都能取得一定臨床療效。其中針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是近年來應(yīng)用較為廣泛的一項(xiàng)治療方法,且取得了顯著的臨床療效［6］。肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的概念是1940年代提出的,本質(zhì)為存在于骨骼肌上具有激惹性的、肌電信號(hào)異常的攣縮肌纖維。目前,關(guān)于針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的臨床研究主要集中在對(duì)于體征評(píng)分改善情況的觀察,缺乏對(duì)客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的研究［7-9］。本研究應(yīng)用針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)治療神經(jīng)根型頸椎病,在觀察傳統(tǒng)癥狀及體征評(píng)分的基礎(chǔ)上,增加了對(duì)相關(guān)細(xì)胞因子的觀察,旨在為進(jìn)一步研究針刺治療的分子機(jī)制提供思路。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)頸椎病診治與康復(fù)指南2007》［10］制定神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn):①具有典型的根性癥狀(手臂麻木、疼痛),其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致;②壓頸試驗(yàn)或臂從牽拉試驗(yàn)陽性;③影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床表現(xiàn)相符合。符合以上3條即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②治療前15 d及治療期間未使用其他方法治療;③自愿參加本研究;④年齡18～65歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有其他分型的頸椎病患者;②骨折、脊柱炎、骨腫瘤、脊髓炎等器質(zhì)病變者;③頸項(xiàng)部局部皮膚有破潰、感染者;④患有嚴(yán)重心、腦血管疾病,孕婦、哺乳期婦女或有認(rèn)知障礙者;⑤入選前3個(gè)月內(nèi)參與過其他臨床研究者。

1.4 一般資料 選取2018年12月至2022年12月合肥市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科診治的60例神經(jīng)根型頸椎病患者,使用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1的比例進(jìn)行隨機(jī)分組,分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組男17例,女13例;平均年齡(41.92±10.47)歲;平均病程(42.78±11.18)d。觀察組男14例,女16例;平均年齡(37.36±11.79)歲;平均病程(44.30±11.07)d。兩組患者性別、年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 觀察組 采用針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)治療。針刺原則為按壓兩側(cè)對(duì)應(yīng)的疼痛點(diǎn),若疼痛則針刺,不疼痛則不針刺。針刺具體部位及方法:針刺風(fēng)池穴時(shí),針尖透過皮下尋找頭夾肌、大小直肌、頭上下斜肌的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn);針刺以病變頸椎節(jié)段及上下節(jié)段或觸之僵硬、肌肉緊張?zhí)帪橹鞯念i夾脊穴時(shí),針尖透過皮下尋找斜方肌上部頸角處、肩胛提肌的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn);針刺肩井穴時(shí),針尖透過皮下尋找斜方肌頸肩部、岡上肌的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn);針刺天宗穴時(shí),針尖透過皮下尋找岡下肌的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn);針刺肩貞穴時(shí),針尖透過皮下尋找三角肌后部、大圓肌的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)。以上穴位均先無菌操作穴位并使用華佗牌針灸針(規(guī)格:0.35 mm×40.00 mm)對(duì)觸發(fā)點(diǎn)反復(fù)多次穿刺至局部肌肉組織疼痛減輕、緊張度下降,每次治療30 min,每周治療5次,療程為2周。

2.1.2 對(duì)照組 針刺原則、治療頻次、療程同觀察組。針刺穴位:風(fēng)池穴,病變頸椎節(jié)段及上下節(jié)段或觸之僵硬、肌肉緊張?zhí)帪橹鞯念i夾脊穴,肩井穴,天宗穴,肩貞穴。操作手法參照《針灸學(xué)》［11］,患者取坐位或俯臥位,以75%乙醇或碘伏對(duì)局部皮膚無菌操作,右手持針對(duì)準(zhǔn)穴位,快速進(jìn)針,針身與皮膚平面垂直刺入一定深度,得氣后行平補(bǔ)平瀉法,留針30 min后出針。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 頸椎病癥狀量表評(píng)分 采用《頸椎病癥狀量表》［12］評(píng)定兩組患者頸椎狀態(tài)。具體包括癥狀(共3個(gè)條目,包括頸肩部、上肢及手指的疼痛及麻木,每個(gè)條目計(jì)0～3分)、工作和社會(huì)能力(評(píng)價(jià)為正常完成、不能持續(xù)、輕度障礙、不能完成,計(jì)0～3分)、體征(椎間孔擠壓試驗(yàn)計(jì)0～3分;感覺、肌力均計(jì)0～2分;腱反射計(jì)0～1分)和手的功能(有無功能障礙,-2～0分)4部分,共9個(gè)條目,總分20分。分別在治療前后對(duì)患者癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià),并填寫癥狀量表,評(píng)分越高表明療效越好。

2.2.2 簡(jiǎn)易McGill疼痛問卷(short-form McGill pain questionnaire,SF-MPQ)［13］評(píng)分 采用SF-MPQ評(píng)價(jià)患者疼痛程度,其中包括疼痛分級(jí)指數(shù)(pain rating index,PRI)、視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(present pain intensity,PPI)。進(jìn)行PRI評(píng)價(jià)時(shí),研究人員向患者逐項(xiàng)提問,根據(jù)患者回答的疼痛程度在相應(yīng)級(jí)別作記號(hào)。采用VAS評(píng)價(jià)時(shí),讓患者根據(jù)自己疼痛感受用筆在標(biāo)明數(shù)值的線段上標(biāo)記相應(yīng)的數(shù)值點(diǎn)。進(jìn)行PPI評(píng)價(jià)時(shí),讓患者根據(jù)主觀感受在相應(yīng)分值上作記號(hào)。最后,將各項(xiàng)分值累加,分值越高表明疼痛程度越重。

2.2.3 頸椎功能障礙指數(shù)(neck disablity index,NDI)［14］評(píng)分 采用NDI對(duì)患者頸椎功能障礙進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括頸痛及相關(guān)的癥狀(疼痛的強(qiáng)度、頭痛、集中注意力和睡眠)和日常生活活動(dòng)能力(個(gè)人護(hù)理、提起重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂)兩部分。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分對(duì)應(yīng)0分(無功能障礙)～5分(嚴(yán)重功能障礙)共6個(gè)分值。分值越高表明頸椎功能障礙越大。

2.2.4 療效觀察 參照《頸椎病療效評(píng)分表》［5］制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)頸椎病癥狀量表評(píng)分的減分率進(jìn)行療效判定,采用尼莫地平法進(jìn)行計(jì)算。減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈:減分率≥95%;顯效:70%≤減分率<95%;有效:30%≤減分率<70%;無效:減分率<30%。

2.2.5 兩組患者治療前后血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6水平比較 治療前后分別抽取患者空腹外周靜脈血,分離血清,酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定PGE2、IL-1β、IL-6水平,按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

2.3 安全性觀察 記錄所有患者治療過程中的不良反應(yīng)、不良事件以評(píng)價(jià)治療的安全性。

3 結(jié)果

3.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床療效分布比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

3.2 兩組治療前后頸椎病癥狀量表評(píng)分、SF-MPQ評(píng)分、NDI評(píng)分比較 與治療前比較,兩組治療后頸椎病癥狀量表評(píng)分均顯著增加(P<0.05),SF-MPQ評(píng)分、NDI評(píng)分均顯著減少(P<0.05);兩組各量表評(píng)分差值比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后頸椎病癥狀量表、NDI、SF-MPQ評(píng)分比較

3.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 與治療前比較,治療后兩組患者血清PGE2、IL-1β、IL-6水平均顯著降低(P<0.05);治療后觀察組血清PGE2、IL-1β、IL-6水平降低程度顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清PGE2、IL-1β、IL-6水平比較

3.4 安全性評(píng)價(jià) 兩組患者在治療期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

神經(jīng)根型頸椎病是臨床最常見的頸椎病類型,多發(fā)于35歲以上人群,其多為單側(cè)發(fā)病,早期病變表現(xiàn)為肩部、頸部、上肢不適、酸痛,睡眠體位不適時(shí)癥狀尤為明顯。該病主要表現(xiàn)為上肢無力及手指麻木等與脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的感覺、運(yùn)動(dòng)及反射障礙,以頸5～7神經(jīng)根受累最為多見。

中醫(yī)對(duì)頸椎病的發(fā)病過程有較為明確的描述,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”“東風(fēng)生于春,病在肝,俞在頸項(xiàng)”?！夺t(yī)碥》曰:“氣項(xiàng)強(qiáng)痛多由風(fēng)寒邪客二陽,亦有痰滯濕停,血虛閃搓,久坐失枕所致?！笨梢?頸椎病是由于風(fēng)、寒、濕邪客于筋脈,侵襲經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)壅塞,氣血凝滯而致病。毫針刺入相關(guān)腧穴后,疏通經(jīng)絡(luò),氣血得以運(yùn)行,風(fēng)、寒、濕等邪氣自然被排出體外。臨床對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病主要采用手術(shù)與非手術(shù)方式治療,非手術(shù)治療方法較多,制動(dòng)和休息是治療該病的基礎(chǔ)。大部分患者多選擇頸椎牽引治療,以及其他物理治療、按摩與推拿等。

筆者采用針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的治療方法,尋找局部肌肉較為僵硬、緊張、板滯,可觸及條索狀、結(jié)節(jié)狀肌肉團(tuán)塊,針刺肌肉中可誘發(fā)疼痛的點(diǎn)。在定位方法、皮下結(jié)構(gòu)、針刺方法、鎮(zhèn)痛機(jī)制、主治范圍等方面,有別于經(jīng)絡(luò)理論中的“阿是穴”。通過針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn),使肌肉內(nèi)的攣縮肌束松弛,從而去除筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛,恢復(fù)肌肉筋膜生理狀態(tài),恢復(fù)頸部生理學(xué)平衡,緩解臨床癥狀。本研究采用成熟的針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的治療方法［6］,取風(fēng)池、頸夾脊、肩井、天宗、肩貞穴。頸夾脊、風(fēng)池穴是臨床常用針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的選穴［7］。針刺頸夾脊穴對(duì)腦血管有擴(kuò)張和收縮雙向調(diào)節(jié)作用,可以直接改善腦部的血液循環(huán),配合風(fēng)池穴可以使頸項(xiàng)、腦部氣血運(yùn)行通暢,改善頭暈?zāi)垦！㈩i項(xiàng)強(qiáng)痛諸癥［8］。而且針刺風(fēng)池穴能夠松解枕下肌群及頸部周圍的軟組織并緩解局部肌肉的粘連、攣縮。肩井配肩貞、天宗,活血通絡(luò)止痛,治肩背痹痛。天宗穴在岡下肌上,多能在該穴位點(diǎn)附近找到異常的條索狀物。《針灸大成》中載有“天宗主肩臂酸疼,肘外后廉痛,頰頜腫”。故筆者選擇這5個(gè)穴位處尋找肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn),針刺消除觸發(fā)點(diǎn),則能放松痙攣肌肉,恢復(fù)頸椎原有生理功能。

現(xiàn)階段臨床常采用量表對(duì)頸椎病患者進(jìn)行不同程度的評(píng)價(jià),有學(xué)者認(rèn)為頸椎病評(píng)分系統(tǒng)可分為三大類:一般生活質(zhì)量、疼痛和疾病特異性結(jié)果。大多數(shù)研究者認(rèn)為,NDI和VAS量表具有較強(qiáng)的可信性,NDI被認(rèn)為是評(píng)估神經(jīng)根型頸椎病的良好選擇［9］。SF-MPQ具有實(shí)用性、一致性、可靠性和有效性,能夠從不同的角度對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估,并在各種疼痛的鑒別診斷中起著重要作用,可以廣泛應(yīng)用于臨床和科研工作中［20］。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者SF-MPQ評(píng)分、NDI評(píng)分及頸椎病癥狀量表評(píng)分的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。這表明經(jīng)過針刺肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)治療后,患者的疼痛、僵硬、活動(dòng)不利等主觀不適感受得到明顯改善,頸椎相關(guān)功能得以恢復(fù)?，F(xiàn)代研究［21-22］表明,無論是在脊髓、血清以及神經(jīng)根組織樣本中,炎癥因子PGE2、IL-1β、IL-6在神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。本研究中,兩組患者治療后上述血清炎癥因子水平均較治療前顯著降低,且觀察組明顯低于對(duì)照組,說明針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)減輕炎癥反應(yīng)的作用優(yōu)于單獨(dú)針刺治療。

綜上,研究結(jié)果表明,針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)能明顯改善患者癥狀,促進(jìn)頸椎功能恢復(fù),同時(shí)抑制炎癥反應(yīng)。其機(jī)制可能與進(jìn)一步改善局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收有關(guān)。未來本研究團(tuán)隊(duì)將對(duì)其抑制炎癥的機(jī)制進(jìn)一步研究,針對(duì)相關(guān)信號(hào)通路、上游基因靶點(diǎn)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面進(jìn)行驗(yàn)證。