朱雅琪 張媛媛 章雅青

新畢業(yè)護(hù)士是指剛畢業(yè)即進(jìn)入臨床工作的護(hù)士群體[1-2]。目前，國內(nèi)外的學(xué)者關(guān)于新畢業(yè)護(hù)士的年限界定尚未完全統(tǒng)一，大部分研究將新畢業(yè)護(hù)士定義為畢業(yè)后1～2 年內(nèi)的護(hù)士[1-2]，我國2016 年印發(fā)的《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》將畢業(yè)2 年內(nèi)的護(hù)士都納入規(guī)范化培訓(xùn)范圍內(nèi)。轉(zhuǎn)型沖擊被定義為一種令人不安或不和諧的體驗(yàn)，這是由于理論與實(shí)踐之間的差距造成的[1，3]?，F(xiàn)有國內(nèi)外的研究表明，新畢業(yè)護(hù)士從學(xué)校進(jìn)入臨床后，面臨著嚴(yán)重的轉(zhuǎn)型沖擊[4-5]。因此，他們需要通過外界支持和自身不斷調(diào)整，才能逐漸勝任護(hù)士職業(yè)責(zé)任[1，3]。新畢業(yè)護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊過高會導(dǎo)致其離職率升高、工作滿意度與職業(yè)生活質(zhì)量下降[4-5]，甚至?xí)绊懙交颊甙踩玔6]。本文對新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的理論基礎(chǔ)、測量工具、影響因素、負(fù)面結(jié)局及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理管理者采取相應(yīng)措施幫助新畢業(yè)護(hù)士順利度過轉(zhuǎn)型沖擊時期提供參考和建議，從而能更好地培養(yǎng)和留住護(hù)理人才。

1 新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的經(jīng)典理論基礎(chǔ)

1.1 Kramer 的現(xiàn)實(shí)沖擊理論

Kramer[7]的現(xiàn)實(shí)沖擊理論是最早用來描述護(hù)士從知識向?qū)嵺`轉(zhuǎn)變的理論之一?，F(xiàn)實(shí)沖擊被描述為新畢業(yè)護(hù)士剛進(jìn)入臨床新環(huán)境時所經(jīng)歷的一系列社會文化、身體和情緒的反應(yīng)。Kramer 將現(xiàn)實(shí)沖擊分成4 個階段：蜜月期、休克期、恢復(fù)期和解決期。蜜月期是指新畢業(yè)護(hù)士剛?cè)肼毸?jīng)歷的短暫的充滿熱情和興奮的時期。休克期是指新畢業(yè)護(hù)士所經(jīng)歷的自我懷疑加劇和價值觀沖突的時期?；謴?fù)期是現(xiàn)實(shí)沖擊周期的第3 個階段，新畢業(yè)護(hù)士在新環(huán)境中找到歸屬感，并逐漸接受自己的角色。最后一個階段是解決期，在這個階段，護(hù)士們決定未來的職業(yè)道路。與文化沖擊理論所不同的是，Kramer 認(rèn)為新畢業(yè)護(hù)士所經(jīng)歷的沖擊是一個更加漸進(jìn)和持久的過程，并不一定會隨著時間的推移而改善。Kramer 的理論首次將新畢業(yè)護(hù)士所受到的沖擊，以不同階段的形式進(jìn)行了詮釋，這為未來的研究提供了方向，但相對來說較為粗糙。在后續(xù)的研究[8]中，人們發(fā)現(xiàn)并不是每一個新畢業(yè)護(hù)士都會經(jīng)歷蜜月期，有些人會直接跳過這一階段，進(jìn)入休克期。

1.2 Duchscher 的轉(zhuǎn)型沖擊理論

在Duchscher[9]的理論中，將新畢業(yè)護(hù)士的過渡時期分成了“學(xué)習(xí)適應(yīng)”(Doing)、“融入情境(Being)”和“活在當(dāng)下(Knowing)”階段。其中第一階段大約發(fā)生在新畢業(yè)護(hù)士入職后的3 ～4 個月，這也是護(hù)士們經(jīng)歷轉(zhuǎn)型沖擊最嚴(yán)重的時期。Duchscher 通過心理、身體、社會文化與發(fā)展、知識和技能4 個角度闡釋了新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的體驗(yàn)。在這個時期，如果護(hù)士們沒有得到足夠的支持，則會一直陷入自我懷疑和恐懼的狀態(tài)中，轉(zhuǎn)型沖擊的持續(xù)時間被拉長，并且有進(jìn)一步滑向轉(zhuǎn)型危機(jī)的可能。Duchscher[9]的理論是對現(xiàn)實(shí)沖擊理論的進(jìn)一步擴(kuò)展和延伸，將新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型的過程及其入職的具體月份對應(yīng)起來，并且將轉(zhuǎn)型沖擊對新畢業(yè)護(hù)士所帶來的影響聚焦到了4 個方面，但這4 個方面的概念范圍較大，在不同的文化環(huán)境中，可能會有不同的具體表現(xiàn)。

2 新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的測量工具

2.1 基于已有理論所構(gòu)建的測量工具

2.1.1 新畢業(yè)護(hù)士環(huán)境現(xiàn)實(shí)沖擊量表

Kramer 等[10]基于此前提出的現(xiàn)實(shí)沖擊理論，于2013 年研制了新畢業(yè)護(hù)士環(huán)境現(xiàn)實(shí)沖擊（Environmental Reality Shock-Related Issues and Concerns Instrument）量表，用以衡量新畢業(yè)護(hù)士的問題數(shù)量及他們擔(dān)憂的深度。量表由22 個條目組成。量表分為5 個維度（角色、期望、關(guān)系、表現(xiàn)和私人生活），采用Likert 4 級計分法，得分越高意味著新畢業(yè)護(hù)士所受到的沖擊水平越高。此量表是國際上被廣泛采用的量表，已經(jīng)在多種文化中使用，但目前還沒有相應(yīng)的中文版使用案例，且該量表在開發(fā)時沒有對效度進(jìn)行驗(yàn)證。

2.1.2 新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊評價量表

新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊評價量表是薛友儒等[11]于2015 年基于Duchscher的轉(zhuǎn)型沖擊理論構(gòu)建的量表。該量表由27 個條目4 個維度組成（身體方面、心理方面、知識和技能方面、社會文化與發(fā)展方面）。探索性因子分析表明，累積方差貢獻(xiàn)率為68．538%，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．918。該量表具有良好的信度和效度，是在中國被使用最多的量表，但尚未在其他語言環(huán)境中被使用和驗(yàn)證過。

2.2 其他測量工具

2.2.1 新畢業(yè)護(hù)士體驗(yàn)調(diào)查量表

新畢業(yè)護(hù)士體驗(yàn)調(diào)查量表（Casey-Fink Graduate Nurse Experience Survey Tool）是由Casey等[12]專門為新畢業(yè)護(hù)士群體開發(fā)的工具，用于測量新畢業(yè)護(hù)士在過渡過程中與職業(yè)舒適度和信心相關(guān)的結(jié)果，由41 個問題組成，分為5 個部分：人口統(tǒng)計學(xué)信息、技能和程序表現(xiàn)、工作環(huán)境和角色轉(zhuǎn)換、工作滿意度及舒適性和信心。該量表已經(jīng)在美國、澳大利亞、南非等多個國家使用，但此量表中包含開放性問題，這可能會導(dǎo)致結(jié)果使用不方便，分析復(fù)雜化，因此，在使用和分析上有局限性。

2.2.2 新畢業(yè)護(hù)士過渡沖擊量表

Kim 等[13]于2017 年在韓國的急診護(hù)士中研制了新畢業(yè)護(hù)士過渡沖擊量表（Transition Shock Scale for Newly Graduated Nurses）。該量表由18 個條目和6 個維度組成（理論與實(shí)踐沖突、工作量過大、失去社會支持、與同事關(guān)系萎縮、職業(yè)護(hù)理價值觀混亂、工作與個人生活不一致），采用Likert 4 級計分法。采用驗(yàn)證性因子分析對6 個分量表模型進(jìn)行驗(yàn)證，解釋度占總方差的71．3%。總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．89。Kim 等[5，14]在之后的研究中多次使用該量表，驗(yàn)證了該量表具有良好的信度、效度，目前僅有韓文版本，沒有在其他文化中使用的案例，因此，尚需要在其他語言和環(huán)境中驗(yàn)證。

2.2.3 新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型狀態(tài)量表

Ma 等[15]于2021 年研制的新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型狀態(tài)量表（Transition Status Scale for Newly Graduated Nurses），由38 個條目5 個維度組成，即人際整合、積極的應(yīng)對策略、與職業(yè)相關(guān)的積極情緒、護(hù)理工作能力、工作與生活的平衡維度。探索性因子分析表明，累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)到68．87%?？偭勘淼腃ronbach’sα系數(shù)為0．891，5 個維度的Cronbach’sα系數(shù)在0．851～0．939 之間。由于此量表較新，尚未被其他人驗(yàn)證過，因此，該量表還需要進(jìn)一步的檢驗(yàn)。

2.2.4 新畢業(yè)護(hù)士現(xiàn)實(shí)沖擊量表

由土耳其學(xué)者于2021 年研制的新畢業(yè)護(hù)士現(xiàn)實(shí)沖擊量表（Reality Shock Scale for Newly Graduated Nurses）由47 個條目和4 個維度組成，即關(guān)系與合作、專業(yè)知識、責(zé)任、績效維度[16]。該量表累積方差貢獻(xiàn)率為48．4%，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．95，因此，該量表是一種有效可靠的測量工具。該量表首次在土耳其的19 家醫(yī)院共1 310 名新畢業(yè)護(hù)士中使用，樣本量大，但此量表由于研制后至今時間過短，還需要進(jìn)一步被檢驗(yàn)。

3 新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的影響因素

3.1 個人因素

多項研究表明，新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊會受到來自個人因素的影響。個人因素包括性別、年齡、學(xué)歷、自信心、與畢業(yè)相關(guān)的積極或消極情緒、專業(yè)自我概念等[17-18]。除此以外，研究表明，新畢業(yè)護(hù)士的自我照護(hù)能力、情緒反應(yīng)如恐懼無助、同理心、心理彈性、逆境商及應(yīng)對策略等[19-20]也會影響到其轉(zhuǎn)型沖擊的水平。

3.2 教育因素

教育因素主要包括專業(yè)能力培養(yǎng)和臨床實(shí)習(xí)機(jī)會等[18]。Pullen 等[21]的研究表明，如果在護(hù)理專業(yè)學(xué)生時期的實(shí)習(xí)過程中體驗(yàn)過臨床工作復(fù)雜性，新畢業(yè)護(hù)士會更容易度過轉(zhuǎn)型沖擊時期。

3.3 組織因素

組織因素則主要是指來自工作環(huán)境中的支持度[14]：過渡培訓(xùn)計劃的實(shí)施、帶教老師的能力和準(zhǔn)備程度、帶教老師與新畢業(yè)護(hù)士的溝通程度、來自帶教老師或同年資護(hù)士的情感支持、科室內(nèi)人際相處方式、工作量安排、工作與個人生活平衡及薪酬水平等[18，22-23]。

3.4 突發(fā)因素

某些突發(fā)的公共衛(wèi)生事件也會加劇新畢業(yè)護(hù)士所經(jīng)歷的轉(zhuǎn)型沖擊。除了角色轉(zhuǎn)變過程中本就存在的問題外，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生還可導(dǎo)致新畢業(yè)護(hù)士面臨著工作量增加、在職培訓(xùn)減少及感染風(fēng)險增加，對其身心健康造成不良影響[24]。例如，新型冠狀病毒感染事件導(dǎo)致新畢業(yè)護(hù)士在進(jìn)入臨床工作前的準(zhǔn)備不足，如臨床實(shí)習(xí)中斷、課堂教育形式改變、經(jīng)濟(jì)壓力及對畢業(yè)延遲的擔(dān)憂增加[25]。以上的改變均會導(dǎo)致新畢業(yè)護(hù)士在過渡時期的負(fù)面情緒增加，演化成更強(qiáng)烈的轉(zhuǎn)型沖擊[26]。

4 新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的負(fù)面結(jié)局

對于新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊所帶來的負(fù)面影響，國外的研究焦點(diǎn)主要在于新畢業(yè)護(hù)士的離職率[27]。除此以外，近年來，由于新畢業(yè)護(hù)士的轉(zhuǎn)型不順利所造成的護(hù)理差錯及不良事件等后果也被研究所證實(shí)[6]。國內(nèi)學(xué)者對轉(zhuǎn)型沖擊負(fù)面影響的研究較少，主要集中在職業(yè)適應(yīng)[28]等方面。隨著全世界各地新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊量表的開發(fā)及使用，新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊所帶來的負(fù)面影響逐漸得以被量性研究的方式證實(shí)。

5 新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的干預(yù)措施

5.1 轉(zhuǎn)型期項目或培訓(xùn)

為了新畢業(yè)護(hù)士平穩(wěn)度過轉(zhuǎn)型沖擊時期，幫助其成長為合格的護(hù)士，國內(nèi)外護(hù)理管理者均相繼根據(jù)本國實(shí)際情況開展了相應(yīng)的轉(zhuǎn)型期項目或培訓(xùn)。國外有蘇格蘭的Flying Start 項目、美國的UHC 項目（University Health System Consortium）和護(hù)士住院項目（Versant New Graduate RN Residency）[29]等。這些項目在具體的內(nèi)容、時長上并不完全一致，但基本的組成卻有相同的地方，都包括帶教、教學(xué)/培訓(xùn)、評估及相應(yīng)的激勵措施（如經(jīng)濟(jì)激勵）[30]。盡管國外在新畢業(yè)護(hù)士的轉(zhuǎn)型期項目上已有40 多年的研究歷史[7]，然而到目前為止，仍然存在2 個方面的問題。首先，由于這些項目大多是由開發(fā)者自上而下實(shí)施的，并不一定能夠與新畢業(yè)護(hù)士的需求真正契合，研究結(jié)果顯示，過去10 年來新畢業(yè)護(hù)士的轉(zhuǎn)型體驗(yàn)并沒有根本性的好轉(zhuǎn)[30-31]。其次，在眾多的轉(zhuǎn)型期項目中，很少有嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)設(shè)計，在項目有效性上缺乏有說服力的結(jié)局指標(biāo)，且很難確定項目中真正有效的具體措施，這也成為近幾年國外研究的重點(diǎn)[27，30]。國內(nèi)于2016 年由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)了《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》，之后，各醫(yī)院更加重視對新畢業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)工作。國內(nèi)的部分學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索了特色化培訓(xùn)的可能性。蔣慧等[32]進(jìn)行了一項基于崗位勝任力的多元化培訓(xùn)研究，對照組給予常規(guī)的崗前培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上采用為期1 年的多元化培訓(xùn)模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種培訓(xùn)方式可以有效提高新入職護(hù)士的床邊護(hù)理綜合能力及崗位勝任力。劉曉等[33]基于轉(zhuǎn)型沖擊模型針對精神?？漆t(yī)院初步設(shè)計了新畢業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)方案。目前，國內(nèi)對于新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型過程中的負(fù)面體驗(yàn)缺乏深入挖掘，轉(zhuǎn)型期培訓(xùn)的評估重點(diǎn)也主要集中在新畢業(yè)護(hù)士的護(hù)理能力，而以緩解新畢業(yè)護(hù)士負(fù)面體驗(yàn)為目標(biāo)的培訓(xùn)較少，這是未來研究中可以探索的方向。

5.2 情景模擬訓(xùn)練

情景模擬訓(xùn)練是近年來被少數(shù)學(xué)者們所探討的一種應(yīng)用于新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型期的干預(yù)方式。顧芹等[34]通過將轉(zhuǎn)型沖擊模型與SBAR 溝通模型（Situation 指現(xiàn)狀、Background 指背景、Assessment指評估、Recommendation 指建議）相結(jié)合構(gòu)建了情景模擬方案，該方案有效提升了新畢業(yè)護(hù)士的崗位勝任力。任麗瓊等[35]以轉(zhuǎn)型沖擊模型為框架，組建內(nèi)訓(xùn)師教學(xué)團(tuán)隊，通過劇本演練模式對新畢業(yè)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，顯著降低了其轉(zhuǎn)型沖擊水平。但目前為止，此類干預(yù)的研究較少，干預(yù)措施的開發(fā)與理論結(jié)合不夠緊密，結(jié)局指標(biāo)的選擇較為分散。因此，在未來的研究中，對于該類干預(yù)的有效性還需要進(jìn)一步探討。

5.3 心理干預(yù)

為了幫助新畢業(yè)護(hù)士能夠順利度過轉(zhuǎn)型沖擊時期，研究者們還探索了相應(yīng)的積極心理干預(yù)和團(tuán)體輔導(dǎo)方案。孟召霞等[36]從積極心理學(xué)的角度出發(fā)，通過專家講座、課堂互動、課下學(xué)習(xí)等方式對新畢業(yè)護(hù)士進(jìn)行為期4 周的積極心理干預(yù)，新畢業(yè)護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊得到了緩解。Xu等[37]的研究通過團(tuán)體心理輔導(dǎo)的方式對新畢業(yè)護(hù)士進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果提示，團(tuán)體心理輔導(dǎo)能夠有效緩解新畢業(yè)護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊。Kulka 等[38]使用正念干預(yù)的方法，積極有效地促進(jìn)了新畢業(yè)護(hù)士的轉(zhuǎn)型。心理干預(yù)方案被證明能夠有效地提高新畢業(yè)護(hù)士應(yīng)對轉(zhuǎn)型沖擊的能力，然而到目前為止，此類研究的樣本量相對較小，且部分研究采用自身前后對照的類實(shí)驗(yàn)研究，有一定局限性。因此，在未來的研究中，可以采用更加科學(xué)精細(xì)的研究設(shè)計來進(jìn)行探討。

5.4 同行支持

通過多項量性或質(zhì)性研究，研究者就新畢業(yè)護(hù)士在臨床缺乏足夠支持的現(xiàn)狀達(dá)成共識，因此，構(gòu)建了許多導(dǎo)師或同伴支持方案來幫助新畢業(yè)護(hù)士順利度過轉(zhuǎn)型沖擊時期。國外對導(dǎo)師支持的研究起步較早，Nowell 等[39]對導(dǎo)師支持的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行了梳理，Clipper 等[40]通過對構(gòu)建導(dǎo)師培訓(xùn)框架來幫助導(dǎo)師們更好地為新畢業(yè)護(hù)士提供足夠支持，Robbio[41]的一項研究肯定了線上導(dǎo)師支持方案的可能性。國內(nèi)近幾年也開始逐步出現(xiàn)關(guān)于導(dǎo)師支持的相關(guān)干預(yù)研究，但起步較晚且缺乏完整的框架[42]。同時，研究者們發(fā)現(xiàn)，同伴支持對于新畢業(yè)護(hù)士的作用也相當(dāng)不可忽視。在國外，由于新型冠狀病毒感染事件的大背景，結(jié)合智能醫(yī)療的普及，Jenkins 等[43]探究了新畢業(yè)護(hù)士對一項線上同伴支持干預(yù)的感受，發(fā)現(xiàn)可以幫助其克服轉(zhuǎn)型時期的障礙。Abiodun 等[44]構(gòu)建了基于一款依托于智能手機(jī)的即時消息應(yīng)用程序的過渡計劃，通過同伴支持的方式緩解新畢業(yè)護(hù)士的孤立感。在國內(nèi)，高一雯[45]構(gòu)建了針對新畢業(yè)護(hù)士的同伴支持方案。無論是導(dǎo)師支持還是同伴支持，都被證明能為新畢業(yè)護(hù)士營造一種歸屬感，幫助新畢業(yè)護(hù)士與同行之間搭建交流的平臺，進(jìn)而促進(jìn)新畢業(yè)護(hù)士順利轉(zhuǎn)型。目前，這方面的研究尤其是基于互聯(lián)網(wǎng)的支持方案尚屬于起步階段，值得進(jìn)一步探索。

6 對護(hù)理管理的啟示

新畢業(yè)護(hù)士所經(jīng)受的轉(zhuǎn)型沖擊近年來越來越受到護(hù)理管理者及教育者的重視，并且為其開發(fā)了一系列的培訓(xùn)項目，以期能幫助其更順利地度過轉(zhuǎn)型期，成為在崗位上獨(dú)當(dāng)一面、發(fā)揮能力和作用的勝任護(hù)士，并成為護(hù)理事業(yè)發(fā)展的后備人才。隨著研究的不斷深入，研究者們發(fā)現(xiàn)新畢業(yè)護(hù)士在轉(zhuǎn)型過程中經(jīng)歷著不同的階段，而轉(zhuǎn)型沖擊發(fā)生在新畢業(yè)護(hù)士剛?cè)肼毜那? ～4 個月間。本研究提示，護(hù)理管理者在開發(fā)與構(gòu)建新畢業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)項目時，可以根據(jù)轉(zhuǎn)型理論中所劃分的不同時間階段，對其進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。其次，護(hù)理管理者們在關(guān)注新畢業(yè)護(hù)士們的護(hù)理知識與操作能力之外，也應(yīng)重視其轉(zhuǎn)型過程中的心理需求，以防因其轉(zhuǎn)型沖擊過高而導(dǎo)致的離職率高、培養(yǎng)成本浪費(fèi)及護(hù)理差錯與患者安全等問題的發(fā)生。最后，結(jié)合智能醫(yī)療的發(fā)展，構(gòu)建線上支持平臺可能會是未來幫助新畢業(yè)護(hù)士順利轉(zhuǎn)型的有益解決方案和發(fā)展方向之一。

7 小結(jié)

目前，對新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的研究還存在許多不足。其中，對于測量工具的研究尚在起步階段，缺乏一個經(jīng)大樣本檢驗(yàn)、被大多數(shù)文化接受并使用、具有針對性的測量工具。緩解新畢業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊的干預(yù)措施則大多數(shù)集中在臨床實(shí)踐階段。因此，后續(xù)研究可以著重于對測量工具的開發(fā)與驗(yàn)證，并在此基礎(chǔ)上針對新畢業(yè)護(hù)士從學(xué)校到臨床的全過程進(jìn)行干預(yù)措施的探討。