索朗拉姆 澤碧 次仁旺

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 西藏拉薩 850000

在藥品零差價(jià)、“醫(yī)藥分家”政策的沖擊下，傳統(tǒng)調(diào)劑型藥師的職能轉(zhuǎn)變迫在眉睫[1]。國家和社會(huì)對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，為了提高調(diào)劑速度和質(zhì)量，醫(yī)院調(diào)劑藥品必須改變目前的人工調(diào)劑方式。然而在西藏地區(qū)大部分醫(yī)院不僅未能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化調(diào)劑，并且仍舊處于住院患者口服藥品整盒發(fā)放的模式?？诜盟幍臏?zhǔn)確性和衛(wèi)生安全性僅靠醫(yī)護(hù)指導(dǎo)和患者的依從性，存在很大的用藥安全隱患。自動(dòng)化配藥是現(xiàn)代醫(yī)院藥房管理的發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)院自動(dòng)配藥設(shè)備在醫(yī)院藥店廣泛推廣，也是三甲醫(yī)院評(píng)審的硬性條件。2019 年1 月份，為提升我院藥學(xué)服務(wù)能力，促進(jìn)藥事管理專業(yè)化、信息化、現(xiàn)代化，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部以“等級(jí)醫(yī)院”復(fù)審為契機(jī),引進(jìn)了1 臺(tái)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)對(duì)接的進(jìn)口全自動(dòng)單劑量分包機(jī)（以下簡(jiǎn)稱分包機(jī)）。2019 年5 月份開始試用于臨床，實(shí)現(xiàn)住院患者口服藥分包自動(dòng)化管理，現(xiàn)將單劑量分包機(jī)的應(yīng)用情況總結(jié)如下：

1 分包機(jī)的工作原理

我院引進(jìn)日本TOSHO 公司生產(chǎn)的Xana-U4002W型全自動(dòng)單劑量分包機(jī)，它是用于實(shí)現(xiàn)住院患者口服藥品的自動(dòng)分包，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）將住院患者的口服用藥醫(yī)囑傳送到分包機(jī)控制系統(tǒng)，按照患者服藥時(shí)間進(jìn)行分包的設(shè)備，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑在包藥袋上打印患者姓名、床號(hào)、科室、用藥時(shí)間、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等重要信息，方便藥師、護(hù)士核對(duì)和患者服用。

2 分包機(jī)的作用

2.1 規(guī)范化管理

藥品的準(zhǔn)備：為了預(yù)先定制藥盒和后期包藥工作順利進(jìn)行，首先需統(tǒng)計(jì)確定納入分包機(jī)的藥品名稱、規(guī)格、廠家等信息。分包機(jī)和藥品放置環(huán)境：由于機(jī)器本身占地較大且日常操作過程需要通風(fēng)散熱，在藥房內(nèi)單獨(dú)留置一間存放分包機(jī)?？诜[藥室的藥品大部分都以散片形式存放，為了保障的質(zhì)量，藥品存儲(chǔ)條件符合藥品廠家規(guī)定的相關(guān)條件，對(duì)口服擺藥室實(shí)行嚴(yán)格溫、濕度監(jiān)測(cè)；為了保障拆零環(huán)境整潔，減少藥品污染，對(duì)口服擺藥室進(jìn)行封閉管理，無關(guān)人員不得隨意進(jìn)出口服擺藥室。藥房工作人員的條件：分包機(jī)引進(jìn)之后，制定針對(duì)分包機(jī)相關(guān)操作規(guī)程的學(xué)習(xí)手冊(cè)，對(duì)進(jìn)入口服擺藥室工作的所有工作人員包括實(shí)習(xí)生需進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)合格后才能上崗，一般需1 個(gè)月左右，培訓(xùn)內(nèi)容包括學(xué)習(xí)并了解分包機(jī)的相關(guān)性能、熟練掌握操作方法與流程、換紙換墨以及簡(jiǎn)單的故障處理方法等。擬定并完善口服擺藥室各項(xiàng)管理制度：為順利有效開展口服擺藥室各項(xiàng)工作，制定一系列與分包機(jī)相關(guān)管理制度，包括口服擺藥室工作制度、分包機(jī)用藥安全及保養(yǎng)規(guī)定、日常操作規(guī)程等，規(guī)定每次出現(xiàn)差錯(cuò)事故馬上做出分析整改并記錄，以便于以后的學(xué)習(xí)交流。日常工作中免不了出現(xiàn)機(jī)器故障或系統(tǒng)癱瘓的情況，為確?；颊呒皶r(shí)用上藥品不延誤治療，還制定了分包機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案。為了確保分包機(jī)的正常運(yùn)用及延長機(jī)器壽命，保障住院患者的包藥工作順利開展，與分包機(jī)廠家簽訂合同，每季度由廠家派專業(yè)人員對(duì)分包機(jī)進(jìn)行全面保養(yǎng)維護(hù)。

2.2 技術(shù)開展帶來的好處

2.2.1 提高用藥的安全性和依從性

引進(jìn)分包機(jī)之前，我院住院患者的口服藥是按盒為單位發(fā)放，根據(jù)醫(yī)囑護(hù)士按盒領(lǐng)取按盒發(fā)放給患者，將用法、用量、注意事項(xiàng)等一次性交待給患者。這種發(fā)藥模式不僅增加了醫(yī)護(hù)人員的工作風(fēng)險(xiǎn)，而且病人在服用方法上還是存在一定的安全隱患，尤其是同時(shí)服用好幾種藥品的患者如慢性腎衰患者，用法用量容易混淆。通過分包機(jī)按單次或單頓劑量包藥，所包出的藥袋上清晰的印有重要信息如患者姓名、床號(hào)、藥品名稱、用藥時(shí)間等，再通過藥師與護(hù)士的雙重核對(duì)，患者每頓只要按照藥袋上服用時(shí)間和要求服用即可，不僅能夠提高患者的用藥安全，減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，而且用藥方便又經(jīng)濟(jì)，能夠大大提高患者用藥依從性，尤其對(duì)于老年、幼兒、多種慢性病合并等患者。

2.2.2 降低工作量

藥品包裝量大（如醋酸潑尼松片1000 片/瓶）或處方限制數(shù)量（如精二類鎮(zhèn)靜催眠藥一般以10 片為單位發(fā)放）、用量少（如鹽酸異丙嗪片）等藥品之前都是工作人員手工數(shù)片分包，如分包100 片/瓶的時(shí)間大概要5 分鐘，引進(jìn)單包機(jī)后都是由機(jī)器來分包，分包速度為60 袋/min,分包工作不僅快速準(zhǔn)確，而且分包過程都是封閉的干凈又衛(wèi)生，分包袋上藥品信息清晰可見,大大降低了藥品分包的工作量。每天分包工作只需要兩小時(shí)左右，其余的時(shí)間用于藥品拆零和醫(yī)囑審核工作等。

2.2.3 低污染

傳統(tǒng)敞開式手工包藥模式不可避免的對(duì)藥品造成不同程度的污染，例如使用未消毒的藥袋、裝藥盤、藥勺等，護(hù)士來領(lǐng)藥或者在患者服藥過程等各個(gè)環(huán)節(jié)都不能保證絕對(duì)衛(wèi)生，這都增加了藥品被污染的機(jī)會(huì)。使用分包機(jī)后藥品儲(chǔ)存在相對(duì)密封的藥盒中，由機(jī)器自動(dòng)分包。分包后藥品的核對(duì)、領(lǐng)藥、病區(qū)存放、發(fā)放給患者等全過程都是密封的，有效地減少了藥品的污染的機(jī)會(huì)。

2.2.4 規(guī)范了院內(nèi)管理

藥品分包之前藥房工作人員會(huì)對(duì)所有醫(yī)囑進(jìn)行用藥合理的審核，若藥品用法用量不合理或醫(yī)囑超出規(guī)定數(shù)量如拆零藥品整盒開具等，將會(huì)與醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系更改處方，不僅確保了患者用藥安全，而且降低了不合格處方率，也控制了大處方、人情方等問題。

2.2.5 提升臨床滿意度

分包機(jī)的應(yīng)用主要是以患者為中心，首先進(jìn)行全面的醫(yī)囑審核再包藥，對(duì)包完的藥品進(jìn)行藥師和護(hù)士的雙重審核再發(fā)放，確保了患者用藥的有效性和安全性，提高用藥依從性，患者在診療過程中感受到醫(yī)院服務(wù)的細(xì)致、用心，推進(jìn)了以患者為中心的服務(wù)理念，從而提高了患者對(duì)臨床或醫(yī)院服務(wù)的滿意度。

3 分包機(jī)使用情況

3.1 分包機(jī)工作模式

單劑量分包機(jī)是以垂直落藥、垂直收集、垂直裝袋為包藥模式。分包規(guī)則以按時(shí)間點(diǎn)分包，同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)一個(gè)口服藥包，如有特殊備注如“餐前”，則單獨(dú)成包。平均分包速度為60 包/min，每個(gè)藥袋最多能包10 種藥，超過10 種藥將包在下袋中。

3.2 單包機(jī)的工作流程與之前的對(duì)比

以前我院住院病人口服藥是以按盒下醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑，藥房也是按盒核對(duì)醫(yī)囑后發(fā)給護(hù)士，護(hù)士再將整盒藥發(fā)給病人而且一般都是一次性交代藥品的用法用量。而使用單包機(jī)之后醫(yī)生直接按單次劑量下長期或臨時(shí)口服藥醫(yī)囑，但是醫(yī)囑用法用量必須準(zhǔn)確，護(hù)士按照規(guī)定的擺藥時(shí)間點(diǎn)和領(lǐng)藥時(shí)間點(diǎn)之內(nèi)必須審核口服藥的醫(yī)囑以及及時(shí)領(lǐng)藥，藥師需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行合理性的審核，對(duì)已包完的藥袋進(jìn)行準(zhǔn)確性的核對(duì)，以免出現(xiàn)少包、多包或串包、雜志等情況，護(hù)士按單次劑量每頓給病人發(fā)藥，病人按照標(biāo)在藥袋上的服用時(shí)間、注意事項(xiàng)等直接服藥即可，減少了少吃、多吃、亂吃藥等現(xiàn)象的發(fā)生，極大地提高了患者用藥安全。

4 存在的問題及注意事項(xiàng)

4.1 存在問題總結(jié)如下：

（1）醫(yī)生下醫(yī)囑：醫(yī)生應(yīng)以單劑量下醫(yī)囑且用法用量必須準(zhǔn)確，如出現(xiàn)重復(fù)醫(yī)囑、用法用量錯(cuò)誤、按盒開藥等問題，都會(huì)增加病人用錯(cuò)藥物的風(fēng)險(xiǎn)和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（包完的藥一律不做退藥處理）。

（2）護(hù)士領(lǐng)藥：護(hù)士應(yīng)按時(shí)領(lǐng)取藥物并按排藥單內(nèi)容逐一核對(duì)藥品數(shù)量，否則會(huì)出現(xiàn)病人缺藥問題，不僅影響臨床治療效果，且會(huì)造成藥品的浪費(fèi)。

（3）藥品拆零：因?yàn)榉职鼨C(jī)藥盒內(nèi)是以散片形式放置藥品，藥品加到藥盒前，先去掉藥品外包裝。大部分藥品形狀規(guī)則，質(zhì)地堅(jiān)硬，一般可以使用配套的剝藥機(jī)拆零；有些性狀不規(guī)則、易碎以及袋裝等藥品無法匹配剝藥機(jī)，則只能手動(dòng)拆除外包裝。所以，每日的藥品拆零工作是一個(gè)耗時(shí)耗力的過程。

（4）藥品核對(duì)困難及工作量的增加：許多口服藥品去掉外包裝后，性狀、大小和顏色、厚度等相似如醋酸潑尼松片、氨茶堿片、艾司唑侖片等都是圓形白片，且很多藥片或膠囊都沒有任何標(biāo)志，很難辨別。藥師和護(hù)士有時(shí)只能核對(duì)藥品的數(shù)量，無法真正的做到核對(duì)其藥品。使用單包機(jī)后按單次劑量取藥、核對(duì)以及按單次劑量發(fā)藥且交代醫(yī)囑，增加了護(hù)士的工作量。藥品管理方面（包括效期、庫存、領(lǐng)藥等）以前是按盒管理，現(xiàn)在按片數(shù)管理，加大了藥房工作量。

（5）運(yùn)行成本：購買分包機(jī)的機(jī)費(fèi)和每季度維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)、耗材費(fèi)（包括藥袋、墨袋、藥盒等），分包機(jī)配套的400 個(gè)藥盒每盒按照所放藥品的大小需要廠家定做，尤其是現(xiàn)行的藥品集中采購政策，藥品頻繁更換廠家導(dǎo)致已定做的藥盒不符合新廠家出的藥品大小或每年招標(biāo)的新藥等，都需要重新制定新藥盒，這些費(fèi)用本身就是一筆龐大的開支，面對(duì)目前實(shí)行的藥品零差價(jià)，成本確實(shí)成為了我們需要關(guān)注問題。

4.2 注意事項(xiàng)

為了更好的提升分藥機(jī)的擺藥速度首先我們應(yīng)該合理安排藥盒位置，將用量多需經(jīng)常加藥的藥盒放外側(cè)方便拿取，節(jié)約尋找時(shí)間;其次就是適量加藥以減少卡藥事件[2]。單包機(jī)使用過程中經(jīng)常出現(xiàn)藥盒或備用藥槽里加錯(cuò)藥、藥袋里有雜物或藥片缺損等未核對(duì)出來、放錯(cuò)藥盒等操作方面的問題以及包藥過程中出現(xiàn)多包藥、少包藥、串包等問題以及醫(yī)院HIS 系統(tǒng)和機(jī)子本身出現(xiàn)故障。由于西藏屬于高海拔地區(qū)，有些藥品對(duì)儲(chǔ)存條件要求比較苛刻，因?yàn)闅夂蚋稍?，尤其是冬季口服擺藥室濕度未采取措施情況下一般都在20%以下，所以有的藥品拆零后出現(xiàn)易碎的現(xiàn)象（如葉酸片），有些軟膠囊可能是因?yàn)轱L(fēng)化問題出現(xiàn)軟膠囊漏油，硬膠囊由于氣壓?jiǎn)栴}出現(xiàn)漲破等問題。每次發(fā)現(xiàn)問題后，工作人員及時(shí)分析原因進(jìn)行整改，整改的內(nèi)容包括藥盒加藥、藥品拆零過程等必須有兩人以上認(rèn)真核對(duì)，認(rèn)真核對(duì)藥袋內(nèi)已包藥品的數(shù)量及破損情況，口服擺藥室的工作人員盡量熟悉所有藥品的外觀形狀。對(duì)口服擺藥室濕度問題進(jìn)行了購買加濕器和每天上下班地上灑水的措施來增加室內(nèi)濕度。機(jī)子或網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障時(shí)，按照單劑量分包機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案解決問題。膠囊存在的漏油、漲破等問題，向廠家反饋過盡量從制藥技術(shù)上改進(jìn)，其他藥品還有待于進(jìn)一步做藥品穩(wěn)定性試驗(yàn)，制定符合高原地區(qū)的入機(jī)品種及藥品拆零包裝后放置時(shí)間等。為了減輕藥品核對(duì)和數(shù)片等工作量，已經(jīng)向醫(yī)院申請(qǐng)購買配套的數(shù)片機(jī)和核對(duì)機(jī)。

5 結(jié)果

有研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，應(yīng)用了自動(dòng)分包機(jī)的觀察組能顯著提高住院藥房的工作效率，臨床用藥不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低[3]?？诜巻蝿┝糠职幤纺苡行岣呃夏旯谛牟』颊哂盟幇踩约坝盟幰缽男裕渲邪p少重復(fù)用藥、漏服、不按時(shí)服用的頻次，口服藥單劑量分包發(fā)藥患者的使用意愿更高[4]。分包機(jī)使用后承擔(dān)我院80%以上口服藥物（除外毒麻藥品、出院帶藥、臨時(shí)采購藥、貴重藥品、抗腫瘤藥以及口服液、散劑、顆粒劑等無法單劑量分包的藥品之外）的調(diào)劑工作。雖然在使用過程存在醫(yī)生開錯(cuò)醫(yī)囑、護(hù)士重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑、單包機(jī)藥片串包等問題，但只要工作認(rèn)真用心、加強(qiáng)管理、強(qiáng)化安全意識(shí)、不斷進(jìn)行學(xué)習(xí)與整改、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，就能使自動(dòng)分包機(jī)在臨床應(yīng)用更加高效、安全。

6 結(jié)論

使用全自動(dòng)分包機(jī)進(jìn)行單劑量配發(fā)藥品，有效提高工作效率和準(zhǔn)確率，減少了醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率，減少藥物浪費(fèi)，方便患者使用，促進(jìn)合理用藥，保證了藥品治療的安全性和有效性[5]。自動(dòng)分包機(jī)的應(yīng)用符合現(xiàn)代藥房發(fā)展的趨勢(shì)，全面提升藥學(xué)服務(wù)水平，促進(jìn)藥師工作從保障藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床合理用藥為中心的藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變,讓藥學(xué)服務(wù)更貼近患者、貼近臨床，能更好的體現(xiàn)藥師服務(wù)價(jià)值，具有很高的應(yīng)用價(jià)值。