趙見文 王傳尊 閆瑞萍 楊京花

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，河北滄州 061001

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是指因血管動脈粥樣硬化斑塊或血栓形成等原因，使顱內(nèi)外血流循環(huán)障礙導(dǎo)致腦灌注不足，引發(fā)神經(jīng)元缺血缺氧性改變、壞死，從而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損癥狀的一大類疾病[1-2]。隨著國家社會老齡化進(jìn)程的發(fā)展，AIS 的發(fā)病率、致殘率和病死率呈現(xiàn)較高的增長趨勢，嚴(yán)重地影響著人們的身體健康和生活質(zhì)量，給社會及家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)[3]。靜脈溶栓治療可在短時間內(nèi)恢復(fù)腦血流灌注，有效地?fù)尵热毖氚祹?，是治療超早期AIS 的首選方法。然而高齡或超高齡AIS 患者采用靜脈溶栓治療會增加顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險，是溶栓治療最為常見的危險性并發(fā)癥，可能會影響治療的安全性與有效性[4-5]?，F(xiàn)報道經(jīng)河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（我院）卒中團隊收治的1 例97 歲超高齡AIS 患者的靜脈溶栓成功案例，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析。

1 病例資料

患者苗某某，女性，97 歲，右利手；主因“四肢活動無力、意識不清2 h”于2022 年3 月1 日就診住院治療?；颊呔売? h 前（2022 年3 月1 日 17 ∶00）在家中活動時突然出現(xiàn)四肢活動無力，上肢不能抬舉、伸展，雙手不能抓握、持物，下肢活動力量明顯下降，不能站立及行走，伴言語不能，精神狀態(tài)較差、反應(yīng)遲鈍，很快出現(xiàn)意識不清，呼之無反應(yīng)，無惡心嘔吐，無肢體抽搐及二便失禁，當(dāng)時未測血壓，未予用藥，迅速就診于我院急診。既往有“高血壓病”病史20 余年，血壓最高達(dá)180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，平素口服“硝苯地平緩釋片”，血壓控制在140 ～150/90 ～100 mmHg。發(fā)現(xiàn)患“冠心病、左房增大”約1 年，未規(guī)律用藥，平素?zé)o明顯心慌、胸悶等不適?；颊呒s1 年前患腦梗死，經(jīng)治療后無明顯后遺癥。無特殊家族史、個人史、遺傳史等。內(nèi)科查體，血壓：175/60 mmHg，體重：40 kg，平車推入，查體不合作。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率：95 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，無壓痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏睡狀態(tài)，高級皮層功能檢查不能完成，腦神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔等大，D=2.5 mm，瞳孔對光反射存在，左側(cè)鼻唇溝稍淺，余腦神經(jīng)查體不合作。四肢肌力無法直接測量，根據(jù)患者疼痛刺激后的不自主運動評估，左側(cè)肢體肌力4-級，右側(cè)肢體肌力2 級，肌張力檢查不配合，共濟相關(guān)檢查無法完成，深、淺感覺，復(fù)合覺查體不合作，右側(cè)腱反射活躍，右側(cè)病理反射陽性。NIHSS卒中量表評分[6]：25 分，重度卒中[a 意識水平：2 分；b 意識水平提問（月份、年齡）：2 分；c 意識水平指令（睜眼、閉眼、握拳）：1 分；凝視麻痹：1 分；視野：0 分；面癱：1 分；a 左上肢運動：2 分；b 右上肢運動：3 分；a 左下肢運動：2 分；b 右下肢運動：3 分；肢體共濟失調(diào)：0 分；感覺障礙：2 分；語言障礙：2 分；構(gòu)音障礙：2 分；忽視：2 分]；GCS評分[7]：9 分（睜眼反應(yīng)2 分、語言反應(yīng)2 分、肢體運動反應(yīng)5 分），中度損傷；mRS 得分[8]：5 分；輔助檢查：顱腦CT：頭顱內(nèi)多發(fā)腦梗死；雙側(cè)缺血性脫髓鞘病變；左側(cè)頂葉病變，建議MRI 及DWI 檢查，除外急性腦梗死；腦干密度欠均勻，建議MR 檢查。胸部CT：雙肺多發(fā)條索；心影增大，胸主動脈增寬，主動脈及冠狀動脈血管壁鈣化；化驗檢查：指尖血糖：9.6 mmol/L；急查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖：總蛋白：61.4 g/L ↓，白蛋白（溴甲酚綠法）：35.6 g/L ↓；葡萄糖：7.16 mmol/L ↑；鉀：3.25 mmol/L ↓；急查血常規(guī)：平均血小板體積：9.2 fl ↓；急查凝血5 項：未見異常；急查心梗二項：未見異常；急查BNP：549 pg/ml ↑；生化：高密度脂蛋白膽固醇：1.01 mmol/L ↓，脂蛋白（a）：670 mg/L ↑；同型半胱氨酸：36.7 μmol/L ↑；甲功四項：游離三碘甲狀原氨酸：2.73 pmol/L ↓，抗甲狀腺過氧化物酶抗體：＜9.00 IU/ml；血管炎抗體譜、免疫、易栓組合：抗腎小球基底膜抗體弱陽性（±），余均未見明顯異常。心電圖：竇性心律，ST-T 改變，逆鐘向轉(zhuǎn)位；心臟彩超：左房增大，升主動脈增寬，主動脈瓣退變，主動脈瓣流速增快，心臟各瓣口反流，肺動脈壓增高，左室舒張功能減低。腎臟+雙腎血流彩超：右腎縮小，雙腎動脈阻力指數(shù)增高。雙下肢靜脈彩超：雙下肢深靜脈血流緩慢。

定位診斷：患者意識障礙，定位于廣泛大腦皮層或腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，四肢肌力均有下降，右側(cè)力弱明顯，右側(cè)病理征陽性，定位左側(cè)錐體束；初步綜合定位于：椎- 基底動脈系統(tǒng)。定性診斷：患者超高齡女性，急性起病，既往有高血壓、冠心病等病史，存在多個腦血管病高危因素，頭CT 排除出血及占位，首先需考慮急性缺血性腦血管病。初步診斷：腦梗死（超急性期）- 心源性栓塞可能?；颊甙l(fā)病在靜脈溶栓時間窗內(nèi)，結(jié)合臨床癥狀、體征，符合適應(yīng)證，無禁忌證，給予注射用阿替普酶20 mg（0.6 mg/kg，2 mg 在1 min內(nèi)緩慢靜推，余18 mg 在1 h 內(nèi)持續(xù)微量泵靜脈泵入）。溶栓過程中患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，無頭痛、腹痛、皮下出血等不適，溶栓過程順利；溶栓后患者意識逐漸轉(zhuǎn)清，隨后積極給予丁苯酞氯化鈉注射液構(gòu)建微循環(huán)以及竺黃醒腦膠囊化濁解毒活血通絡(luò)等綜合治療。24 h 后患者神經(jīng)功能缺損癥狀消失，NIHSS 評分：0 分。MRS評分：1 分；DWI 檢查：陰性。住院治療10 d 后，患者好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

AIS 作為最常見的缺血性腦血管病之一，發(fā)病較急，進(jìn)展迅速，具有“四高一低”（高發(fā)病率、高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率、低治愈率）的臨床特點[9]。隨著我國老齡化進(jìn)程加快，其中高齡（＞80 歲）與超高齡（＞90 歲）的AIS 人群比例正在逐年攀升。AIS 在急性期治療的首要目的是實現(xiàn)顱內(nèi)外血管再通，恢復(fù)腦組織血流灌注，降低疾病發(fā)生后的致殘率與病死率，其干預(yù)手段主要包括有靜脈溶栓與機械取栓[10-11]。其中靜脈溶栓應(yīng)用于發(fā)病3 ～4.5 h 內(nèi)的AIS 患者的有效性和安全性已得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的充分支持，可作為超早期AIS 患者治療的首選方案[12]。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》對于發(fā)病3 ～4.5 h 內(nèi)的AIS 患者推薦使用注射用阿替普酶靜脈溶栓的年齡為≥18 歲，并未設(shè)置明確的年齡上限[11]。國內(nèi)外多項研究顯示[13-17]，針對＞80 歲的高齡AIS 患者使用靜脈溶栓并未增加癥狀性顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險。但也有研究[18]表明高齡與超高齡AIS 患者因腦白質(zhì)疏松等原因，其年齡每升高1 歲，靜脈溶栓后癥狀性出血轉(zhuǎn)化的相對危險度會增加1.03。也有國外學(xué)者[19]通過研究發(fā)現(xiàn)高齡AIS 患者應(yīng)用注射用阿替普酶靜脈溶栓會增加顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生概率。可見，國內(nèi)外有關(guān)靜脈溶栓對顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化影響的不同研究在結(jié)論上存在一定差異性，這可能與研究納入標(biāo)準(zhǔn)、研究對象選擇、藥物使用劑量、治療管理方式等多因素存在一定相關(guān)性。如陳海戀等[20]研究發(fā)現(xiàn)，溶栓前及溶栓后24 h NIHSS 評分較高是影響高齡或超高齡AIS患者靜脈溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化的獨立性危險因素。

針對＞90 歲的超高齡AIS 人群，臨床發(fā)現(xiàn)此類患者顱內(nèi)外血管動脈硬化程度因年齡增加而急劇加重，且他們往往合并有較多的高血壓病、糖尿病、冠心病、脂代謝紊亂等基礎(chǔ)性疾病，這可能會導(dǎo)致此類患者靜脈溶栓效果不理想，或并發(fā)顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化使得病情惡化甚至危及生命。但國內(nèi)外關(guān)于超高齡AIS 患者的靜脈溶栓經(jīng)驗較少，尚缺乏基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有力推薦，治療安全性及有效性存在一定爭議。本文報道的患者為超高齡女性，活動中急性起病，存在意識障礙及運動麻痹等神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，STAF 評分≥5 分，并根據(jù)臨床發(fā)病特點提示其病因為心源性卒中可能性大，在有效治療時間窗3 h 內(nèi)給予注射用阿替普酶靜脈溶栓，仍取得了得較為滿意的治療效果。李洪杰等[21]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病至接受溶栓治療時長＞3 h、溶栓后24 h 收縮壓或血糖較高、溶栓后24 h NIHSS 評分較高等是AIS患者靜脈溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化從而影響預(yù)后的獨立性危險因素。而此例患者發(fā)病至接受溶栓治療的時長較短，溶栓后24 h 未出現(xiàn)收縮壓或血糖明顯升高，溶栓后24 h NIHSS 評分也明顯下降，這可能是靜脈溶栓取得明顯治療效果的主要原因。為盡可能規(guī)避靜脈溶栓治療后出現(xiàn)顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險，該例患者在使用注射用阿替普酶時并未選擇標(biāo)準(zhǔn)劑量（0.9 mg/kg），而是選擇了較低劑量（0.6 mg/kg）。注射用阿替普酶溶栓后并發(fā)出血的副作用是劑量依賴性的，且顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率與劑量呈正相關(guān)[22]。此例患者治療時使用較低劑量的注射用阿替普酶，這也可能是靜脈溶栓取得成功的可能原因。本例患者的診治情況僅為個案報道，提示對于＞90 歲的超高齡AIS 患者在時間窗內(nèi)應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓時，選擇特定目標(biāo)人群，酌定合適用藥劑量，優(yōu)化治療方案與管理流程，在保證臨床獲益的同時盡量降低顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率。在臨床上需要對超高齡AIS 患者進(jìn)行綜合評估，權(quán)衡利弊后合理選擇治療方案，當(dāng)然也有待于關(guān)于超高齡AIS 患者人群進(jìn)行靜脈溶栓治療的高質(zhì)量試驗研究進(jìn)一步探討。