王 祺 孟 碩 李丁蕾 翟 娜

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110034

肺纖維化是一種肺泡上皮持續(xù)性微損傷并伴異常修復(fù)的慢性、進(jìn)行性和破壞性的肺間質(zhì)性疾病[1]，主要包括特發(fā)性肺纖維化、過(guò)敏性肺炎、塵肺、結(jié)節(jié)病、藥物和放射導(dǎo)致的纖維化等[2]，主要臨床表現(xiàn)包括刺激性干咳、喘息、氣短及進(jìn)行性加重的呼吸困難，感染、嚴(yán)重外傷、自身免疫反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)等因素均能導(dǎo)致肺纖維化的發(fā)生[3]，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，是全球公認(rèn)的難治疾病之一。近年來(lái)中醫(yī)對(duì)肺纖維化的中醫(yī)病名歸屬、病因病機(jī)、治則治法等方面均進(jìn)行了探索，但如何提高療效，如何為患者帶來(lái)新的治療思路，仍需進(jìn)一步研究。

1 肺纖維化中醫(yī)病機(jī)

肺纖維化可歸屬于中醫(yī)“肺痿”“肺痹”的范疇。《素問(wèn)·痹論》記載：“五臟皆有所合，病久而不去者……復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。”表述外感之邪侵襲皮毛，久病復(fù)感于邪，五臟受侵，外邪襲肺，肺絡(luò)痹阻，氣機(jī)升降失和，氣血不暢，日久不愈，而致惡寒發(fā)熱、咳嗽、喘息、胸悶、胸痛等，終成“肺痹”。張仲景在《金匱要略》中首次提到“肺痿”：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沬者何？師曰：為肺痿之病……息搖肩者，心中堅(jiān)；息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿唾沫”，指出肺痿是一種病位在肺的以短氣、唾涎沫為主癥的虛損之病[4]。肺主一身之氣，肺朝百脈，可調(diào)節(jié)全身之氣機(jī)，協(xié)助心血運(yùn)行。若肺氣虧損，無(wú)法助心行血，血液運(yùn)行不暢，阻于肺絡(luò)則成瘀，致肺病日久不愈[5]。加之肺宣發(fā)肅降功能失調(diào)，陰液耗竭，此時(shí)若脾胃虛損，脾失健運(yùn)，不能灌溉四旁布散津液，無(wú)法散精上輸于肺，肺失濡養(yǎng)，虛火趁虛而入，致肺燥津枯，發(fā)為肺痿。

肺痹、肺痿不是孤立存在，可視為同一疾病的兩個(gè)階段，在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化，互患為病，肺痹日久，由實(shí)致虛，可逐漸轉(zhuǎn)化為肺痿；肺痿氣虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，推動(dòng)不利，因虛致實(shí)，亦能導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻[6]。故臨床應(yīng)用不可拘泥于一味強(qiáng)調(diào)虛實(shí)，肺纖維化中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜，夾虛夾實(shí)，須隨癥辨之。

2 “引經(jīng)方”意義

歸經(jīng)指藥物功效歸屬、趨向于某臟腑、經(jīng)絡(luò)或特定部位的定位、定向理論[7]。有學(xué)者重視氣味歸經(jīng)學(xué)說(shuō)，以歸經(jīng)學(xué)說(shuō)闡釋方劑，認(rèn)為方劑也有歸屬、趨向于某臟腑或經(jīng)絡(luò)的選擇性作用，明末傅仁宇、傅山不僅以方劑歸經(jīng)理論闡釋方義，更依此創(chuàng)方、用方[8]。《傷寒論》中方劑借由所治病證的表、里、半表半里之定位而有了方劑的一個(gè)粗略歸位[9]?！鞍氡戆肜铩卑ㄉ訇?yáng)、膜原及三焦[10]，《傷寒論》中雖未名言“歸經(jīng)”與“引經(jīng)”，但在臨床中卻大量地運(yùn)用了這種方法?，F(xiàn)代亦有學(xué)者重視歸經(jīng)理論，提出“引經(jīng)方”的靶向定位概念，認(rèn)為歸經(jīng)理論在中醫(yī)的診療應(yīng)用可以是單味藥，亦可以是由多味中藥共同組成的方劑[9]?；谥兴帤w經(jīng)理論，嚴(yán)謹(jǐn)辨別部位及臟腑經(jīng)絡(luò)的差異，將引經(jīng)藥物進(jìn)一步劃分為引經(jīng)藥與引經(jīng)方，歸納形成立體引經(jīng)結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)遣藥，最大程度發(fā)揮藥效[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家通過(guò)總結(jié)某方劑的臟腑經(jīng)絡(luò)歸屬以及部位歸引，將該方劑作為一個(gè)整體予以應(yīng)用，謂之“引經(jīng)方”[11]。相較于單味中藥而言，多味中藥組成的方劑通過(guò)君臣佐使與七情合和等配伍，發(fā)生相須、相使的變化，具有針對(duì)性更強(qiáng)、靶向性更好，個(gè)體化治療更突出的特點(diǎn)，能夠精準(zhǔn)地將藥物引入六經(jīng)、臟腑經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營(yíng)血以及三焦等部位。

3 以“小柴胡湯”為引經(jīng)方治療肺纖維化意義

3.1 調(diào)暢氣機(jī)

肺主氣司呼吸，肝藏血司疏泄，肺主肅降，肝主升發(fā)，二者在生理上的聯(lián)系主要體現(xiàn)為調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降。氣機(jī)升降協(xié)調(diào)互用，是人體氣血調(diào)和、氣機(jī)調(diào)暢的重要因素?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》講：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，意指肺為調(diào)治氣息的關(guān)鍵。然，人身之氣，其調(diào)在肝[12]。肝為剛臟，為氣之樞紐，具有升發(fā)向上的功能?！堆C論》提到：“木之性于疏泄”，意指肝的主要生理功能為疏泄，肝氣升發(fā)方能使氣血調(diào)和、氣機(jī)條達(dá)，使氣出納升降有序，無(wú)郁逆壅滯[13]。肺以化生為主，肝以藏?cái)z為主，肝調(diào)節(jié)全身血量的分配，血運(yùn)的內(nèi)在聯(lián)系一旦失調(diào)，肝肺之間便會(huì)產(chǎn)生“瘀”“痰”等病理產(chǎn)物[14]，痰瘀又可互生，二者又可以進(jìn)一步加重氣滯、氣虛，如此形成惡性循環(huán)，使得病情進(jìn)一步發(fā)展。故肝肺調(diào)節(jié)氣機(jī)功能的正常，有助于人之周身氣血流行。小柴胡湯歸經(jīng)屬少陽(yáng)，包括足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)，臟腑歸于膽和三焦，可疏肝解熱、開(kāi)郁調(diào)氣，令肝膽得平，肺脾得安。

3.2 和解少陽(yáng)，疏利三焦

肺纖維化日久難愈，病程纏綿，久病耗傷正氣，若復(fù)感外邪，正邪分爭(zhēng)，出現(xiàn)少陽(yáng)樞機(jī)不利，可致氣機(jī)升降失常，進(jìn)而氣血運(yùn)行不暢，周而復(fù)始，則痰瘀難消。少陽(yáng)是初生的一陽(yáng)之氣游離出入之所，故叫半表半里。三焦敷布之所，主宰著太陽(yáng)膚表的抗寒與陽(yáng)明之里的耐熱機(jī)能，三焦起到這二者間的轉(zhuǎn)樞、整合調(diào)節(jié)作用。若三焦不利，氣化失職，內(nèi)外失和，導(dǎo)致這一功能紊亂，致郁火內(nèi)生，游火上炎，諸癥出現(xiàn)。三焦為水液代謝的主要通路，是疏泄、通調(diào)人體表與里之間廣大區(qū)域的氣液之府。肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑共同影響水液在體內(nèi)的升降運(yùn)動(dòng)。其氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)均需肝膽升發(fā)之氣的疏泄有權(quán)。小柴胡湯為和解少陽(yáng)之劑，服之能扶正驅(qū)邪、宣通內(nèi)外、疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、和暢氣機(jī)。《傷寒論》言：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入”，其病位多在三焦，而和解少陽(yáng)，疏利三焦是其法則。小柴胡湯可通過(guò)調(diào)暢樞機(jī)，使客邪轉(zhuǎn)樞外出[15]；通過(guò)疏利三焦，使氣血正常運(yùn)行，使已生之痰、飲、水、瘀等邪氣在內(nèi)化解。

3.3 疏肝解郁

《癥因脈治》云：“肺痹之成因……或悲哀動(dòng)中，肺氣受損，而肺痹之癥作矣”，體現(xiàn)情志內(nèi)傷亦為肺痹發(fā)生的致病因素。七情太過(guò)或不足均可傷及臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血，出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)。一旦氣機(jī)逆亂，則氣血運(yùn)行不循常道，水津不能四布，或氣滯，或血瘀，或水停，或痰生[16]。明代有醫(yī)家提出：“七情內(nèi)傷，郁而生痰”，《吳鞠通醫(yī)案》曰：“有肝郁者，必克脾，脾受克者必停飲”，均表明痰的生成與肝郁關(guān)系密切?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》中有：“郁為木性不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變證多端”。《醫(yī)編》中講：“百病皆生于郁……郁而不舒，則皆肝木之病矣”?，F(xiàn)代學(xué)者也認(rèn)為肝氣郁結(jié)會(huì)導(dǎo)致諸疾峰起[4]。肺纖維化患者病情反復(fù)，病程久，常伴心情抑郁。肝喜條達(dá)而惡抑郁，故長(zhǎng)期情志不暢，可影響肝之疏泄，肝氣郁而不達(dá)，則血行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，致血瘀內(nèi)停?！疤怠薄梆觥钡炔±懋a(chǎn)物又會(huì)影響氣機(jī)的運(yùn)行。故七情均可致病，但以傷肝最甚[17]。小柴胡湯能引胸脅調(diào)暢全身之氣郁，能調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，穩(wěn)定情緒[18]，具有疏肝理氣、安神解郁之效。

4 以“小柴胡湯”為引經(jīng)方治療肺纖維化臨床應(yīng)用

4.1 痰瘀互結(jié)合桂枝茯苓丸

痰、瘀是肺痹的致病因素，也是肺痹主要的病理產(chǎn)物。肺痹早期機(jī)體因感受風(fēng)寒濕邪，出現(xiàn)正氣抗邪、正邪交爭(zhēng)之勢(shì)，同肺纖維化早期炎癥表現(xiàn)類(lèi)似。肺纖維化早期炎癥表現(xiàn)為漿液蛋白和脫落的上皮細(xì)胞在肺泡腔內(nèi)堆積，以及肺泡壁由于血管擴(kuò)張、滲出，導(dǎo)致細(xì)胞浸潤(rùn)呈彌漫性增厚，出現(xiàn)血管滲出、細(xì)胞浸潤(rùn)等，亦同肺痹“痰、瘀”等病理產(chǎn)物相似[4]。故肺纖維化雖常表現(xiàn)為干咳、少痰，但“痰”在疾病發(fā)生中的作用亦不容忽視。肺纖維化的常見(jiàn)原發(fā)病包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)節(jié)病等。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理變化關(guān)鍵是痰、濕、瘀阻滯筋脈[19]，病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。肺結(jié)節(jié)病屬中醫(yī)學(xué)“積證”“積聚”“肺積”等范疇[20-23]。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與肺結(jié)節(jié)病常繼發(fā)肺纖維化。瘀血是體內(nèi)血液凝聚停滯所形成的病理產(chǎn)物。痰是津液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，兩者異形而同源，常相互轉(zhuǎn)化、相互影響[24]?！疤怠觥痹诜卫w維化的病情發(fā)展中貫穿始終，治以積極化痰消瘀。桂枝茯苓丸是《金匱要略》中具有“活血化瘀，緩消徵塊”作用的經(jīng)典名方，“癥瘕積聚”的發(fā)生常常是因?yàn)榍橹疽钟艏由巷嬍硟?nèi)傷，損傷了肝脾，導(dǎo)致臟腑失調(diào)、氣機(jī)阻滯、瘀血內(nèi)停，瘀血在體內(nèi)停留的時(shí)間久了就會(huì)結(jié)成塊，成為癥瘕積聚。《傷寒論》中記載：“婦人中風(fēng)七八日……此為熱入血室。其血必結(jié)……發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！庇纱丝芍〔窈鷾扇胙諿25]。故將小柴胡湯作為引經(jīng)方，與桂枝茯苓丸合用，小柴胡湯針對(duì)肺纖維化病機(jī)，調(diào)氣機(jī)、暢情志、疏三焦，使得氣行血自行，減少痰、瘀形成；桂枝茯苓丸針對(duì)肺纖維化病理產(chǎn)物痰、瘀，破瘀消痰，兩方合用，使瘀散經(jīng)通，邪氣透解[26]。

4.2 氣陰虧虛合麥門(mén)冬湯

肺纖維化病性屬本虛標(biāo)實(shí)。痰濁瘀血為其標(biāo)，肺腎氣陰虧虛為其本[27]。肺纖維化晚期肺泡數(shù)量明顯減少，由于大量纖維結(jié)締組織增生而導(dǎo)致受累肺組織收縮，毛細(xì)血管數(shù)量減少甚至閉鎖，同中醫(yī)學(xué)中“肺熱葉焦，痿弱不用”[4]?！吨夂蠓健分v到“麥門(mén)冬湯，治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴?！薄督饏T要略》中有“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門(mén)冬湯主之”?！陡棺C奇覽》云“大逆，乃咳劇而氣逆之謂。”“上氣”，表現(xiàn)為呼吸急促或喘息之類(lèi)的癥狀?！把屎聿焕保且蜓屎韮?nèi)病癥阻塞而呼吸不順暢。根據(jù)經(jīng)文“止逆下氣”四字可知，麥門(mén)冬湯主要以呼吸急促和咽喉部癥狀為治療目標(biāo)。干燥綜合征亦屬肺纖維化常見(jiàn)原發(fā)病，主要臨床癥狀包括眼干、口干，氣陰兩虛為其常見(jiàn)證型。部分醫(yī)家認(rèn)為先天之陰藏之于腎，后天之陰本之于胃，養(yǎng)胃陰實(shí)則充腎陰[28]。馬錦地[29]在整理治療肺纖維化的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，麥門(mén)冬湯的應(yīng)用頻率最高。麥門(mén)冬湯雖能滋養(yǎng)津液，但若表里出入之氣運(yùn)行澀滯，樞機(jī)難以和利，則津液亦難以輸布。小柴胡湯擅長(zhǎng)疏解半表半里之氣機(jī)，與麥門(mén)冬湯合用能使氣行通利、津液充沛，可獲和解樞機(jī)、潤(rùn)肺止咳之效[26]。

4.3 陽(yáng)虛水泛合真武湯

肺纖維化患者晚期常合并肺癌、感染、心力衰竭、低蛋白血癥、腎功能不全，常有胸腔積液或肢體水腫等表現(xiàn)。肺主氣，肺為氣之主；腎納氣，腎為氣之根。肺腎同源，肺氣虧虛日久必?fù)p傷腎氣而致肺腎兩虛。腎臟是一身陰陽(yáng)之根本，具有溫化水濕之功能，為水之下源。腎臟虛衰，無(wú)力化氣行水，腎失納氣、主水之機(jī)能，則肺腎不能調(diào)節(jié)一身津液及水液的生成、分布和運(yùn)輸。津液、水液輸布障礙，屬中醫(yī)“飲病”病范疇。飲的發(fā)病機(jī)制總屬陽(yáng)虛陰盛，其形成多由脾腎陽(yáng)氣素虛，水液轉(zhuǎn)輸蒸化無(wú)力，使得陽(yáng)虛水泛又輸化失常，水飲停積[30]。《尚論篇》論真武湯證曰：“少陰腎中之真陽(yáng)飛越，亟須靜攝歸根；陽(yáng)既歸根，陰必翕然從之；陰從則水不逆矣”。此種生氣，實(shí)為五臟根元之動(dòng)力，即所謂生陽(yáng)。若生陽(yáng)不能歸根，則水氣亦無(wú)法收攝而致上逆。《傷寒論條辨》曰：“真武者，北方陰精之宿，職專(zhuān)司水之神；以之名湯義取之水。然陰寒甚而水泛濫，水有制而陰寒退?！币庠谟谜嫖湟环ㄒ詳z少陰上逆之水，制體內(nèi)陰寒，既暖少陰腎水，健太陰脾土，又調(diào)養(yǎng)厥陰肝木[31]。三焦是人體水液運(yùn)行的主要通道，即水道。三焦水道不利，引起水液輸布與排泄失常，則產(chǎn)生痰飲、水腫等病變[32]。應(yīng)用小柴胡湯為引經(jīng)方，取其疏利三焦之性，令水飲有路可行，二者合用，使得已生之飲得去，未生之水得止。

5 結(jié)語(yǔ)

肺纖維化以正氣不足為病之本，痰濁瘀血為其主要病理產(chǎn)物，亦是發(fā)病的關(guān)鍵因素，故“虛”“痰”“瘀”貫穿于疾病的始終，治療上當(dāng)固本與祛邪同行，根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)的側(cè)重在遣方用藥時(shí)有所偏倚。小柴胡湯“歸三焦，走氣分，入血分”[9]，具有調(diào)暢氣機(jī)、疏利三焦、疏肝解郁之效。以“小柴胡湯”為“引經(jīng)方”治肺纖維化，合桂枝茯苓丸以消痰瘀之結(jié)，或使已生之痰瘀有路散行，或阻未生之邪實(shí)聚而再成；合麥門(mén)冬湯以調(diào)氣陰兩虛，或使培補(bǔ)之氣暢通運(yùn)行，或促新生之津液得以輸布；合真武湯以治陽(yáng)虛水泛或令三焦之樞得以調(diào)暢，或助重生之陽(yáng)得以制水。諸方合用，以利更大程度發(fā)揮治療作用，提高治療效果。然肺纖維化中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜，臨床應(yīng)用不必拘泥于一味強(qiáng)調(diào)此法，須靈活遣方，隨癥辨之。