汪學(xué)鵬,李 偉,肖洪波,齊敦興,陳亞芬,阮 薇

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,安徽 合肥 230031)

神經(jīng)重癥昏迷患者吞咽障礙是在大腦局部低氧和(或)缺血性損傷、假性延髓麻痹、中樞系統(tǒng)受損等因素共同作用下引發(fā)的,以食物不能安全有效地經(jīng)口腔進(jìn)入食管、胃為主要臨床表現(xiàn)的常見后遺癥,是造成患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因,也是誘發(fā)誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的主要因素［1］。目前,臨床上針對(duì)神經(jīng)重癥昏迷吞咽障礙的治療主要以康復(fù)訓(xùn)練、藥物、神經(jīng)肌肉電刺激(低頻電刺激)等為主［2］。這些方法均能在一定程度上改善患者吞咽功能,但在現(xiàn)有治療方法的基礎(chǔ)上開辟聯(lián)合治療路徑,更好地解決患者吞咽功能障礙仍是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。針刺療法作為中醫(yī)特色療法,在神經(jīng)重癥昏迷合并吞咽障礙康復(fù)治療方面具有良好的應(yīng)用價(jià)值。筆者以安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的63例神經(jīng)重癥昏迷合并吞咽障礙患者為研究對(duì)象,觀察在常規(guī)治療、低頻電刺激基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［3］的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí);②洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)≥Ⅲ級(jí);③生命體征穩(wěn)定,1周≤病程≤6個(gè)月;④格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評(píng)分≤8分;⑤年齡18～85歲;⑥患者家屬簽署知情同意書,愿意參加本研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肌病、周圍神經(jīng)病變及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病等所致的吞咽障礙患者;②急性腦卒中處于出血期;③無(wú)法進(jìn)行相關(guān)儀器檢查者;④患有認(rèn)知功能障礙及精神疾病不能配合治療者;⑤重要臟器功能障礙者。

1.3 一般資料 選取2021年5月至2022年5月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的神經(jīng)重癥昏迷合并吞咽障礙患者63例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組、低頻組、聯(lián)合組,每組21例。對(duì)照組男13例,女8例;平均年齡(60.30±9.95)歲;平均病程(62.14±6.37)d;平均GCS評(píng)分(5.61±1.50)分。低頻組男14例,女7例;平均年齡(59.19±9.15)歲;平均病程(61.05±4.74)d;平均GCS評(píng)分(5.61±1.53)分;聯(lián)合組男14例,女7例,平均年齡(58.67±9.70)歲;平均病程(61.14±6.01)d;平均GCS評(píng)分(5.57±1.50)分。3組患者性別、年齡、病程、GCS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究方案經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審查批號(hào) 2021AH-09)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者按照文獻(xiàn)［4］方法接受常規(guī)吞咽訓(xùn)練,包括冷刺激(軟腭、腭舌弓),檸檬水味覺刺激,舌被動(dòng)訓(xùn)練(由治療師采用吸舌器進(jìn)行,引導(dǎo)舌頭向上下、左右、前伸、后縮等方向運(yùn)動(dòng)),口面部、舌骨上肌群按摩,頸部被動(dòng)活動(dòng),被動(dòng)呼吸訓(xùn)練(隨呼吸按壓腹部3～5 s)。療程4周。

2.1.2 低頻組 低頻組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用神經(jīng)肌肉低頻電刺激治療,即采用Vital Stim型吞咽障礙治療儀(美國(guó)DJO公司生產(chǎn),型號(hào) 5900,國(guó)械注進(jìn)20152260141),在頸部中線左右兩側(cè)垂直排列兩塊電極,其中一組電極片置于舌骨上肌(雙側(cè)二腹肌、下頜舌骨肌)兩側(cè),另一組電極片置于甲狀軟骨兩側(cè),設(shè)置刺激強(qiáng)度為5～10 mA,以達(dá)到緊抓燒灼感為宜,每次30 min,每日2次。療程4周。

2.1.3 聯(lián)合組 聯(lián)合組患者在低頻組治療基礎(chǔ)上采用針刺療法［5］,即選取廉泉、金津、玉液、夾廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池穴,以40.0 mm×0.3 mm毫針斜刺0.5～0.8寸,得氣后行提插捻轉(zhuǎn)法,以患者感到酸麻脹痛或出聲為宜,每次30 min,每日1次。療程4周。

2.2 評(píng)定指標(biāo)

2.2.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:進(jìn)食吞咽困難癥狀(咳嗽、進(jìn)食緩慢、吞咽過程中嗆咳、口腔食物殘留、進(jìn)食后嘔吐、反流)消失,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅰ級(jí);顯效:在進(jìn)食、飲水過程中嗆咳情況顯著改善,但仍偶爾嗆咳,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí);無(wú)效:進(jìn)食吞咽困難癥狀或飲水嗆咳較治療前幾乎無(wú)改善,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)。

2.2.2 吞咽功能評(píng)定 于3組患者治療前后,分別采用如下量表評(píng)價(jià)患者吞咽功能。①標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standardized swallowing assessment,SSA)［6］評(píng)分。SSA總分46分,分值越低,表示患者吞咽功能越好。②吞咽障礙程度評(píng)分［7］。1分,不適合做任何吞咽訓(xùn)練,不能經(jīng)口進(jìn)食;2分,僅適合做基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練,不能經(jīng)口進(jìn)食;3分,可進(jìn)行攝食訓(xùn)練,但仍不能經(jīng)口進(jìn)食;4分,在安慰中可少量進(jìn)食,但需給予靜脈營(yíng)養(yǎng);5分,可經(jīng)口進(jìn)食1～2種食物,但需部分靜脈營(yíng)養(yǎng);6分,可經(jīng)口進(jìn)食3種食物,仍需部分靜脈營(yíng)養(yǎng);7分,可經(jīng)口進(jìn)食3種以上食物,不需靜脈營(yíng)養(yǎng);8分,除特別難咽的食物外,均可經(jīng)口進(jìn)食;9分,可經(jīng)口進(jìn)食,但必須臨床觀察指導(dǎo);10分,可攝食,吞咽能力正常。分級(jí)越高,表示吞咽障礙程度越輕。③洼田飲水試驗(yàn)［8］評(píng)分。洼田飲水試驗(yàn)共分為5級(jí),分級(jí)越低,提示患者吞咽功能越好。

2.2.3 吞咽時(shí)間參數(shù) 按文獻(xiàn)［9-10］方法測(cè)定吞咽時(shí)間參數(shù)。由于神經(jīng)重癥患者意識(shí)狀態(tài)差,不適合進(jìn)行視頻透視吞咽檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS),為了更好地了解患者的吞咽狀況,治療前后分別使用秒表記錄患者吞咽過程中口腔運(yùn)送時(shí)間(oral transit time,OTT)和舌骨運(yùn)動(dòng)時(shí)間(hyoid movement time,HMT)。具體操作:將患者床頭搖高90°,用去針頭注射器向患者口中注入10 mL溫開水,治療師手指輕貼至患者喉軟骨處,用秒表分別記錄水進(jìn)入口腔到喉軟骨上抬的時(shí)間(OTT)和喉軟骨上抬到喉軟骨下降的時(shí)間(HMT),檢測(cè)3次,取家名冊(cè)結(jié)果的平均值。

2.2.4 舌骨喉復(fù)合體活動(dòng)度 按文獻(xiàn)［11］方法測(cè)定舌骨喉復(fù)合體活動(dòng)度。將患者床頭搖高90°,治療前后分別用精確度為毫米的軟尺記錄患者吞咽溫開水時(shí)舌骨喉復(fù)合體活動(dòng)度,包括舌骨移動(dòng)幅度和甲狀軟骨移動(dòng)幅度,檢測(cè)3次,取檢測(cè)結(jié)果的平均值。

3 結(jié)果

3.1 3組臨床療效比較 3組臨床療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.585,P=0.001);聯(lián)合組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(χ2=19.190,P=0.000),但與低頻組療效比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.095,P=0.053);對(duì)照組、低頻組療效比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.095,P=0.081)。見表1。

表1 3組臨床療效比較

3.2 3組患者治療前后吞咽功能比較 治療前3組患者SSA評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、吞咽障礙程度評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后3組患者SSA評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均較治療前顯著下降(P<0.05),吞咽障礙程度評(píng)分較治療前顯著升高(P<0.05)。聯(lián)合組患者SSA評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分下降程度和吞咽障礙程度評(píng)分升高程度顯著大于對(duì)照組、低頻組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后SSA評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、吞咽障礙程度評(píng)分比較

3.3 3組患者治療前后OTT、HMT比較 治療前3組患者OTT、HMT比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后3組患者OTT、HMT均較治療前顯著降低(P<0.05),聯(lián)合組患者OTT、HMT降低程度顯著大于其他兩組(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后OTT、HMT比較

3.4 3組患者治療前后舌骨喉復(fù)合體活動(dòng)度比較 治療前3組患者舌骨移動(dòng)幅度、甲狀軟骨移動(dòng)幅度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后3組患者舌骨移動(dòng)幅度、甲狀軟骨移動(dòng)幅度均較治療前顯著增加(P<0.05),聯(lián)合組患者舌骨移動(dòng)幅度、甲狀軟骨移動(dòng)幅度增加程度顯著大于其他兩組(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后舌骨喉復(fù)合體活動(dòng)度比較

4 討論

吞咽的目的是安全地將食物從口腔輸送到胃部,吞咽過程要經(jīng)過口腔、咽部、食管3個(gè)解剖部位,涉及從大腦皮質(zhì)到延髓的不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)和各個(gè)肌肉群的相互協(xié)調(diào)配合［12］。吞咽障礙被定義為這種復(fù)雜的感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的損傷。神經(jīng)重癥昏迷患者吞咽障礙通常與高死亡率、發(fā)病率和高社會(huì)成本相關(guān),正確和早期診斷、干預(yù)治療有助于改善患者的生活質(zhì)量,有助于預(yù)防或延緩死亡［13］。

常規(guī)吞咽訓(xùn)練能夠改善口面部肌群運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)。低頻電刺激主要是通過低頻電刺激治療儀帶動(dòng)空吞咽訓(xùn)練,提高吞咽功能相關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力,從而恢復(fù)正常的吞咽機(jī)制［14］。目前,低頻電刺激已作為吞咽障礙的一種有效治療手段,得到廣泛推薦。而針刺療法以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo),對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行刺激,通過神經(jīng)—經(jīng)絡(luò)—臟腑路徑發(fā)揮扶正祛邪、通經(jīng)活絡(luò)的作用。從現(xiàn)代神經(jīng)生理和解剖學(xué)角度來看,廉泉穴在舌骨和甲狀軟骨之間,局部深刺可誘導(dǎo)延髓周圍麻痹的神經(jīng)纖維產(chǎn)生興奮,有助于舌咽部肌群隨意運(yùn)動(dòng)［15］。金津、玉液穴位于舌下系帶靜脈上,深刺可使舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)興奮,調(diào)整血管舒張和收縮,繼而改善舌局部血液循環(huán),促進(jìn)舌體功能的恢復(fù)［16］。近年來,針刺療法治療腦卒中后吞咽障礙取得了肯定的療效。

本研究結(jié)果顯示,3組患者治療后SSA評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、吞咽障礙程度評(píng)分、吞咽時(shí)間參數(shù)(OTT、HMT)和舌骨喉復(fù)合體活動(dòng)度均較治療前顯著改善,說明3種治療方法均能改善神經(jīng)重癥昏迷患者的吞咽功能。其中,聯(lián)合組臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組、低頻組(P<0.05);聯(lián)合組患者SSA評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分降低程度均顯著大于對(duì)照組、低頻組(P<0.05),吞咽障礙評(píng)分升高程度也顯著大于對(duì)照組、低頻組(P<0.05)。SSA評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)和吞咽障礙程度評(píng)分是評(píng)估患者吞咽功能的常用標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果說明聯(lián)合組患者吞咽功能的改善程度顯著優(yōu)于其他兩組。食團(tuán)在口腔、咽、食管的通過時(shí)間,反映吞咽肌群運(yùn)送、控制食團(tuán)的能力。舌骨的向上或向前移動(dòng)是吞咽功能的關(guān)鍵特征,對(duì)于保護(hù)氣道以及安全有效地將食物送至食管至關(guān)重要。VFSS是評(píng)價(jià)患者吞咽功能的重要手段,被視為吞咽困難檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可定性、半定量及定量評(píng)估相關(guān)指標(biāo)。但神經(jīng)重癥昏迷患者病情重、意識(shí)狀態(tài)差,不適宜進(jìn)行VFSS檢測(cè)。本研究通過秒表、軟尺等工具和多次重復(fù)實(shí)驗(yàn)大致評(píng)估和測(cè)定了患者吞咽時(shí)間參數(shù)及舌骨喉復(fù)合體活動(dòng)度,研究結(jié)果表明,聯(lián)合組患者OTT和HMT降低程度均顯著大于對(duì)照組、低頻組(P<0.05),舌骨移動(dòng)幅度、甲狀軟骨移動(dòng)幅度增加程度均顯著大于對(duì)照組、低頻組(P<0.05)。結(jié)果提示,在常規(guī)治療、低頻電刺激治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用針刺療法可更好地改善神經(jīng)重癥昏迷和吞咽障礙患者的吞咽功能,改善舌部肌肉運(yùn)動(dòng),縮短吞咽時(shí)間,提高舌骨喉復(fù)合體活動(dòng)度。針刺療法通過對(duì)特定穴位的刺激,疏通經(jīng)絡(luò),通調(diào)氣血,從而促進(jìn)血液循環(huán),加快新陳代謝,改善受損神經(jīng)和肌肉的營(yíng)養(yǎng)狀況,促使神經(jīng)重癥昏迷伴吞咽障礙患者受損神經(jīng)的修復(fù)［17］。近年來,針刺治療吞咽障礙的研究取得積極進(jìn)展。例如,對(duì)于假性球麻痹吞咽障礙患者,針刺通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吞咽中樞對(duì)吞咽反射的控制,協(xié)調(diào)吞咽相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng),從而減輕和治愈吞咽困難;對(duì)于真性球麻痹吞咽障礙患者,針刺通過促進(jìn)損傷的周圍神經(jīng)恢復(fù)達(dá)到治療效應(yīng)［18］。這些研究佐證了針刺對(duì)吞咽障礙具有較好的臨床療效。

綜上,在常規(guī)治療、低頻電刺激治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺療法可有效提高神經(jīng)重癥昏迷合并吞咽障礙的康復(fù)治療效果,且治療過程中患者均無(wú)不良反應(yīng)。但本研究存在一定的局限性:①雖然患者入院時(shí)GCS評(píng)分均不超過8分,但病程、病變部位或病情等可能存在一定的異質(zhì)性,需要更為細(xì)化的分層研究;②患者吞咽功能的評(píng)估受主觀因素影響較大;③樣本量較小。今后將擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步完善相關(guān)研究。