邱佳佳 蔣 升

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830000

血糖控制在目標(biāo)范圍是醫(yī)患雙方共同的目標(biāo)，但糖尿病患者在血糖管理過(guò)程中嚴(yán)格控制血糖會(huì)有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。低血糖經(jīng)歷不僅會(huì)導(dǎo)致生理上的不適，而且會(huì)給患者心理帶來(lái)一定影響。糖尿病患者因低血糖發(fā)生時(shí)所帶來(lái)的不適體驗(yàn)及其對(duì)生命的潛在威脅會(huì)產(chǎn)生低血糖恐懼感（fear of hypoglycemia，F(xiàn)oH）[1]。FoH 的患者由于對(duì)低血糖發(fā)生的擔(dān)心，會(huì)采取限制運(yùn)動(dòng)、減少胰島素用量、大量進(jìn)食等行為維持高血糖[2]。研究表明，F(xiàn)oH 是患者血糖控制的主要障礙[3]。適度的FoH 對(duì)糖尿病患者的管理是有益的，可幫助患者提前做好防護(hù)，盡可能避免低血糖的發(fā)生。但是較高水平的FoH不僅會(huì)給患者生活質(zhì)量[2]、治療依從性[4]、睡眠[5]及自我管理能力[6]等帶來(lái)負(fù)面影響，還會(huì)增加長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這給患者的生活及糖尿病血糖管理、個(gè)人經(jīng)濟(jì)帶來(lái)一定的危害，因此有必要針對(duì)糖尿病患者從FoH 這一心理層面出發(fā)，對(duì)FoH 的起源、測(cè)量量表、發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素進(jìn)行歸納總結(jié)，為臨床工作提供參考。

1 FoH起源及測(cè)量量表

FoH 這一概念最早在20 世紀(jì)70 年代由Weiner 等[7]學(xué)者在針對(duì)1 型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus，T1DM）患者的調(diào)查問(wèn)卷及半結(jié)構(gòu)式訪談中首次提出。他們發(fā)現(xiàn)糖尿病患者為避免低血糖會(huì)采取相對(duì)寬松的血糖控制方式，也證實(shí)了FoH 是存在于糖尿病患者中的一種心理現(xiàn)象，且影響血糖控制。

FoH 測(cè)量量表：1987 年Cox 等[8]在對(duì)158 例T1DM 患者的調(diào)查中研發(fā)出低血糖恐懼調(diào)查量表（hypoglycemia fear survey，HFS），用以評(píng)估及量化糖尿病患者FoH 程度。目前應(yīng)用較多的是2011 年作者在HFS 基礎(chǔ)上修訂的（hypoglycemia fear survey-Ⅱ，HFS-Ⅱ），包括行為量表和憂慮量表2 個(gè)子量表，行為量表共15 個(gè)條目，主要是對(duì)為避免低血糖發(fā)作及其嚴(yán)重后果所采取的預(yù)防措施的描述，如使空腹血糖保持在8 mmol/L 以上，保證外出有人陪同等；憂慮量表共18 個(gè)條目，主要描述患者對(duì)低血糖發(fā)作所特有的擔(dān)心，如擔(dān)心發(fā)作時(shí)周圍沒(méi)有人幫助，擔(dān)心身邊沒(méi)有食物，或者發(fā)生事故等?？偭勘砉?3個(gè)條目，每個(gè)條目為4 分，總分在0 ～132 分，得分越高表示FoH 程度越高。總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.94，憂慮量表及行為量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.94 和0.85，該量表已被翻譯成多種版本，并得到廣泛使用。由于行為量表中的條目?jī)?nèi)部一致性較差，故可僅使用憂慮量表來(lái)評(píng)估FoH。國(guó)外學(xué)者于2011 年研制的低血糖恐懼量表-15（FH-15），共15 個(gè)條目，操作方便，該量表總分為15 ～75 分，≥28 分即認(rèn)為存在FoH[9]，國(guó)內(nèi)中文版FH-15 臨床截?cái)嘀禐?0.5[10]。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了對(duì)低血糖恐懼量表的修訂及研發(fā)。2015 年我國(guó)學(xué)者穆純[11]在HFS-Ⅱ基礎(chǔ)上漢化及修訂了中文版低血糖恐懼調(diào)查表，包括中文版憂慮量表和行為量表，總量表共23 個(gè)條目，較HFS-Ⅱ簡(jiǎn)便。由于行為量表的信效度不理想，故多單獨(dú)采用憂慮量表。憂慮量表采用Likert 0～4分的5級(jí)評(píng)分方法，最高分為52分，得分越高，提示FoH 水平越高。2019 年許洪梅等[12]研制了低血糖恐懼-行為量表，該量表包含19 個(gè)條目，有較好的信度和效度，為FoH 的測(cè)量提供了新的參考，適用于我國(guó)2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者，但還需要增加樣本量進(jìn)一步研究，以上兩項(xiàng)量表[11-12]均有待解決臨床截?cái)嘀祮?wèn)題。

2 FoH現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究提示，患者FoH 程度排名前4 位的是：沒(méi)有意識(shí)到低血糖、身邊沒(méi)有食物、獨(dú)自經(jīng)歷低血糖、感到頭暈眼花，相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施排名前4 位的是進(jìn)食大量零食、每天頻繁監(jiān)測(cè)血糖（6 ～7 次）、使血糖保持在8 mmol/L 以上、限制體力活動(dòng)[13]。這些結(jié)果可能揭示了T2DM 患者最擔(dān)心的與低血糖相關(guān)的情況。包頔等[14]基于690 例60 歲以上T2DM 患者的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)FoH 的發(fā)生率為44.8%。國(guó)內(nèi)另一項(xiàng)納入494 例住院T2DM 患者的研究發(fā)現(xiàn)FoH 發(fā)生率為17.4%[15]。由于采用評(píng)估量表、研究對(duì)象不同，F(xiàn)oH 的發(fā)生率有所偏差。FoH 主要與患者個(gè)人認(rèn)知有關(guān)，不同的個(gè)體，可能會(huì)表現(xiàn)出不同的恐懼行為。一項(xiàng)質(zhì)性研究提出部分患者認(rèn)為，低血糖的急性后果比高血糖狀態(tài)更可怕[16]?；谶@些發(fā)現(xiàn)，患者正確認(rèn)識(shí)和獨(dú)立處理低血糖的能力對(duì)于改善其血糖水平具有重要意義。因此，臨床工作者應(yīng)對(duì)T2DM 患者進(jìn)行有效的糖尿病健康教育，使其了解低血糖的原因、癥狀及低血糖的應(yīng)急處理，以便有效減少FoH 的發(fā)生。

3 FoH的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

研究發(fā)現(xiàn)[14，17]，女性FoH 高于男性，可能與女性患者多關(guān)注細(xì)節(jié)有關(guān)，因此在臨床工作中應(yīng)多關(guān)注及評(píng)估女性患者心理狀況。有關(guān)研究[18]顯示獨(dú)居、社會(huì)支持缺乏也會(huì)導(dǎo)致FoH，另有研究[4]提出單身、經(jīng)濟(jì)情況差、文化程度低、缺乏體育鍛煉的T2DM 患者FoH 較高。目前關(guān)于年齡對(duì)T2DM 的影響尚在爭(zhēng)論中。一項(xiàng)研究認(rèn)為年齡負(fù)向影響FoH，在經(jīng)歷過(guò)低血糖的患者中，年輕患者往往比老年患者有更多的心理負(fù)擔(dān)[19]。Wang 等[13]報(bào)道，T2DM患者中60 歲以下患者的FoH 水平高于60 歲以上者，而王亞君等[20]發(fā)現(xiàn)年齡越大，F(xiàn)oH 越嚴(yán)重。因此年齡對(duì)FoH 的影響是復(fù)雜的，可能與不同年齡組的社會(huì)責(zé)任、認(rèn)知等不同有關(guān)系。

3.2 心理因素方面

焦慮這一心理特質(zhì)與FoH 有關(guān)。低血糖發(fā)作時(shí)癥狀有時(shí)與焦慮癥狀難以區(qū)分，這可能會(huì)導(dǎo)致患者焦慮發(fā)作時(shí)誤認(rèn)為低血糖發(fā)作，故采取“過(guò)度補(bǔ)償行為”以使血糖升高。一項(xiàng)針對(duì)T2DM 患者的中介模型研究認(rèn)為焦慮與FoH 呈正相關(guān)[21]。另外焦慮、沮喪情緒、糖尿病特異性痛苦的增加可使FoH水平增加，糖尿病患者經(jīng)常面臨壓力源，這些壓力源會(huì)影響糖尿病護(hù)理并導(dǎo)致FoH[22]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)了解患者心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)干預(yù)。

3.3 疾病相關(guān)因素

3.3.1 病程 趙影等[23]研究發(fā)現(xiàn)，病程正向影響FoH 水平，研究者解釋原因?yàn)殡S著病程的延長(zhǎng)，患者發(fā)生低血糖的次數(shù)較多或逐漸出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致其自身經(jīng)濟(jì)、身心壓力增大，因此FoH 水平比較高。另有研究指出病程與FoH 呈負(fù)相關(guān)[24]，但也有研究發(fā)現(xiàn)不同病程分組之間FoH 程度并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21]。綜上所述，病程與FoH 的關(guān)系尚不明確，可能與研究者采用的FoH 評(píng)估量表不同有關(guān)，同時(shí)也提示FoH 與病程可能存在非線性關(guān)系，因此需要更多的研究去探索。

3.3.2 低血糖發(fā)作頻率 黃碩果等[18]研究表明，低血糖發(fā)作次數(shù)越多，F(xiàn)oH 水平也越高。由于經(jīng)歷過(guò)低血糖的患者更了解低血糖發(fā)生相關(guān)的身心體驗(yàn)及嚴(yán)重后果，因此他們對(duì)低血糖的發(fā)生有更多的恐懼及害怕。Nicolucci 等[25]對(duì)1323 例T2DM 患者研究發(fā)現(xiàn)，近4 周中，無(wú)低血糖發(fā)作的患者中有4.8%對(duì)低血糖存在恐懼，而低血糖發(fā)作1 ～3 次及發(fā)作3 次以上患者，對(duì)低血糖存在恐懼患者分別為25.6%、39.6%，隨著低血糖頻率的增加，F(xiàn)oH 水平也隨之增加。

3.3.3 低血糖嚴(yán)重程度 國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[24]發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重低血糖是FoH 的負(fù)向影響因素，該項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與癥狀性低血糖及無(wú)癥狀低血糖相比，嚴(yán)重低血糖患者低血糖憂慮量表得分最高。其原因可能是嚴(yán)重低血糖患者可能發(fā)生昏迷或生命危險(xiǎn)，這種經(jīng)歷往往使患者更加記憶猶新，對(duì)心理產(chǎn)生更大的影響。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)指導(dǎo)患者如何自行管理低血糖，提高所有患者的自主應(yīng)急能力，增加他們獨(dú)立面對(duì)低血糖的信心。

3.3.4 低血糖感知受損 反復(fù)低血糖可導(dǎo)致低血糖 感 知 受 損（impaired awareness of hypoglycemia，IAH）。IAH 無(wú)法通過(guò)自主感覺(jué)及低血糖早期預(yù)警癥狀，可增加患者嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率，從而導(dǎo)致其FoH 水平上升[26]。向T2DM 患者提供健康教育、佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀可能是減輕FoH 的有效方法。

3.3.5 夜間低血糖 夜間低血糖是FoH 的影響因素。一般將00 ∶00 ～06 ∶00 時(shí)發(fā)生的低血糖稱為夜間低血糖，李雙等[27]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷過(guò)夜間低血糖的患者FoH 程度更高，分析其原因可能是夜間低血糖常發(fā)生在睡眠中，患者及醫(yī)護(hù)人員不易發(fā)現(xiàn)，這不僅影響患者睡眠質(zhì)量，還會(huì)對(duì)患者的生命造成潛在威脅。

綜上所述，F(xiàn)oH 是一種復(fù)雜現(xiàn)象，現(xiàn)有研究指出T2DM 患者的FoH 受到人口學(xué)因素、社會(huì)心理因素、疾病相關(guān)因素等影響，但目前的研究結(jié)果僅能解釋FoH 原因的一部分，在以后的研究中，尚需納入更多潛在因素。目前需結(jié)合已知的影響因素，在糖尿病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中引入FoH 篩查，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)FoH 患者，給予個(gè)性化的幫助，以改善糖尿病的代謝和治療效果。