李朝暉 代琦 霍春穎 李慶印

隨著醫(yī)療護(hù)理水平的提高，心臟外科患者術(shù)后病死率逐漸降低[1-2]。目前國外心臟外科手術(shù)術(shù)后30 天病死率約為2．1%[3]。我國冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting， CABG）術(shù)后院內(nèi)病死率約為2．1%[4]。醫(yī)護(hù)人員可通過規(guī)避圍手術(shù)期不良事件來減少臨床死亡的發(fā)生，尤其是在低風(fēng)險(xiǎn)患者中[5-6]。為了更全面地分析患者臨床結(jié)局，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題，提高患者臨床救治水平，密歇根胸心血管外科協(xié)會首次使用護(hù)理階段死亡率分析（Phase of Care Mortality Analysis，POCMA）對患者術(shù)后死亡的根本原因進(jìn)行回顧性分析，通過總結(jié)患者術(shù)后死亡的根本原因，來促進(jìn)圍手術(shù)期醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，降低心臟外科圍手術(shù)期患者病死率，改善臨床預(yù)后[7]。本文從POCMA 及其臨床意義、應(yīng)用現(xiàn)狀、啟示等方面展開綜述，以期為我國POCMA 的應(yīng)用及心臟外科護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供借鑒。

1 POCMA 及其臨床意義

POCMA 是一種通過對心臟外科術(shù)后30 天內(nèi)死亡的患者進(jìn)行回顧性分析，從而識別患者死亡根本原因、提出臨床醫(yī)療及護(hù)理應(yīng)對策略的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工具[7-8]。2012 年，密歇根胸心血管外科協(xié)會以新英格蘭北部心血管疾病研究小組和退伍軍人管理局對于心臟外科醫(yī)療進(jìn)行的質(zhì)量改進(jìn)和死亡因素分析實(shí)踐為基礎(chǔ)，研發(fā)出了一種促進(jìn)心臟外科醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的工具——POCMA[7]。在POCMA 分析中，患者的臨床過程包含了外科治療、臨床護(hù)理、患者反應(yīng)等一系列臨床事件。該系列事件按照患者病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸相互依存、相互影響。在這一系列連續(xù)影響的臨床事件中，存在一個POCMA重要事件，患者的術(shù)后死亡均由該重要事件（根本原因）所引起，同時(shí)引發(fā)了治療過程中的一系列臨床惡化，最終導(dǎo)致了死亡發(fā)生[7]。由于患者病情及治療過程不同，臨床事件存在差異，而POCMA 重要事件則代表了引起患者一系列臨床惡化反應(yīng)的根本原因[7]。POCMA 重要事件包括患者臨床特征、治療及護(hù)理事件，在使用過程中按照POCMA 重要事件的發(fā)生時(shí)間將其匹配至患者臨床過程中的不同護(hù)理階段，即術(shù)前階段、術(shù)中階段、術(shù)后ICU 階段、術(shù)后病房階段、出院階段。分析和歸納不同護(hù)理階段下的POCMA 重要事件有助于識別特定臨床過程下的死亡誘因，有助于有針對性地預(yù)防和改善危險(xiǎn)因素，實(shí)現(xiàn)有效的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)[7-9]。

以POCMA 為基礎(chǔ)的心臟外科患者死亡審查及重要事件確定最初由單純心臟外科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，后續(xù)研究多采用由心臟外科醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士及灌注師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展[5，8]。當(dāng)患者被判斷為存在多個（≥2 個）POCMA 重要事件時(shí)，根據(jù)患者病情發(fā)展過程選擇及POCMA 重要事件發(fā)生時(shí)間，選擇首個出現(xiàn)的POCMA 重要事件判定為患者死亡的根本原因，其代表了糾正導(dǎo)致患者死亡連鎖反應(yīng)的最佳機(jī)會。若在突發(fā)性死亡事件中，患者無法確定其POCMA 重要事件，該類患者的死亡可歸為“災(zāi)難性事件”。在確定死亡患者的POCMA 重要事件后，判斷該事件在患者死亡過程中的重要性，若在提供最佳護(hù)理或該臨床事件未發(fā)生的情況下，患者存活的可能性大于50%，則該死亡事件被認(rèn)為是可以避免的死亡事件[7-9]。

2 應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 不同死亡風(fēng)險(xiǎn)下的POCMA 重要事件分布

Umana-Pizano 等[9]在休斯敦開展的患者死亡審查中，對心臟外科死亡患者進(jìn)行了胸外科醫(yī)師學(xué)會死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，分析了不同死亡風(fēng)險(xiǎn)下的死亡占比和POCMA 重要事件分布特征。研究結(jié)果顯示，患者死亡占比與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈雙峰分布，即低死亡風(fēng)險(xiǎn)（以下簡稱低風(fēng)險(xiǎn)）患者和高死亡風(fēng)險(xiǎn)（以下簡稱高風(fēng)險(xiǎn)）患者在死亡人群中占比都較高[9]。其中，低風(fēng)險(xiǎn)人群的POCMA 事件在術(shù)中和術(shù)后ICU 期間占比較大[5，7]，45．5%～90．9% 的死亡由心臟意外事件引起，如圍手術(shù)期心肌梗死、心搏驟停等[10-11]，提示了識別及處理術(shù)后不良事件在改善低風(fēng)險(xiǎn)患者臨床預(yù)后中的重要作用[5]。Mejia等[5]通過邏輯回歸提示，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、有冠脈支架、發(fā)生院內(nèi)感染、行CABG 聯(lián)合瓣膜手術(shù)、做過2 個及以上心臟瓣膜手術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)患者，防止術(shù)后死亡事件發(fā)生。而中死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的POCMA 重要事件主要分布于術(shù)前及術(shù)中，與患者自身病情、術(shù)中外科醫(yī)生判斷及失代償?shù)淖R別及糾正有關(guān)[7，9]。高風(fēng)險(xiǎn)患者的POCMA 重要事件更可能發(fā)生于手術(shù)之前[7，9，12]，尤其是在單純行CABG 的患者中，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)前POCMA 重要事件在所有階段POCMA 重要事件占比呈線性相關(guān)，即患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)評分越高，患者的POCMA 重要事件越有可能發(fā)生于術(shù)前[7]。推斷原因?yàn)楦呶；颊呒膊?fù)雜程度較高，且較多受共病因素限制，由于缺乏對患者的術(shù)前優(yōu)化管理，導(dǎo)致了高風(fēng)險(xiǎn)患者較高的死亡占比[9，12]。

2.2 不同護(hù)理階段下的POCMA重要事件分布

POCMA 重要事件最常發(fā)生在術(shù)前階段，其次是術(shù)后ICU 階段、術(shù)中階段、出院階段和術(shù)后病房階段[6]。

2.2.1 術(shù)前階段

心臟外科患者的POCMA 重要事件多發(fā)生于術(shù)前階段，占總體的35%～65%[7，9，12]，其中約41%的術(shù)前POCMA 重要事件被認(rèn)為是可避免的[7]。術(shù)前階段的POCMA 事件主要包括心臟危險(xiǎn)因素（包括心力衰竭、心源性休克和心肌存活狀態(tài)）、外科醫(yī)生對手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)/獲益的判斷、非心臟危險(xiǎn)因素（包括腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病和周圍血管疾病）。其中，心臟危險(xiǎn)因素占比最大，約占82%，在外科醫(yī)生的判斷中，約73%被認(rèn)為是可避免的死亡事件[7]。且在不同手術(shù)方式中，術(shù)前階段的POCMA重要事件分布存在差異。根據(jù)一項(xiàng)約翰霍普金斯大學(xué)對于經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR) 和外科主動脈瓣置換術(shù)(Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR) 人群的手術(shù)死亡率研究發(fā)現(xiàn)，TAVR 患者的POCMA 與其他外科手術(shù)的POCMA 重要事件分布存在較大差異，TAVR 患者術(shù)前POCMA 重要事件為0，但在SAVR 患者中，術(shù)前仍是發(fā)生POCMA 重要事件的常見階段[8]。

2.2.2 術(shù)中階段

術(shù)中階段POCMA 重要事件占所有事件的13．4%～23．6%[7，9]，在TAVR 患者中約占75%。在所有術(shù)中POCMA 重要事件中，最常見為外科醫(yī)生相關(guān)行為和判斷（術(shù)中技術(shù)錯誤、手術(shù)判斷不足）、麻醉團(tuán)隊(duì)對失代償?shù)淖R別和治療、“災(zāi)難性事件”（即無法確定該患者的POCMA 重要事件）[5，7]，其中，約53% 的死亡事件被認(rèn)為是可避免的死亡事件[7]。術(shù)中階段為再次行心臟手術(shù)患者POCMA 重要事件的高發(fā)時(shí)期，但“再次手術(shù)”本身并未增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，而是此類患者具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，故導(dǎo)致術(shù)中階段有較高的POCMA 事件比例[12]。

2.2.3 術(shù)后ICU 階段

心臟手術(shù)患者POCMA 重要事件的第2 個常見階段為術(shù)后ICU 階段，約占25%[7，9]，尤其是針對低風(fēng)險(xiǎn)患者，該階段為POCMA 重要事件的多發(fā)時(shí)期。POCMA 重要事件主要為血流動力學(xué)管理[9]、“災(zāi)難性事件”[7]和急性失代償?shù)淖R別和治療[7，9]、膿毒血癥的預(yù)防及治療[5]。在“災(zāi)難性事件”中，心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的不良事件為患者死亡的前兩大原因[7]。

2.2.4 術(shù)后病房階段和術(shù)后出院階段

術(shù)后病房（10．4%）和出院（3%）階段的POCMA 重要事件占比較少[9]。在術(shù)后病房階段，膿毒血癥預(yù)防和治療（1．7%）及其他失代償?shù)谋O(jiān)測/識別/治療（3．5%）與該階段的死亡有關(guān)[5]。在該階段的POCMA 重要事件中，81%的死亡事件可通過及時(shí)識別患者病情惡化來避免[7]。在出院階段，由于出院后缺乏醫(yī)療監(jiān)測，無法警示和預(yù)防死亡事件的發(fā)生，故在該階段中，67%的死亡事件歸為“災(zāi)難性事件”[7]。

在整個臨床治療過程中，最常見的POCMA 事件為外科醫(yī)生對患者治療風(fēng)險(xiǎn)及受益的判定、血流動力學(xué)管理、術(shù)前心臟危險(xiǎn)因素。而隨著人群的年齡差異，POCMA 及其重要事件也應(yīng)及時(shí)作出調(diào)整。Woods-Hill 等[13]針對先天性心臟病患兒的人群特點(diǎn)對POCMA 進(jìn)行了部分條目修改，并通過回顧性研究確定了5 個階段中14 個POCMA 重要事件類別，如醫(yī)務(wù)人員判斷、設(shè)備規(guī)格和及時(shí)識別低心排血量狀態(tài)等。

2.3 促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)

在POCMA 基礎(chǔ)上進(jìn)行搶救失?。‵ailure to Rescue，F(xiàn)TR） 差異性分析，能夠幫助識別可避免死亡事件下的醫(yī)療特征，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。FTR 最初由Silber 提出，代表由入院后的新發(fā)并發(fā)癥所導(dǎo)致的死亡[14]。Ghaferi 等[15]認(rèn)為FTR 反映了2 個方面的能力，識別新發(fā)并發(fā)癥的臨床效率和有效處理該并發(fā)癥的能力，故不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間FTR 差異可反映機(jī)構(gòu)間對于院內(nèi)新發(fā)并發(fā)癥的醫(yī)療及護(hù)理水平差異，從而改善管理質(zhì)量。目前，F(xiàn)TR已被美國國家質(zhì)量論壇（National Quality Forum）認(rèn)可為護(hù)理敏感指標(biāo)，同時(shí)醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality）也將FTR 定為患者安全指標(biāo)[16]。

FTR 在POCMA 的基礎(chǔ)上，針對POCMA重要事件將患者分為3 大類。第1 類為外科醫(yī)生相關(guān)死亡，即與醫(yī)生決斷、手術(shù)操作等直接相關(guān)的死亡，原因包括手術(shù)選擇、操作失誤等；第2 類為FTR，由術(shù)后新發(fā)并發(fā)癥所導(dǎo)致的死亡，可通過并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療來避免該類事件的發(fā)生；第3 類為多因素導(dǎo)致的死亡，即在手術(shù)順利的前提下，因受衰弱、共病等因素影響而導(dǎo)致的死亡，同時(shí)也包括未發(fā)現(xiàn)明確原因的死亡。在心臟外科手術(shù)中，第3 類的死亡占大多數(shù)[12]。FTR 發(fā)生率從7%～19．8%不等[12]，結(jié)合POCMA 的應(yīng)用分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者死亡的常見并發(fā)癥為心搏驟停、腎功能衰竭、敗血癥[12，17]。

此外，POCMA 與FTR 的聯(lián)合應(yīng)用有助于醫(yī)務(wù)人員在審視患者死亡根本原因基礎(chǔ)上，認(rèn)識醫(yī)療機(jī)構(gòu)在質(zhì)量改進(jìn)中存在的不足，幫助改善臨床護(hù)理質(zhì)量。不同研究之間POCMA 死亡事件中的FTR 占比差異與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院特征和組織管理有關(guān)，如醫(yī)護(hù)人員配置、并發(fā)癥管理等[12]。研究證明，團(tuán)隊(duì)一致性、護(hù)理團(tuán)隊(duì)人力資源配備、工作滿意度及倦怠程度等均可對FTR產(chǎn)生一定的影響[18]。故POCMA 與FTR 的聯(lián)合應(yīng)用可從質(zhì)量管理角度為心臟外科圍手術(shù)期護(hù)理方案和人員配置提供建議[6]。

3 啟示

3.1 POCMA 可在我國展開應(yīng)用和推廣

POCMA 能夠識別心臟外科術(shù)后30 天內(nèi)死亡患者的死亡誘因，按照誘因在不同階段的分布特征及數(shù)量，預(yù)防性地避免或改善，從而提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者臨床預(yù)后。目前，國外已借助POCMA 對死亡患者進(jìn)行回顧性審查，總結(jié)了各護(hù)理階段POCMA 重要事件，并分析其對于心臟外科患者術(shù)后30 天內(nèi)死亡的潛在影響。高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理是心臟手術(shù)患者良好預(yù)后的重要因素之一，預(yù)防和識別不良事件，有助于優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理管理方案，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[19]。故POCMA 可在我國展開應(yīng)用和推廣，從臨床結(jié)局出發(fā)分析患者死亡誘因，改善醫(yī)療保健質(zhì)量和保障患者安全。

3.2 優(yōu)化心臟外科患者圍手術(shù)期護(hù)理管理方案

3.2.1 不同死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理內(nèi)容優(yōu)化

結(jié)合不同死亡風(fēng)險(xiǎn)下的POCMA重要事件分布特征，護(hù)士可提供個性化、有針對性的護(hù)理，識別護(hù)理過程中不同死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的重點(diǎn)臨床階段及死亡根本原因，推動以患者疾病嚴(yán)重程度及臨床特征為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容優(yōu)化。針對低風(fēng)險(xiǎn)患者人群，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后ICU 期間監(jiān)測與搶救[5，7]，通過持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，警惕心臟不良事件發(fā)生，同時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備，尤其應(yīng)針對高齡、存在冠狀動脈支架的患者給予重點(diǎn)關(guān)注[5]。對于中、高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前危險(xiǎn)因素管理及病情控制[7，9，12]，可通過護(hù)士主導(dǎo)的院前管理等措施改善患者臨床狀態(tài)，減少因術(shù)前管理欠佳所致的術(shù)后死亡發(fā)生。

3.2.2 不同護(hù)理階段下的護(hù)理內(nèi)容優(yōu)化

POCMA 重要事件提示，應(yīng)強(qiáng)化患者術(shù)前危險(xiǎn)因素管理。目前，國外指南[20]和國內(nèi)專家共識[21]均指出，建議心臟外科患者術(shù)前開展包括優(yōu)化血糖控制、營養(yǎng)狀態(tài)糾正、增強(qiáng)術(shù)前功能、戒煙、戒酒等內(nèi)容的術(shù)前綜合管理方案[20-24]。其中，營養(yǎng)缺陷糾正的干預(yù)時(shí)間建議為術(shù)前7 ～10 天[21]，戒煙和戒酒為至少術(shù)前4 周[21，23]，優(yōu)化血糖管理為術(shù)前2 ～3 個月[25-26]。故術(shù)前最佳管理應(yīng)涉及“院前”和“院內(nèi)”2 個階段，而我國術(shù)前多集中于院內(nèi)系統(tǒng)化的護(hù)理管理模式，院前階段的患者管理尚在起步中，并已在其他學(xué)科進(jìn)行探索性應(yīng)用，尚無標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方案[27-29]。且由于缺乏有效的監(jiān)督和溝通機(jī)制，效果并不理想[27]。能夠在術(shù)前實(shí)現(xiàn)血糖管理目標(biāo)（HbAlc＜6．5%）及戒煙目標(biāo)（戒煙超過1 個月）的患者僅占64%和57%[30-31]。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視高風(fēng)險(xiǎn)患者心臟外科患者術(shù)前管理，積極控制術(shù)前危險(xiǎn)因素，可通過網(wǎng)絡(luò)管理平臺或聯(lián)合社區(qū)的方式，加強(qiáng)護(hù)患溝通，健全監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)患者教育前置[28-29]。

術(shù)中及術(shù)后建議進(jìn)一步針對潛在的死亡誘因，加強(qiáng)患者臨床狀態(tài)的觀察及不良事件的預(yù)防和處理。心臟外科患者術(shù)后發(fā)生心肌梗死、心律失常等事件風(fēng)險(xiǎn)較高[32]。護(hù)士作為患者床旁第一反應(yīng)者，要及時(shí)識別不良事件并給予應(yīng)對措施，在醫(yī)生到來之前，維持基礎(chǔ)生命支持，向醫(yī)生充分說明臨床情況，幫助做出治療決斷[32-33]。術(shù)后護(hù)理應(yīng)在全流程化管理的指導(dǎo)下，強(qiáng)化各階段的護(hù)理重點(diǎn)，術(shù)中強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)配合，加強(qiáng)護(hù)理協(xié)助；在ICU 期間，重點(diǎn)關(guān)注血流動力學(xué)監(jiān)測、術(shù)后并發(fā)癥識別與處理，保證患者病情穩(wěn)定[34]；在術(shù)后病房期間，重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)患者病情的平穩(wěn)過渡，橋接延續(xù)性護(hù)理，推進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.3 優(yōu)化心外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員配置

FTP 在POCMA 中的差異性占比提示了護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員配置在改善心臟外科術(shù)后護(hù)理質(zhì)量中的重要作用[12，17]。優(yōu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員配置可包括人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)配置、動態(tài)調(diào)整3個部分。

在人員數(shù)量方面，既往研究多關(guān)注全院、重癥等分科下的數(shù)量配置，尚未發(fā)現(xiàn)針對心臟外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的最佳要求。澳大利亞成人外科病房規(guī)定最低護(hù)患比為白班1∶4，夜班1∶7[35]。而國外人員配置研究中，“護(hù)士”多為可獨(dú)立開展臨床工作的注冊護(hù)士，其工作可由護(hù)理助理和職業(yè)操作護(hù)士分擔(dān)[36]。我國雖然有醫(yī)療護(hù)理員協(xié)助日常護(hù)理工作，但僅負(fù)責(zé)生活護(hù)理等[37-38]。故在參考國外人員配比經(jīng)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)考慮國內(nèi)外護(hù)理崗位和職責(zé)之間的差異。同時(shí)，心臟外科手術(shù)難度系數(shù)更高，涉及心室輔助裝置、體外循環(huán)等技術(shù)應(yīng)用，術(shù)后發(fā)生心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)較大，圍手術(shù)期護(hù)理更為困難，故心臟外科護(hù)理人員數(shù)量最佳配置還需要進(jìn)一步探索和研究[32]。

我國護(hù)士人力結(jié)構(gòu)仍以低年資、低學(xué)歷、低職稱護(hù)士為主[39]。心臟外科護(hù)理專業(yè)性強(qiáng)、患者病情危重[40]、職業(yè)壓力較高，故探索合理的排班制度、分層管理、能級搭配是高效、充分利用人力資源的關(guān)鍵。其次，心臟外科護(hù)士培養(yǎng)難度大、培養(yǎng)周期長[41]，故應(yīng)在臨床培養(yǎng)、帶教階段，采取綜合性的培養(yǎng)手段和教學(xué)方法，提高培養(yǎng)效率。最后，應(yīng)積極培養(yǎng)專科護(hù)士人才，充分發(fā)揮心血管專科護(hù)士優(yōu)勢，對接臨床需求、參與心血管二級預(yù)防及術(shù)后康復(fù)工作，促進(jìn)患者全生命周期管理[32]。

臨床科室間對于人力資源需求存在差異，固定的人力資源配備方案無法滿足不同時(shí)期及班次下的需求變化，故應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際需求進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。余曉[42]、黃明倩等[43]以“單元病區(qū)所需護(hù)士數(shù)量”為計(jì)算目標(biāo)，構(gòu)建了回歸模型，雖然模型構(gòu)建中的因素指標(biāo)不同，但均考慮了疾病程度、工作量的影響。Haegdorens 等[44]則從“每位患者的護(hù)士每日最佳護(hù)理時(shí)間”出發(fā)，綜合患者特點(diǎn)、疾病程度、輔助人員、教育程度等因素構(gòu)建了人員配置模型。故臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)的動態(tài)調(diào)整可從不同角度（護(hù)士數(shù)量/患者護(hù)理時(shí)長）考慮最佳人力配置。同時(shí)，在構(gòu)建模型過程中應(yīng)充分考慮影響因素及該因素的代表性指標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)臨床需求變化的靈活應(yīng)對[45]。

4 小結(jié)

POCMA 是一種適用于心臟外科的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工具，可分析患者術(shù)后30 天內(nèi)死亡的根本原因。通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后ICU、術(shù)后病房、出院5 個護(hù)理階段下的POCMA 重要事件分布特征，幫助識別特定臨床階段的高危人群特點(diǎn)，突出不同階段的護(hù)理工作重點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理疏漏，從而優(yōu)化心臟外科圍手術(shù)期護(hù)理管理方案，促進(jìn)心臟外科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。在護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員管理中，應(yīng)積極探索心臟外科護(hù)理下的人員數(shù)量最佳配置和科學(xué)、合理的結(jié)構(gòu)搭配，結(jié)合臨床需求進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)充分、高效的人才利用。