馬小花 李建濤 張 塞 劉云雙

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院超聲科，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院耳鼻喉科，黑龍江牡丹江 157011

頭頸部腫瘤約占人體全身惡性腫瘤的2.9%[1]，一般以手術(shù)切除為主。由于發(fā)病部位和功能的特殊性以及該部位組織可讓性較差，病灶擴(kuò)大切除造成的組織缺損一般難以直接拉攏縫合，而這種缺損不僅會影響患者的外貌，而且會嚴(yán)重影響患者的生理功能。隨著外科手術(shù)的不斷精進(jìn)，該部位較大的組織缺損目前以皮瓣修復(fù)為主要治療方式，這種修復(fù)方式可以在重建功能的同時，恢復(fù)并完善缺損部位的形態(tài)。迄今為止，在頭頸頜面部缺損的重建中，頸部因皮膚色澤與面部相近、較薄、柔韌度較好等優(yōu)勢，成為良好的供皮區(qū)。其中以“就近取材”的軸型皮瓣-頦下島狀皮瓣（submental island flap，SMIF）[2]為代表皮瓣已被廣泛應(yīng)用。但因頭頸部淺靜脈呈現(xiàn)較多變異[3]以及該區(qū)存在較多的淋巴結(jié)等給皮瓣的制取帶來了挑戰(zhàn)，所以影像學(xué)技術(shù)被應(yīng)用于該領(lǐng)域協(xié)助移植修復(fù)，以提高皮瓣的存活率。

1 頦部血管的解剖

1.1 頦下動脈（submental artery，SMA）

1.1.1 頦下動脈的起始及其走行 SMIF 是由SMA 供血的軸型皮瓣。據(jù)文獻(xiàn)報道，SMA 幾乎100%出現(xiàn)，是面動脈在頸部較為恒定的最大分支[4]。但在早期尸體解剖中也發(fā)現(xiàn)個別變異，如SMA 直接起源于舌動脈或頸外動脈等起源變異[2，5]，而這些變異是在小樣本尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，實際還可能存在其他變異。關(guān)于SMA 的起始部位解剖定位，國內(nèi)外已發(fā)表的文章中的數(shù)值大部分都是在10 多具尸體解剖中以游標(biāo)卡尺測量所得，數(shù)值相差甚微。以Magden 等[6]在26 例尸解中的測值為例：SMA 起始部的管徑約為1.7 mm，距面動脈起始部約27.5 mm，距下頜角約23.8 mm，距下頜緣約5.0 mm。頦下動脈的走行分布大多數(shù)學(xué)者以下頜骨下緣和二腹肌前腹為定位標(biāo)志描述其走行路徑。文軍慧等[7]將頦下動脈走行分成兩型，Ⅰ型：主干經(jīng)二腹肌前腹淺面到下頜骨下緣深面至皮下；Ⅱ型：主干經(jīng)二腹肌前腹深面到下頜骨下緣深面至皮下，其中后者所占比例較大。

1.1.2 頦下動脈的分支及分布 頦下動脈發(fā)出的主要分支類型：腺支、肌支、皮支、骨膜支、吻合支，其中腺支主要分布于下頜下腺、舌下腺；肌支分布于二腹肌、下頜舌骨肌、頸闊肌、舌骨舌?。话l(fā)出的皮支有（2.40±0.51）條，其中較大的分支同時也是頸闊肌的營養(yǎng)動脈；骨膜支主要是下頜骨骨膜的營養(yǎng)支，部分肌支有時也營養(yǎng)下頜骨骨膜；吻合支在頸正中與頦下動脈的終末支、舌下動脈、下唇動脈等相互呈網(wǎng)狀吻合[8]。由于存在個體差異或者分支細(xì)小在尸體解剖中染色灌注不充分等原因，上述描述的分支并不恒定出現(xiàn)。袁媛等[9]的報道中均發(fā)現(xiàn)副頦下動脈，于頦下動脈起于面動脈的遠(yuǎn)端發(fā)出，分布于頦下區(qū)淺層。隨著SMIF 的改良設(shè)計版-頦下動脈穿支皮瓣的應(yīng)用以來，有關(guān)SMA 分支中的穿支類型及出肌點的定位受到關(guān)注。根據(jù)穿支穿行的解剖組織類型被分為經(jīng)皮穿支、經(jīng)肌間隔穿支和經(jīng)肌皮穿支三種類型[10]，Ishihara 等[11]研究中，他們以面動脈在下頜骨上能捫及的位置為定位點，描述了頦下動脈穿支分布在據(jù)面動脈前內(nèi)側(cè)3 ～5 cm 區(qū)域。

1.2 頦部靜脈的走行與匯入方式

頦下靜脈是SMIF 的關(guān)鍵軸型血管之一，與頦下動脈共同構(gòu)成滋養(yǎng)皮瓣組織的血管蒂。據(jù)研究報道，頭頸部靜脈的胚胎學(xué)發(fā)育相對復(fù)雜，因此，頦瓣的引流靜脈相對動脈更容易發(fā)生變異，此變異是頦瓣移植術(shù)中及術(shù)后血管危象高發(fā)的主要原因[3]。但目前國內(nèi)外對靜脈系統(tǒng)的研究報道相對較少，經(jīng)典解剖學(xué)中頦下靜脈的回流方式為經(jīng)面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈。但在皮瓣移植術(shù)中或尸體解剖解中發(fā)現(xiàn)其他的引流方式。張海明等[5]最早報道頦部引流靜脈有兩組，即緊密伴行靜脈和非緊密伴行靜脈（也有學(xué)者稱之為共存頦下靜脈和非共存頦下靜脈），其中前者較細(xì)，管徑平均為0.2 ～0.6 mm，出現(xiàn)率為100%，后者管徑平均為2 ～3 mm，出現(xiàn)率為50%，兩者之間互相交通，多數(shù)為前者匯入后者中，然后一起匯入面靜脈后再匯入頸內(nèi)靜脈，或有時匯入頸外靜脈。Lin 等[12]的研究中匯入頸內(nèi)靜脈的占73%，匯入頸外靜脈占27%，他們又按照走行分布將后者分為3 種模式。除此之外還發(fā)現(xiàn)頦下靜脈經(jīng)面靜脈匯入鎖骨上靜脈或先天缺如等變異。

綜上所述，頦下靜脈匯入面靜脈一般較為恒定，但面靜脈的匯入方式多變。而在皮瓣移植術(shù)中不同的靜脈引流方式可能是不同的手術(shù)方案，因此對于個體變異大的血管解剖結(jié)構(gòu)，有必要更廣泛地了解它們的變異性，以提高皮瓣重建的成功率。

2 頦部淋巴結(jié)的分布

頦下區(qū)淋巴結(jié)分布較多并且與血管系統(tǒng)分布密切相關(guān)，大部分淋巴結(jié)由來自頦下穿支的動脈供血[13]，因此在淋巴結(jié)清掃術(shù)期間可能發(fā)生潛在靜脈回流損傷，且在早期頦下皮瓣制備方案中為了考慮保護(hù)穿支血管，往往不能充分切除部分Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)，而據(jù)文獻(xiàn)報道42%的口腔鱗狀細(xì)胞癌患者淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，故在腫瘤術(shù)后選擇頦下皮瓣進(jìn)行修復(fù)時會面臨淋巴結(jié)清掃和皮瓣存活率相對立的困擾。因此術(shù)前掌握淋巴結(jié)的解剖信息既是手術(shù)成功的影響因素之一，同時也符合腫瘤學(xué)安全性標(biāo)準(zhǔn)[14]。組織學(xué)是識別淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能作為篩查的手段。超聲、核磁、CTA 等影像學(xué)技術(shù)可用于皮瓣移植術(shù)中獲取頸部淋巴結(jié)數(shù)量、分布等信息，為臨床手術(shù)方案提供依據(jù)，還可達(dá)到初步篩查的目的。Bin 等[15]在30 多例口腔癌患者中注射活性炭納米顆?；鞈乙海ˋCNS）以定位和標(biāo)記區(qū)域淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)微小淋巴結(jié)（直徑＜3 mm）比較大的淋巴結(jié)更接近靜脈系統(tǒng)，且易分布在靜脈分支發(fā)出這種比較隱蔽的部位，這使其在清掃中易被遺漏，因而增加皮瓣相關(guān)局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Lin 等[12]提出頦下皮瓣更適合頸部N0 期腫瘤術(shù)后的重建，但該期腫瘤切除后需要重建的患者相對少。因此頦下皮瓣被改良設(shè)計為頦下動脈穿支皮瓣，該型皮瓣不包含二腹肌前腹以及較多的淋巴和脂肪組織，這種設(shè)計進(jìn)一步提高皮瓣區(qū)淋巴結(jié)清掃的徹底性，同時也具有皮瓣薄等優(yōu)勢，術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)表明其可為下面部中等大小缺損和口內(nèi)缺損的可靠和合適的選擇[16]。

3 頦瓣血管的影像探測技術(shù)

由于人體淺表血管的復(fù)雜及變異性，僅靠大體解剖定位選擇的供皮區(qū)是無法實現(xiàn)個體化合理設(shè)計，所以血管影像成像技術(shù)得以在此領(lǐng)域發(fā)展應(yīng)用，如CT 血管造影（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）、彩色多普勒技術(shù)（CDFI）等。據(jù)研究表明，不同供皮區(qū)的血管影像技術(shù)的優(yōu)勢不同，如CTA 在腹壁下動脈穿支皮瓣移植術(shù)前定位及設(shè)計中被視為金標(biāo)準(zhǔn)，這與此區(qū)皮瓣引流血管的位置較深相關(guān)。但考慮到CTA 屬有創(chuàng)檢查，X 線暴露可能對患者產(chǎn)生長期后果，所以其他部位的皮瓣設(shè)計及監(jiān)測以超聲技術(shù)應(yīng)用較多。MRI由于費用昂貴，操作過程復(fù)雜，限制了在術(shù)前皮瓣血管檢測中的應(yīng)用[17]。

近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲血管成像技術(shù)已成為皮瓣移植無創(chuàng)性血管檢查的主要手段，在皮瓣移植術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后為皮瓣的選擇及皮瓣血管的定性、定量分析提供直觀、準(zhǔn)確的結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)觀察指標(biāo)。但據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道目前上述影像技術(shù)在下肢、腹壁等皮瓣移植術(shù)中應(yīng)用較多，其中CDFI 應(yīng)用較為普遍，但既往研究認(rèn)為其對較細(xì)小分支遺漏率較高[18]。對于頦瓣區(qū)相對較細(xì)小的分支血管，超微血管成像技術(shù)（SMI）或許可以探測到，這是一種新型多普勒超聲技術(shù)，它在評估微血管數(shù)量方面比CDFI 更敏感，但它無法直觀地分辨血流方向[19]，所以在檢查頦瓣血管時可以聯(lián)合CDFI 進(jìn)行分支血管的檢查。

4 頦下島狀皮瓣的設(shè)計與制備

SMIF 的設(shè)計一般遵循“點-線-面”的設(shè)計方法[20]，即術(shù)前對擬皮瓣供區(qū)進(jìn)行超聲掃查，尋找皮瓣血管走行分布及靜脈引流方式，再于體表畫出軸型血管的走行，最終確定與缺損相匹配的皮瓣。近年來，皮瓣的制備技術(shù)不斷成熟，臨床應(yīng)用也呈多樣化，臨床中可根據(jù)不同的需求將其設(shè)計為不同種類的皮瓣。根據(jù)攜帶組織不同可設(shè)計為：筋膜皮瓣、肌皮瓣、骨筋膜（?。┢ぐ?、單純皮瓣、頦下血管化淋巴結(jié)皮瓣、感覺瓣；根據(jù)血供來源不同可設(shè)計為：帶蒂組織瓣、游離組織瓣、雜交組織瓣、穿支皮瓣[21]。

以帶蒂的順行島狀瓣修復(fù)頭頸癌術(shù)后缺損的制備為例：首先以缺損區(qū)為參照，在輔助技術(shù)的評估與指導(dǎo)下確定供皮區(qū)的位置和大小，然后沿設(shè)計好的切口線依次切開至頸闊肌深面，從頸深筋膜深面，下頜舌骨肌表面分離皮瓣。在分離至近頜下腺上緣及下頜骨下緣時，可在超聲引導(dǎo)下尋找并分離面動靜脈主干（術(shù)前計劃的血管蒂側(cè))，并沿途分離保護(hù)面神經(jīng)，切斷二腹肌前腹可在面動脈的分支處找到SMA，并將其主干自近心端至遠(yuǎn)心端分離，期間結(jié)扎動脈干的分支。在沿皮瓣下界及側(cè)緣切開期間注意尋找到回流靜脈，并分離其至匯入血管處。切斷對側(cè)二腹肌中間段于面動、靜脈的遠(yuǎn)心端結(jié)扎斷離，皮瓣制備完成。

5 頦下島狀皮瓣的臨床應(yīng)用

在SMIF 應(yīng)用之前，游離皮瓣是頭頸癌術(shù)后引起的口面部缺損重建最常見的方法，其中前臂皮瓣和股外側(cè)皮瓣是兩種流行的皮瓣，然而，這類皮瓣不僅受區(qū)及供區(qū)的術(shù)后發(fā)病率高而且還有手術(shù)時間較長、成本較高、與面部皮膚之間很難實現(xiàn)膚色相配等問題。相比而言，SMIF 在修復(fù)口腔缺損時，具有可靠、功能良好、外觀可接受、供受區(qū)發(fā)病率低、能夠一期重建、供區(qū)的瘢痕很容易隱藏等優(yōu)勢，因此被廣泛用于各種頭頸部重建中[22-23]，且已被許多改良，應(yīng)用更加多樣化，能適用于重建高達(dá)2/3 的口腔頜面部缺損[24]。如設(shè)計的逆行頦下島狀皮瓣以頦下動脈、靜脈-面動、靜脈遠(yuǎn)心端為蒂，其旋轉(zhuǎn)幅度相對更大，以此可以用于修復(fù)面部較遠(yuǎn)的組織缺損，如眼部等周圍的缺損[25]；頦下島狀瓣也被設(shè)計攜帶部分下頜骨或上頜骨以修復(fù)面部骨缺損畸形，術(shù)后效果較好[26]；近年來也被成功用于修復(fù)兒童顱底缺損[27]；修復(fù)喉癌術(shù)后放射治療并發(fā)的食道皮膚瘺，優(yōu)點是能以唇瓣的黏膜層與食道黏膜層相連接，唇瓣的皮膚層與瘺口皮膚層相連接[28]；SMIF聯(lián)合重建鈦板修復(fù)鼻咽癌放療后所致的放射性下頜骨壞死，具有頦下區(qū)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、供區(qū)創(chuàng)口愈合良好、瘢痕較為隱蔽等優(yōu)勢[29]。

6 結(jié)語

綜上所述，SMIF 在口腔頜面部的修復(fù)中優(yōu)勢明顯，但也存在局限性，如難以全面清除Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)、蒂的長度較為固定等，目前已通過各種改良設(shè)計改善存在的不足，如將其設(shè)計為穿支皮瓣減少淋巴結(jié)的攜帶。且隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)了頦下區(qū)解剖結(jié)構(gòu)在成功制取皮瓣中的重要性，皮瓣的選擇和制取也實現(xiàn)了從經(jīng)驗性到個體化“精準(zhǔn)修復(fù)”的跨越，頦下島狀皮瓣因此得到了更精進(jìn)、更廣泛的應(yīng)用。