羅 倩,喻 鵬,王麗梅,李 露,李玉霞

糖尿病周圍神經(jīng)病理性疼痛(diabetic peripheral neuropathic pain,DPNP)指糖尿病周圍神經(jīng)病變直接引發(fā)的疼痛,由肢體遠(yuǎn)端逐漸向心方向發(fā)展,表現(xiàn)為中重度針刺樣、燒灼樣或電擊樣疼痛,常在夜間、感到壓力或過度勞累時加重。由此引發(fā)病人睡眠障礙、焦慮抑郁、活動受限,嚴(yán)重危害其身心健康[1]。據(jù)調(diào)查,約50%的糖尿病病人并發(fā)神經(jīng)病變,其中25%～50%出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛[2]。三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥及阿片類藥是目前控制DPNP的常用藥物,但其存在心律失常、頭暈、嗜睡、劑量依賴及藥物成癮等副作用,多種藥物聯(lián)合治療也僅有1/3的病人能達(dá)到50%以上的疼痛緩解[1,3],疼痛控制效果不佳。相較于藥物治療,非藥物療法在安全性、耐受性及成癮性方面有其優(yōu)勢,其與藥物治療相結(jié)合或作為藥物治療的補(bǔ)充能有效緩解疼痛[1]。本文擬對DPNP非藥物干預(yù)研究進(jìn)行綜述,為DPNP癥狀管理提供參考。

1 物理治療

DPNP物理治療包括低強(qiáng)度激光、近紅外光療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、脊髓電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)等[4],其中以TENS和rTMS臨床應(yīng)用廣泛。

1.1 TENS TENS是通過皮膚電脈沖刺激誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放和血管擴(kuò)張的非侵入式鎮(zhèn)痛療法,目前已作為治療DPNP的B級證據(jù)推薦[4-5]。不同TENS模式通過激活不同的神經(jīng)纖維群達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,常規(guī)TENS選擇性興奮大直徑、低閾值非傷害性傳入神經(jīng)纖維(Aβ纖維),針刺樣TENS通過刺激小直徑、Aδ纖維和C纖維產(chǎn)生空間彌散性鎮(zhèn)痛作用[5]。兩者均對緩解DPNP效果顯著,研究證實(shí):將TENS電極放置在疼痛區(qū)域周圍皮膚鎮(zhèn)痛效果最好,而針刺樣TENS的空間彌散性鎮(zhèn)痛模式受電極位置的影響較小[5]。Al-Zamil等[6]發(fā)現(xiàn)采用100Hz高頻或1Hz低頻常規(guī)TENS治療15次可使標(biāo)準(zhǔn)藥物療效提高65.9%,高頻TENS的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于低頻TENS。Upton等[7]比較傳統(tǒng)TENS或針刺樣TENS治療DPNP的效果差異,發(fā)現(xiàn)針刺樣TENS優(yōu)于傳統(tǒng)TENS,可能為針刺樣TENS鎮(zhèn)痛起效慢而更適用于慢性疼痛長期治療。由此可見,如何選擇TENS干預(yù)模式、頻率、強(qiáng)度及電極放置部位將直接影響TENS鎮(zhèn)痛效果。

1.2 rTMS rTMS利用磁脈沖作用于大腦特定皮層區(qū)域產(chǎn)生感應(yīng)電流,可改變皮層神經(jīng)細(xì)胞動作電位并誘導(dǎo)神經(jīng)元去極化,促使神經(jīng)系統(tǒng)功能及結(jié)構(gòu)發(fā)生可塑性改變[8]。初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)(M1)是rTMS常用刺激靶點(diǎn),5～20 Hz高頻刺激M1區(qū)鎮(zhèn)痛效果最佳,連續(xù)多次治療比單次治療鎮(zhèn)痛效果更好且持續(xù)時間更長[9]。于璐等[10]采用8字線圈對DPNP病人非優(yōu)勢側(cè)M1手部區(qū)域?qū)嵤?0 Hz高頻rTMS刺激,治療20次后發(fā)現(xiàn)病人疼痛水平顯著降低,正中神經(jīng)與腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度明顯加快。Shimizu等[11]對18例神經(jīng)性疼痛病人(含DPNP病人)下肢M1區(qū)采用H型線圈、8字線圈及假性治療3種類型依次交叉刺激,頻率均為5 Hz,每種類型連續(xù)刺激5 d,結(jié)果顯示使用H型線圈進(jìn)行深度rTMS刺激緩解疼痛的效果優(yōu)于8字線圈及假性治療。M1區(qū)實(shí)施rTMS治療DPNP效果顯著,研究顯示刺激背外側(cè)前額葉皮層、運(yùn)動前皮層、額葉皮層及次級體感皮層等非M1靶點(diǎn)也是rTMS改善神經(jīng)性疼痛的潛在路徑[8]。刺激靶點(diǎn)、頻率、療程及線圈類型可能是影響rTMS鎮(zhèn)痛效果的重要參數(shù),探索rTMS治療DPNP的最優(yōu)方案可能是未來研究的一個方向。

2 心身療法

2.1 正念干預(yù) 正念通過非評判、有意識地覺察并接納當(dāng)下的信念和想法,引導(dǎo)個體產(chǎn)生積極情緒從而提高其不良刺激應(yīng)對能力,可有效改善糖尿病病人心理健康、DPNP癥狀與生活質(zhì)量。Hussain等[12]對105例DPNP病人分別實(shí)施正念冥想(MM)、對照冥想(CM)及漸進(jìn)式放松冥想(PM)干預(yù),每周2次,每次30 min,干預(yù)8周后發(fā)現(xiàn)MM緩解疼痛的效果顯著優(yōu)于PM及CM。Nathan等[13]研究表明,基于社區(qū)的正念減壓(MBSR)團(tuán)體干預(yù)不僅能持續(xù)降低DPNP病人疼痛嚴(yán)重程度、減輕疼痛干擾,還可顯著改善其疼痛災(zāi)難化和抑郁情緒,提高病人生活質(zhì)量。相比病程較短者,病程較長的病人接受MBSR治療后正念水平更高,從而誘發(fā)更大的疼痛緩解效應(yīng)[14],提示MBSR可能對病程較長的DPNP病人更有效。標(biāo)準(zhǔn)正念干預(yù)多由專業(yè)人員在醫(yī)院提供,但DPNP病人多以居家護(hù)理為主,如何提高其居家正念干預(yù)的可及性和科學(xué)性問題有待進(jìn)一步探索。

2.2 認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT) CBT通過識別并重構(gòu)病人對疼痛的不合理認(rèn)知,增強(qiáng)其疼痛控制的主動性并對其行為進(jìn)行干預(yù)從而改善疼痛癥狀[15]。與常規(guī)非藥物治療相比,CBT在長期神經(jīng)性疼痛病人中的接受度更高、臨床療效更好[15]。Higgins等[16]從疼痛教育、行為激活及認(rèn)知重組等領(lǐng)域?qū)PNP病人實(shí)施認(rèn)知行為治療,每周10次,每次60 min,持續(xù)14周。與常規(guī)糖尿病教育相比,CBT更能有效降低病人疼痛強(qiáng)度、改善疼痛干擾和心理健康功能。接納承諾療法(ACT)是CBT“第三浪潮”的典型代表,Taheri等[17]運(yùn)用ACT對25例DPNP病人干預(yù)8次后顯示其疼痛感知減少及疼痛接受度顯著提高。研究顯示針對心理和生理因素的多學(xué)科ACT干預(yù)(如ACT結(jié)合運(yùn)動療法)可能對疼痛性糖尿病神經(jīng)病變病人更有利[18],但目前缺少相應(yīng)研究證據(jù)支持。

2.3 催眠療法 催眠通過暗示引導(dǎo)受試者對其主觀體驗、思想或行為改變做出反應(yīng),可有效減輕病人疼痛干擾并使其疼痛強(qiáng)度降低2%～56%,主要通過調(diào)節(jié)疼痛矩陣中前扣帶皮層、島葉和前額區(qū)等皮質(zhì)區(qū)域活動發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[19]。個案研究顯示,通過18個月的催眠治療,藥物難治性DPNP病人的疼痛癥狀與生活質(zhì)量明顯改善[20]。但該研究樣本量小,易產(chǎn)生選擇偏倚及隨機(jī)誤差,尚需更多大樣本、高質(zhì)量隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證。研究發(fā)現(xiàn)催眠治療8次以上可較大程度緩解神經(jīng)性疼痛病人的癥狀,且催眠療效在催眠暗示水平高的病人中可能得到強(qiáng)化,低暗示水平的病人可通過虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)增強(qiáng)催眠效果,提示催眠方案的制定應(yīng)充分考慮治療次數(shù)和病人主觀意識,未來可持續(xù)探索催眠療法的最佳療程及其在我國DPNP病人中的個體化應(yīng)用[19]。催眠還具有增強(qiáng)CBT等其他療法的作用[20],融合多種療法的復(fù)合型干預(yù)可能是管理DPNP的更有利路徑。

3 飲食干預(yù)

不健康的飲食習(xí)慣是誘發(fā)疼痛的關(guān)鍵因素之一,保持膳食平衡具有調(diào)節(jié)疼痛發(fā)作與外周痛覺敏感性的重要作用[21]。研究表明持續(xù)2周及以上的低糖類飲食(糖類≤130 g/d)或生酮飲食(糖類≤50 g/d)可改善神經(jīng)系統(tǒng)功能及疼痛癥狀[22],但我國糖尿病防治指南[23]不建議病人長期接受每日總能量800 kcal(1 kcal=4.2 kJ)以下(含糖類100～130 g)極低能量的營養(yǎng)治療,低糖類飲食的最佳攝入量、干預(yù)時長及生酮飲食的臨床適用性尚需進(jìn)一步研究。尼爾·巴納德等[24]研究顯示,在聯(lián)合補(bǔ)充維生素B12的基礎(chǔ)上,持續(xù)20周的低脂肪素餐相比普通飲食更能有效控制DPNP病人的體重、血壓及疼痛癥狀。高纖維素食具有調(diào)脂降糖等多重功效,但長期食用素食者易出現(xiàn)ω-3多不飽和脂肪酸(PUFAs)缺乏的問題[25]。適當(dāng)攝入富含ω-3PUFAs的食物(如魚油、菜籽油、部分種子與堅果)或營養(yǎng)補(bǔ)充劑可激活病人阿片系統(tǒng)并發(fā)揮抗痛作用,有利于維持其代謝穩(wěn)態(tài)[23,26]。Durán等[27]在40例糖尿病病人每日膳食中添加2 000 mgω-3魚油補(bǔ)充劑,同時輔以每周1次、每次1 h的健康生活方式教育,3個月后發(fā)現(xiàn)病人DPNP癥狀明顯減輕。目前糖尿病飲食管理主要強(qiáng)調(diào)糖類及飽和脂肪酸的限制,一定程度上忽略了ω-3PUFAs的補(bǔ)充。護(hù)理人員可基于病人各項營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果探討需限制和補(bǔ)充食物的最佳配比,為其制定系統(tǒng)化、動態(tài)化飲食管理清單從而改善疼痛狀態(tài)。

4 運(yùn)動干預(yù)

運(yùn)動可減輕氧化應(yīng)激、促進(jìn)微血管擴(kuò)張并釋放神經(jīng)營養(yǎng)因子,從而加快糖尿病病人神經(jīng)纖維再生速度,減輕DPNP嚴(yán)重程度[28],包括有氧、有氧聯(lián)合阻力及高強(qiáng)度間歇運(yùn)動。Yoo等[29]對DPNP病人實(shí)施每周3次、持續(xù)16周的漸進(jìn)式中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動訓(xùn)練,從每次30 min逐漸增加至50 min,結(jié)果顯示病人疼痛干擾明顯減輕,但疼痛強(qiáng)度未發(fā)生變化。Parsa等[30]對21例DPNP病人實(shí)施胸部推舉、瑞典游泳等阻力訓(xùn)練聯(lián)合行走、跑步等有氧訓(xùn)練的中等強(qiáng)度綜合運(yùn)動,干預(yù)4個月后發(fā)現(xiàn)病人疼痛指數(shù)有效降低,有氧耐力與下肢功能力量明顯增加。有學(xué)者認(rèn)為運(yùn)動強(qiáng)度越高、鎮(zhèn)痛作用越大,高強(qiáng)度有氧運(yùn)動的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于中等強(qiáng)度[31]。Cox等[32]證實(shí)8周高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練相比中等強(qiáng)度有氧和阻力連續(xù)訓(xùn)練更利于糖尿病病人肌肉骨骼疼痛緩解,但對神經(jīng)病理性疼痛并無影響,未來還需進(jìn)一步探討運(yùn)動誘導(dǎo)的DPNP緩解作用是否具有運(yùn)動強(qiáng)度、類型及時間依賴性。疼痛相關(guān)負(fù)性心理(如疼痛恐懼、疼痛災(zāi)難化)是影響運(yùn)動鎮(zhèn)痛效果的重要因素[33],護(hù)理人員可基于病人心理特點(diǎn)著重探索運(yùn)動療法與針對性心理治療技術(shù)的跨領(lǐng)域整合,進(jìn)一步優(yōu)化運(yùn)動的鎮(zhèn)痛效果。

5 中醫(yī)調(diào)護(hù)

5.1 針灸 針灸主要通過緩解外周與中樞敏化、調(diào)節(jié)離子通道與痛覺相關(guān)受體表達(dá)等機(jī)制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[34]。研究顯示針灸頻率越高產(chǎn)生的臨床療效越好[35],而Chao等[36]發(fā)現(xiàn)每周1次或每周2次針灸干預(yù)12周對DPNP病人疼痛癥狀及生活質(zhì)量的改善效應(yīng)并不存在頻率差異。三陰交、脾、胃、肝、腎及大腸經(jīng)穴位是DPNP病人行局部聯(lián)合針刺的常用穴位,鄧秀敏等[37]選擇足三里、三陰交、血海及陰陵泉行龍虎交戰(zhàn)針法,每日1次,每次留針30 min,持續(xù)4周。與常規(guī)藥物治療相比,龍虎交戰(zhàn)針法更能有效緩解疼痛并提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。電針結(jié)合了傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代電療的雙重優(yōu)勢,尤其對燒灼樣、電擊樣疼痛及機(jī)械性痛覺過敏癥狀效果突出[35]。Shin等[38]研究表明,采用2 Hz/120 Hz混合電流的電針刺激雙側(cè)足三里、三陰交、陰陵泉、太沖、懸鐘及足臨泣12個穴位可顯著降低DPNP疼痛強(qiáng)度,改善病人睡眠障礙與生活質(zhì)量。另有研究表明溫針、火針和艾灸是管理周圍神經(jīng)痛最有效的方法,未來可深入探索不同針灸技術(shù)是否存在療效差異[39]。針灸在改善DPNP病人疼痛、神經(jīng)傳導(dǎo)及生活質(zhì)量方面效果顯著,但研究顯示針灸緩解DPNP的證據(jù)等級較低[40],可能為針灸治療DPNP的頻率、穴位及類型尚未形成統(tǒng)一規(guī)范導(dǎo)致研究間異質(zhì)性較大,尚需更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗證。

5.2 芳香療法 芳香療法中病人吸入的香氣分子可轉(zhuǎn)化為神經(jīng)信號到達(dá)大腦邊緣系統(tǒng),通過刺激杏仁核釋放內(nèi)啡肽、腦啡肽和5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生治療作用[41]。薰衣草精油因其抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功能被廣泛應(yīng)用,Rivaz等[42]觀察75例DPNP病人隨機(jī)接受常規(guī)護(hù)理、薰衣草油或葵花籽油按摩腳部的療效差異,每次10 min,持續(xù)4周后發(fā)現(xiàn)薰衣草油緩解疼痛的效果優(yōu)于葵花籽油及常規(guī)護(hù)理。Mohammed等[43]將迷迭香、桉樹和薰衣草油按2∶2∶1比例混合,每次取0.5 mL依次對病人雙足和雙手進(jìn)行驅(qū)除、輕拍、摩擦、再驅(qū)除,每周3次,每次30 min,干預(yù)4周后病人疼痛明顯減輕。Gok等[44]研究指出,迷迭香、天竺葵、薰衣草、桉樹和洋甘菊精油按1∶1∶1∶1∶1比例混合并輔以摩擦、擦拭等按摩技術(shù)的芳香療法干預(yù)可顯著改善病人疼痛與生活質(zhì)量。芳香療法與不同的按摩技術(shù)(如擦拭、摩擦及點(diǎn)刺)相結(jié)合可增強(qiáng)神經(jīng)性疼痛管理效果[43],未來可進(jìn)一步探究不同精油配制濃度、干預(yù)時長和按摩技術(shù)產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果差異。

6 健康教育

健康教育與飲食、運(yùn)動、心身療法等非藥物干預(yù)具有協(xié)同、互補(bǔ)的關(guān)系,可通過增強(qiáng)病人健康信念與自我管理能力從而改善臨床結(jié)局。Bauer等[45]對35例DPNP病人實(shí)施每日2次的短信文本教育,包括血糖監(jiān)測、飲食運(yùn)動管理及足部護(hù)理等主題,干預(yù)6個月后病人健康信念與自我管理能力明顯改善、疼痛強(qiáng)度顯著降低。Abu-Shennar等[46]從自我管理、生活行為矯正及疼痛教育方面對DPNP病人實(shí)施健康教育干預(yù),共4次課程,每周1次,每次1～1.5 h。與常規(guī)護(hù)理相比,綜合健康教育更能降低病人疼痛水平,提高自我效能及生活質(zhì)量?，F(xiàn)有研究主要論證糖尿病綜合健康教育對DPNP的有效性,鮮見研究探討疼痛針對性飲食、運(yùn)動及心理健康宣教對DPNP的效果。未來可進(jìn)一步細(xì)化健康教育分支,構(gòu)建以疼痛管理為核心的標(biāo)準(zhǔn)化專項教育體系。

7 小結(jié)與展望

國外DPNP非藥物干預(yù)研究較為全面,物理治療、心身療法及飲食運(yùn)動干預(yù)等研究逐步深入,可為探索適合我國DPNP病人的干預(yù)模式提供干預(yù)策略、觀察指標(biāo)及研究設(shè)計參考。現(xiàn)有研究大多探討單一生理或心理治療對院內(nèi)DPNP病人的療效,未來可進(jìn)一步優(yōu)化干預(yù)策略并擴(kuò)大研究場所,從病人生物-心理-社會角度出發(fā)為其提供飲食、運(yùn)動、健康教育聯(lián)合物理、中醫(yī)及心理治療的個體化綜合干預(yù)策略,同時借助智能手機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等移動醫(yī)療技術(shù)加強(qiáng)其院外隨訪與居家干預(yù)。通過組建營養(yǎng)師、運(yùn)動處方師、疼痛與心理治療師、中醫(yī)及內(nèi)分泌等多學(xué)科疼痛管理小組,構(gòu)建以糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)的多維度、精準(zhǔn)化及全流程的多學(xué)科康復(fù)干預(yù)體系,實(shí)現(xiàn)DPNP整體、全程、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)管理。