凌麗淦,李 婷,李 罡

手部是臨床常見燒傷部位之一,發(fā)生率為45%～50%,且以深度燒傷為主[1-2]。手部燒傷可引起瘢痕增生、攣縮,造成不同程度的手功能障礙,導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降[3]。經(jīng)手術(shù)治療、藥物治療能恢復(fù)部分病人的手結(jié)構(gòu),防止手部畸形,但手功能恢復(fù)多依賴康復(fù)護(hù)理。鐘莉等[4]研究顯示,通過加壓包扎、局部按摩及功能鍛煉等護(hù)理措施,可促進(jìn)手部燒傷病人手功能恢復(fù),有助于提高病人生活質(zhì)量。但當(dāng)前文獻(xiàn)對手部燒傷病人的研究集中于最佳康復(fù)護(hù)理措施,而少有文獻(xiàn)構(gòu)建起完善的康復(fù)訓(xùn)練方案,難以為術(shù)后手功能訓(xùn)練提供參考。德爾菲法是一種反饋匿名函詢法,通過整理、歸納、統(tǒng)計、再反饋的循環(huán)函詢過程,能集中專家意見,進(jìn)而形成具有科學(xué)性、可靠性的方案[5-6]。本研究通過德爾菲法函詢構(gòu)建手部燒傷病人功能康復(fù)訓(xùn)練方案,并在臨床加以應(yīng)用,檢驗其效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2020年1月—2022年6月收治的80例手部燒傷病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合“臨床診療指南·燒傷外科學(xué)分冊”中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),且單手燒傷;燒傷深度為Ⅱ～Ⅲ度;已順利完成燒傷切痂植皮術(shù);無其他部位燒傷;無可能引起手部功能障礙的疾病;病人認(rèn)知、溝通能力良好;該研究符合《赫爾辛基宣言》要求,所有研究對象均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):入組前已接受相關(guān)治療;合并神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病;患側(cè)有骨折史;中途退出研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對照組、觀察組,每組40例。對照組中男23例,女17例;年齡(48.39±4.18)歲;文化水平:高中以下15例,高中及以上25例;燒傷程度:淺Ⅱ度18例,深Ⅱ度15例,Ⅲ度7例;燒傷面積(36.73±7.24)%;術(shù)后住院時間(13.05±3.84)d。觀察組中男20例,女20例;年齡(49.03±4.12)歲;文化水平:高中以下18例,高中及以上22例;燒傷程度:淺Ⅱ度20例,深Ⅱ度13例,Ⅲ度7例;燒傷面積(37.32±6.85)%;術(shù)后住院時間(13.64±3.57)d。兩組病人性別、年齡、文化水平、燒傷程度、燒傷面積、術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手部燒傷功能康復(fù)訓(xùn)練方案的構(gòu)建

1.2.1 構(gòu)建訓(xùn)練方案初稿

1.2.1.1 檢索相關(guān)文獻(xiàn)

中文數(shù)據(jù)庫有中華醫(yī)學(xué)會、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)等,英文數(shù)據(jù)庫有SCI-hub、Web of Science、PubMed等;中文檢索策略為“(手部燒傷/燒傷/手)和(手功能/功能)和(訓(xùn)練/康復(fù)訓(xùn)練/康復(fù)鍛煉/康復(fù)治療)”,英文檢索樣式為“(hand burns/burns/hands) and (hand function/function) and (training/rehabilitation training/rehabilitation exercise/rehabilitation therapy)”。按上述樣式在對應(yīng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,篩選2017年1月至研究日發(fā)表的中、英文文獻(xiàn),共38篇。

1.2.1.2 文獻(xiàn)篩選與證據(jù)提取

研究人員2人為1組,獨(dú)立閱讀文獻(xiàn),經(jīng)商議篩選文獻(xiàn),剔除“會議、專利及科技報告類文獻(xiàn)”“主題非手部功能訓(xùn)練文獻(xiàn)”“重復(fù)或相似文獻(xiàn)”“缺乏證據(jù)支持的文獻(xiàn)”,納入文獻(xiàn)共24篇;再次閱讀納入文獻(xiàn),提取文獻(xiàn)主題、護(hù)理證據(jù)、發(fā)表時間、發(fā)表期刊、下載途徑等信息,并錄入資料量表,比較兩組錄入信息,如有差異,則重新閱讀文獻(xiàn);提取得到一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)8個、三級指標(biāo)18個。

1.2.2 函詢專家遴選

遴選標(biāo)準(zhǔn):工作年限≥10年;本科及以上學(xué)歷;副高級及以上職稱級別;既往有函詢經(jīng)歷。研究納入專家共15人,男3人,女12人;工作年限:10～15年10人,>15年5人;最高學(xué)歷:本科9人,研究生6人;職稱級別:副高級12人,正高級3人;工作崗位:臨床醫(yī)生3人,康復(fù)醫(yī)生4人,護(hù)理人員8人;函詢經(jīng)歷:1次9人,≥2次6人。

1.2.3 函詢問卷編制

本研究編制函詢問卷,包含調(diào)查說明、指標(biāo)評價、專家情況調(diào)查3部分。1)調(diào)查說明:介紹研究背景、目的及方法,說明函詢周期及其他注意事項。2)指標(biāo)評價:指標(biāo)重要性評價包含“非常不重要到非常重要”5級,分值1～5分,指標(biāo)后設(shè)有“意見補(bǔ)充欄”。3)專家情況調(diào)查:一般資料調(diào)查信息有性別、工作年限、最高學(xué)歷、職稱級別、工作崗位、函詢經(jīng)歷;函詢內(nèi)容熟悉度分為“非常不熟悉”到“非常熟悉”5級[7];函詢判斷依據(jù)包含臨床經(jīng)驗、理論知識、直觀判斷、參考國內(nèi)外資料,每項依據(jù)對專家判斷的影響分為大、中、小3級[8-9]。

1.2.4 函詢問卷發(fā)放

研究采用“現(xiàn)場發(fā)放+E-mail”方式發(fā)放函詢問卷,每輪函詢周期為2周,整理專家意見、指標(biāo)評分,經(jīng)討論對指標(biāo)進(jìn)行修訂,對函詢問卷進(jìn)行調(diào)整、修改,間隔1周繼續(xù)函詢,如專家意見一致,則結(jié)束函詢。

1.3 手部燒傷功能康復(fù)訓(xùn)練方案的應(yīng)用

1.3.1 對照組

對照組采取常規(guī)康復(fù)護(hù)理。1)常規(guī)康復(fù)宣教:常規(guī)治療結(jié)束后引導(dǎo)病人觀看宣教視頻,視頻內(nèi)容涉及康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)生活管理及康復(fù)期注意事項等,通過演示視頻介紹主被動運(yùn)動、加壓包扎、手功能訓(xùn)練等訓(xùn)練項目,宣教時間30～40 min。2)疼痛評估管理:采用長海痛尺測定病人疼痛程度,明確疼痛部位、持續(xù)時間,<3分每天復(fù)評1次,3～5分每天復(fù)評2次,>5分每天復(fù)評3次,>5分則采取藥物鎮(zhèn)痛[10-11]。3)常規(guī)心理護(hù)理:引導(dǎo)病人傾訴內(nèi)心困惑或煩惱,向其傳遞康復(fù)案例、手功能恢復(fù)數(shù)據(jù)等積極信息,每周2次,連續(xù)干預(yù)4周。4)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練:包括被動運(yùn)動、主動運(yùn)動,每天2次,每次20 min[12-13]。

1.3.2 觀察組

觀察組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用手部燒傷功能康復(fù)訓(xùn)練方案。

1.3.2.1 規(guī)范、評價康復(fù)護(hù)理

康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn):根據(jù)手部燒傷功能康復(fù)訓(xùn)練方案確定培訓(xùn)項目有手功能評估、被動運(yùn)動、矯形器應(yīng)用、主動訓(xùn)練、抓握訓(xùn)練、彈力手套對抗訓(xùn)練、橡皮筋手指訓(xùn)練、水中運(yùn)動療法、重錘式肌力訓(xùn)練、手功能組合訓(xùn)練箱、日常生活能力訓(xùn)練、引導(dǎo)宣泄療法、“靶向”健康教育、多維支持療法等,邀請科室護(hù)士長對相關(guān)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),演示相關(guān)訓(xùn)練項目的規(guī)范操作,說明訓(xùn)練要點(diǎn)、注意事項,引導(dǎo)護(hù)士跟隨練習(xí),確保操作符合統(tǒng)一規(guī)范,共6課時,并通過“命題演示”進(jìn)行考核,每人3題,操作演示符合規(guī)范,則培訓(xùn)合格?？祻?fù)訓(xùn)練評價:根據(jù)“手部燒傷功能康復(fù)訓(xùn)練方案”編制康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行自評表,量表包含一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo),每個指標(biāo)后設(shè)置有“訓(xùn)練執(zhí)行評價欄”“訓(xùn)練規(guī)范評價欄”,護(hù)士根據(jù)方案指導(dǎo)病人開展燒傷手功能康復(fù)訓(xùn)練,并如實在表中記錄訓(xùn)練執(zhí)行情況、訓(xùn)練操作規(guī)范度,如已執(zhí)行訓(xùn)練則打“√”,未執(zhí)行則打“×”,如訓(xùn)練操作符合規(guī)范要求則打“√”,不符合則打“×”,周工作會議上如實根據(jù)自評表上報康復(fù)訓(xùn)練開展情況,總結(jié)為執(zhí)行訓(xùn)練操作或訓(xùn)練操作不規(guī)范原因,并給出改進(jìn)方案,督促其執(zhí)行。

1.3.2.2 指導(dǎo)、落實康復(fù)訓(xùn)練

護(hù)士以“手部燒傷功能康復(fù)訓(xùn)練方案”為基本依據(jù),按方案在規(guī)定時間引導(dǎo)或指導(dǎo)開展康復(fù)訓(xùn)練;正式訓(xùn)練前播放視頻或現(xiàn)場演示相關(guān)訓(xùn)練操作方法,說明操作步驟及注意事項,明確訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的問題,如輕度不適感等,病人基本了解訓(xùn)練操作后即可引導(dǎo)開展訓(xùn)練,包括手功能評估、被動運(yùn)動、彈力手套對抗訓(xùn)練、橡皮筋手指訓(xùn)練、重錘式肌力訓(xùn)練等;同時,按方案對手部燒傷病人實施心理功能康復(fù)護(hù)理、社會關(guān)系恢復(fù)管理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手功能狀況

應(yīng)用3個月后對病人手功能狀況進(jìn)行評價,有腕關(guān)節(jié)背伸活動度、手指關(guān)節(jié)總主動活動度(total active movement,TAM)及上肢功能評分,指導(dǎo)病人取坐位,將患側(cè)手臂放在桌面,采用關(guān)節(jié)角度尺測定腕關(guān)節(jié)背伸活動度(°);TAM=掌指關(guān)節(jié)、近遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)在握拳位時最大屈曲所形成的角度總和減去這些關(guān)節(jié)伸直受限的總和[14-15];采用Carroll上肢功能測試量表[16]評價病人上肢功能,量表有抓握、握、側(cè)捏、捏、放置、旋前與旋后6項,共33個條目,總分99分,評分越高表明上肢功能表現(xiàn)越好。

1.4.2 康復(fù)生活質(zhì)量

應(yīng)用3個月后采用簡明燒傷健康量表[17]評價病人康復(fù)生活質(zhì)量,量表分為軀體功能(20個條目)、心理功能(30個條目)、健康情況(15個條目)、社會關(guān)系(15個條目)4個領(lǐng)域,共80個條目,每個條目均采取5級評分法,“極度困難”到“一點(diǎn)兒也不困難”賦值0～4分,總分320分,評分越高表明生活質(zhì)量越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.970。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法函詢結(jié)果

2.1.1 專家情況調(diào)查

1)專家積極系數(shù):采用問卷回收率評價專家積極性,問卷回收率=回收有效問卷/發(fā)放問卷總數(shù)×100%,2輪發(fā)放問卷均15份,回收有效問卷為15份,問卷回收率為100%,則專家積極系數(shù)為1.000。2)專家權(quán)威度(Cr):權(quán)威度是判讀依據(jù)(Ca)、熟悉度(Cs)的算術(shù)均值,Cr=(Ca+Cs)/2,第1輪函詢中Ca、Cs值分別為0.894,0.908,第2輪函詢中Ca、Cs分別為0.908,0.914,Cr值分別為0.901,0.911。

2.1.2 函詢意見協(xié)調(diào)程度

采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′sW,W值)評價專家意見協(xié)調(diào)程度,研究第1輪、第2輪專家對指標(biāo)重要性的W值分別為0.592(χ2=78.942,P<0.001),0.640(χ2=88.024,P<0.001)。

2.1.3 手部燒傷功能康復(fù)訓(xùn)練方案內(nèi)容及指標(biāo)重要性評分

研究共開展了2輪函詢,最終形成的訓(xùn)練方案包括一級指標(biāo)4個、二級指標(biāo)11個、三級指標(biāo)21個,指標(biāo)變異系數(shù)(CV)為0.050～0.099,見表1。

表1 手部燒傷功能康復(fù)訓(xùn)練方案

2.2 手部燒傷功能康復(fù)訓(xùn)練方案應(yīng)用結(jié)果(見表2、表3)

表2 兩組病人手功能狀況比較

表3 兩組病人生活質(zhì)量評分比較 單位:分

3 討論

3.1 手部燒傷病人功能康復(fù)訓(xùn)練方案有科學(xué)性、可靠性

本研究所選專家均來自各地區(qū)的三級甲等醫(yī)院,且工作時間長、職稱級別高,具有較強(qiáng)的地域性、代表性及專業(yè)性,能為函詢結(jié)果可靠性提供保障。函詢過程中,各專家能積極配合填寫函詢問卷,函詢參與度高,2輪問卷回收率均達(dá)到了100%;同時,2輪函詢Cr分別為0.901,0.911,提示函詢專家權(quán)威度較高,對函詢內(nèi)容熟悉且判斷依據(jù)科學(xué),能針對函詢內(nèi)容提出建設(shè)性意見。此外,研究2輪函詢專家意見W值分別為0.592,0.640,而一般認(rèn)為W值越接近1,則函詢意見集中度越高,提示經(jīng)2輪函詢形成的手部燒傷病人功能康復(fù)訓(xùn)練方案能集中反映專家意見,具有代表性。

3.2 手部燒傷病人功能康復(fù)訓(xùn)練方案應(yīng)用效果出色

3.2.1 手部燒傷病人功能康復(fù)訓(xùn)練方案應(yīng)用可促進(jìn)功能恢復(fù)

研究經(jīng)專家函詢形成的手部燒傷病人功能康復(fù)訓(xùn)練方案,根據(jù)創(chuàng)面愈合情況確定了各階段康復(fù)訓(xùn)練項目,逐漸增大功能訓(xùn)練難度與強(qiáng)度,保證了功能恢復(fù)的漸進(jìn)性。手部燒傷病人功能康復(fù)訓(xùn)練方案設(shè)置了手功能評估項目,每周測定病人手部瘢痕、手部功能,據(jù)此確定訓(xùn)練項目及強(qiáng)度,以保證手功能康復(fù)訓(xùn)練的科學(xué)性與合理性,避免因過度訓(xùn)練造成損傷。開展被動運(yùn)動、彈力手套對抗訓(xùn)練等加壓訓(xùn)練,能減少瘢痕增生,改善局部血液循環(huán)、軟化瘢痕。研究指導(dǎo)手部燒傷病人開展主動訓(xùn)練、簡單抓握訓(xùn)練、強(qiáng)化抓握訓(xùn)練,能改善血液循環(huán),實現(xiàn)對手部水腫液的有效吸收,減少手肌腱、小關(guān)節(jié)粘連攣縮風(fēng)險,有效活動、鍛煉手部關(guān)節(jié)[18-19];而橡皮筋手指訓(xùn)練、手功能組合訓(xùn)練箱等能防止皮片攣縮,實現(xiàn)對手指靈活性的有效鍛煉,配合水中運(yùn)動療法,可松解皮膚、軟化瘢痕,增加關(guān)節(jié)活動幅度,緩解因訓(xùn)練引起的疼痛不適,強(qiáng)化訓(xùn)練效果,有助于手部功能康復(fù)[20]。

3.2.2 手部燒傷病人功能康復(fù)訓(xùn)練方案應(yīng)用能改善生活質(zhì)量

研究指導(dǎo)病人開展系列康復(fù)訓(xùn)練項目,能改善手部瘢痕、關(guān)節(jié)活動度,緩解手部功能障礙;圍繞日常生活內(nèi)容開展手部功能訓(xùn)練,能充分鍛煉手部功能,促進(jìn)病人掌握日?；顒蛹记?有助于提高生活質(zhì)量。針對病人實施引導(dǎo)宣泄療法,明確病人困惑與負(fù)性情緒,并通過傾訴、深呼吸訓(xùn)練加以調(diào)節(jié),能有效疏導(dǎo)負(fù)性情緒;研究基于微信平臺構(gòu)建康復(fù)交流“圈”,引導(dǎo)已康復(fù)病人與康復(fù)期病人交流經(jīng)驗,能有效消除病人對功能康復(fù)、重返社會的困惑,可促進(jìn)心理功能康復(fù)。研究按手部燒傷病人功能康復(fù)訓(xùn)練方案對病人實施“靶向”健康教育、多維支持療法,明確病人重返社會、回歸功能的影響因素,并據(jù)此實施宣教,能消除相關(guān)因素的影響,配合多方情感支持,能增強(qiáng)病人重返社會的信心,有助于改善其社會關(guān)系[21]。