曾 倩,顧秋瑩,張蔚青,顧艷婷

糖原貯積?、蛐?glycogen storage disease typeⅡ,GSDⅡ),又稱酸性α-葡糖苷酶缺乏癥(acid-α-glucosidase deficiency),于1932年由荷蘭病理學家Pompe首次報道,故常稱為龐貝病(Pompe disease,PD)。該病是一種罕見的常染色體隱性遺傳性代謝性肌病,病因是由于酸性α葡糖苷酶(acid aglucosidase,GAA)基因缺陷導致酶活性降低或缺乏,溶酶體內(nèi)的糖原不能被有效降解而沉積于骨骼肌、心肌、肝臟等組織器官中[1-2]。根據(jù)發(fā)病年齡可分為嬰兒型龐貝病(infant onset Pompe disease,IOPD)和晚發(fā)型龐貝病(late onset Pompe disease,LOPD)。其中,成人型LOPD發(fā)病年齡≥18歲,以近端肌與呼吸肌無力為特征[3],主要臨床表現(xiàn)為運動不耐受、肢帶肌無力和萎縮,致使病人最終出現(xiàn)吞咽困難,喪失步行能力,呼吸衰竭甚至昏迷,其并發(fā)癥包括骨質(zhì)疏松、脊柱側(cè)凸、脊柱強直綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、感覺神經(jīng)性耳聾、胃腸功能失調(diào)、疼痛和疲勞[4-5]。我科于2021年12月收治1例晚發(fā)型糖原貯積癥Ⅱ型危重癥病人,經(jīng)多學科協(xié)作治療及個性化護理,病人病情平穩(wěn),轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療?，F(xiàn)將護理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,男,33歲,于2021年12月5日因胸悶至外院就診,就診途中突然意識不清、嗜睡、呼之不應、四肢冰冷,急行氣管插管,呼吸機輔助呼吸,無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。12月5日夜間病人意識清楚,自主呼吸平穩(wěn),查動脈血氣二氧化碳分壓正常,12月7日行自主呼吸試驗(spontaneous breathing trial,SBT) 成功后拔除氣管插管,予高流量輔助通氣,12月8日病人嗜睡狀態(tài),查血氣分析二氧化碳分壓大于極值,再次行氣管插管。

病人反復Ⅱ型呼吸衰竭,病因不明,脫機困難,于2021年12月11日平車帶管轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護室(ICU)治療。查體:意識清楚,氣管插管,呼吸機輔助通氣,淺表淋巴結(jié)未腫大,兩肺呼吸音尚清未及明顯啰音,心律齊未及雜音,腹平軟無壓痛未及肝脾腫塊,下肢無明顯水腫。眼球活動好,眼輪匝肌肌力好,頸項肌力1級,四肢近端肌力3+級,遠端5-級。四肢腱反射(+),無明顯針刺覺減退,上肢肘關(guān)節(jié)以下感覺過敏,下肢膝關(guān)節(jié)以下感覺過敏,病理反射未引出。四肢軀體均較消瘦,無法抬頭。追問病史,病人自幼體弱,體育活動較同齡人差,體格較其兄弱小。從青少年至今無法做仰臥起坐。出生史不詳,家族中無類似史。父母非近親結(jié)婚。查頭胸部CT、腦脊液常規(guī)、生化均未見異常,四肢及膈肌肌電圖均未見明確的神經(jīng)及肌源性損害電生理改變,頸部CT血管造影(CTA)檢查未見明顯血管異常,后經(jīng)基因檢測,明確診斷為龐貝病。

2 治療

病人此次急性發(fā)病,病程發(fā)展迅速,病情危急,病因不明,帶管入科,入科后即予以特級護理、心電監(jiān)護、呼吸機輔助通氣,完善各項檢查,同時予以病人對癥治療、氣道護理、早期營養(yǎng)支持、床上康復鍛煉,預防深靜脈血栓、呼吸功能鍛煉等。病人經(jīng)2次脫機拔管失敗后,綜合評估下于2021年12月14日行氣管切開術(shù)。明確診斷后行注射用阿糖苷酶α (美而贊) 酶替代治療(enzyme replacement therapy,ERT)。經(jīng)我院重癥醫(yī)學科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)科、康復科等多學科診療,我科為其制定了個性化治療、護理、康復措施。病人經(jīng)治療后病情平穩(wěn),日夜持續(xù)呼吸機壓力支持通氣模式(PSV),可在監(jiān)護下短距離步行及短時間脫機,于2022年2月16日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

3 護理

3.1 機械通氣的觀察與護理

部分成人LOPD病人早期出現(xiàn)呼吸功能障礙,主要表現(xiàn)為限制型通氣障礙,以吸氣肌無力突出,尤其是膈肌,導致咳嗽無力、活動后憋喘、端坐呼吸及夜間睡眠呼吸障礙,可伴有晨起后頭痛、嗜睡等二氧化碳潴留癥狀,嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭甚至昏迷,病人往往由此收入重癥監(jiān)護病房治療[6-7]。因此,LOPD最重要的護理措施之一即為保持病人呼吸道通暢。

本例病人癥狀非常典型,呼吸肌無力,反復呼衰,2次脫機拔管失敗后于2021年12月14日行電子支氣管鏡檢查引導下氣管切開術(shù),護士應做好相關(guān)機械通氣的觀察與護理。責任護士需注意觀察病人呼吸機使用情況及參數(shù)變化,及時處理報警,病人夜眠時護士觀察到呼吸機PSV模式下無自主呼吸觸發(fā),潮氣量過低,致夜間低通氣及高碳酸血癥。因此,病人治療期間予以日間與夜間切換呼吸機模式,夜間調(diào)整為輔助/控制呼吸(assistant/control,A/C)模式輔助通氣,避免二氧化碳潴留,日間仍為PSV模式,進行呼吸鍛煉。由此,針對此類病人,護士需注意觀察病人自主呼吸狀況及潮氣量變化,尤其在病人睡眠時如有異常及時通知醫(yī)生更換呼吸機模式。同時,護士需觀察病人氣道及痰液情況。予以病人吸痰時護士觀察到該病人嗆咳反射差,吸痰時幾乎沒有嗆咳,吞咽能力欠佳。請康復科會診,制定個性化的呼吸肌功能鍛煉及吞咽訓練,護士在進行鼻飼時也應注意防止誤吸。

病人使用機械通氣時注意保持病人呼吸道通暢,及時清理病人呼吸道及口腔內(nèi)分泌物,并采用集束化護理措施預防呼吸機相關(guān)性肺炎。1)加強手衛(wèi)生;2)氣囊管理:維持氣囊壓力值25～30 cmH2O,避免誤吸與氣道黏膜損傷[8];3)床頭抬高:保持床頭抬高30°,使病人半臥位;4)聲門下吸引:為病人更換可沖洗式套管,每隔1 h行聲門下吸引1次;5)加強氣管插管與氣切護理:選擇復方氯己定含漱液進行口腔沖洗,氯己定棉球行口腔護理,氣管切開時,做好氣切處的消毒與護理;6)加強翻身、叩背:每隔2 h翻身叩背1次。同時協(xié)助呼吸治療師及康復師,做好病人帶管康復及脫機前肺康復。

3.2 營養(yǎng)評估與支持

成人LOPD病人多伴有腹痛、慢性腹瀉癥狀,或因吞咽困難、胃食管反流導致進食困難,而存在營養(yǎng)風險[3]。本例病人入科時禁食狀態(tài),體質(zhì)指數(shù)(BMI)17.15 kg/m2,經(jīng)營養(yǎng)風險篩查2002量表(NRS2002)評估病人存在營養(yǎng)風險,我科請臨床營養(yǎng)科會診,為其制訂個性化營養(yǎng)支持方案。其主要護理措施:1)動態(tài)評估病人營養(yǎng)狀態(tài),監(jiān)測病人白蛋白、前白蛋白等實驗室指標。每周一測量病人體重、BMI、NRS 2002營養(yǎng)風險評估,同時超聲評估病人皮下脂肪含量,水腫情況。2)根據(jù)營養(yǎng)科意見使用腸內(nèi)營養(yǎng)并逐步開放飲食,根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)動態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑種類及劑量。病人吞咽及嗆咳能力欠佳,使用腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼期間,尤其需注意氣道保護,床頭抬高,每隔4 h評估1次胃殘余量,以防病人反流誤吸。評估病人吞咽功能后予以開放飲食,從少量飲水逐步過渡至半流質(zhì)飲食,鼓勵病人進食高蛋白、低糖類飲食,必要時口服安素等營養(yǎng)制劑,保證足夠的能量、維生素及微量元素的攝入[10]。3)觀察病人有無進食后不良反應,如腹脹、腹瀉、排便困難等情況,重視病人主訴,觀察病人進食時吞咽情況,有無嗆咳等。該例病人開放飲食前期有持續(xù)解稀便狀況,遵醫(yī)囑予以米雅口服后緩解。

3.3 酶替代治療的觀察與護理

酶替代治療是目前唯一上市的龐貝病特異性治療藥物,已經(jīng)證明針對龐貝病的有效治療方法[10],可以降低成人LOPD病人的病死率、改善病人的運動能力及呼吸功能[11]。因藥物的特殊性,用藥過程中可能出現(xiàn)嚴重的變態(tài)反應,從而需嚴密監(jiān)護。本例病人分別于2022年1月7日、1月22日、2月10日共行3次阿糖苷酶α治療,過程基本順利。用藥護理主要包括藥物的溶解與稀釋、給藥、不良反應的觀察,具體如下。

3.3.1 藥物的溶解與稀釋

阿糖苷酶α需避光冷藏保存,以免造成藥物變性。用藥前30 min取出藥物,使其恢復室溫。注意藥物配制過程中必須嚴格執(zhí)行無菌原則,不可使用帶過濾器的針頭。需使用滅菌注射用水溶解藥物,溶解時應緩慢輕柔,避免劇烈搖晃、振動藥瓶,以防溶劑對藥物沖擊產(chǎn)生泡沫。溶解后立即檢查藥物是否完全溶解,有無不透明顆粒物或變色,如有異常切勿使用。溶解后需立即稀釋,抽取藥液緩慢注入0.9%氯化鈉溶液中,避免產(chǎn)生泡沫。按病人的體重估計輸液總量,本例病人輸液總量為250 mL。

3.3.2 給藥

使用0.2微米的低蛋白結(jié)合在線過濾器輸注,輸液袋和輸注管都需要避光處理。配藥后應立即輸注,如不能立即使用,需將藥液置于2～8 ℃冰箱冷藏避光保存。該藥物需單獨輸注,不可與其他藥物混用,不可與其他藥物經(jīng)同一靜脈通路輸注。輸注的起始速度慢,不超過1 mg/(kg·h),如無不適每30 min后增加2 mg/(kg·h)[12]。本例病人輸液起始速度為12 mL/h,觀察無不良反應后逐步調(diào)整至38、63、88 mL/h,整個輸液過程在4 h內(nèi)完成。

3.3.3 不良反應觀察

除了常見輸液反應外,酶替代治療過程中最常見的不良反應是速發(fā)過敏反應和嚴重超敏反應、免疫介導反應[13]。速發(fā)過敏反應和嚴重超敏反應常在輸注期間及輸注后3 h內(nèi)發(fā)生,表現(xiàn)為心臟停搏、呼吸窘迫、缺氧、呼吸暫停、呼吸困難、心動過緩、心動過速、支氣管痙攣、咽喉緊縮感、低血壓、血管性水腫(包括舌或嘴唇腫脹、眶周水腫和面部水腫)、蕁麻疹等[14]。因此,應在密切臨床監(jiān)護下、在搶救準備措施情況下進行酶替代治療,當出現(xiàn)嚴重的變態(tài)反應如過敏性休克應立即停止輸注,進行搶救。本例病人在第2次療程中主訴有發(fā)熱感,測量體溫為37.5 ℃,心率96/min,呼吸26/min,血壓118/78 mmHg,予以減慢輸液速度,未發(fā)生其他不良反應。

3.4 康復治療

本病病人隨著呼吸肌、骨骼肌損害的逐漸加重,導致病人呼吸功能衰竭、運動能力下降、關(guān)節(jié)活動受限、變形和骨質(zhì)疏松等,因此應定期評估心肺功能、肌肉力量及活動能力,鼓勵力所能及的運動和功能訓練,加強肺康復、吞咽、語言、肢體運動訓練等,防止失用性萎縮,同時應避免高強度、對抗性運動及過度勞累[2]。

本例病人原發(fā)病主要累及呼吸肌、膈肌、頸部肌肉,因此我科請康復科會診,由康復治療師為其行康復治療。主要康復目標為增加頸部及呼吸肌力量,改善呼吸狀況,強化自主呼吸功能,增加運動耐量,改善心肺功能,預防延緩長期臥床相關(guān)并發(fā)癥;提高日?；顒幽芰?。主要康復內(nèi)容:每周評定1次心肺功能及康復情況;運動療法+內(nèi)科推拿以呼吸咳嗽訓練及四肢主動訓練為主;進行作業(yè)治療,酌情給予坐位平衡訓練、日常生活活動(activity of daily living,ADL)鍛煉;給予關(guān)節(jié)松動,如四肢關(guān)節(jié)活動;給予低頻脈沖電刺激(雙側(cè)膈肌);每周康復治療5 d,每天1次,每次1 h,注意病人體力及運動量?？祻湾憻拑?nèi)容及規(guī)劃隨每次康復評定結(jié)果動態(tài)變化。本例病人入科后3周經(jīng)治療與康復后四肢肌力較前期明顯改善,運動耐量增加,康復治療方案則調(diào)整為以肺康復為主,安排呼吸治療師行膈肌訓練、吞咽訓練等床旁呼吸訓練,同時兼顧病人運動耐量訓練,酌情予以病人站立平衡訓練、行走鍛煉。經(jīng)過個性化康復治療,病人自2022年2月12日起可日夜持續(xù)PSV模式,在監(jiān)護下短暫脫機,繞床行走。病人轉(zhuǎn)出我科時,屈頸3級,轉(zhuǎn)頸3級,轉(zhuǎn)頸有力,右側(cè)上肢肌力5-級,左側(cè)上肢肌力4級,右側(cè)下肢肌力4級,左側(cè)下肢肌力4級,肌張力正常,康復效果滿意。

3.5 心理護理

目前95%以上的罕見病尚無有效治療手段[15],罕見病病人因長期受疾病的困擾,或因長期臥床或行動不便,缺乏與外界接觸,或因自身缺陷產(chǎn)生自卑等負面情緒的影響,病人往往有意將自己封閉起來,不愿與他人交流[16]。研究顯示,對罕見病病人的心理護理、社會支持將改善其生活質(zhì)量[17]。GSDⅡ?qū)儆诤币姴?病因難尋,易誤診。ERT治療費用高昂,需終身用藥,且不能完全逆轉(zhuǎn)或遏制病情進展,隨著病程發(fā)展,病人逐漸失去吞咽、行走能力,生活自理困難,一旦需要有創(chuàng)呼吸機輔助通氣,則撤機就更為困難[18]。

尤其本例病人發(fā)病危急,原本正在高校攻讀博士學位,突如其來的重癥打亂了平靜的生活。病人清醒后護理人員及時向病人解釋病情,幫助其消除緊張的情緒。確診為GSDⅡ后病人及家屬產(chǎn)生了一定程度的質(zhì)疑與否定,醫(yī)護人員一方面給予其病情相關(guān)的、明確的、積極的信息,并提供相關(guān)診療的幫助,罕見病相關(guān)的社會支持機構(gòu)、基金信息等,另一方面耐心聆聽他們的顧慮,解答他們的疑惑,幫助其樹立繼續(xù)治療的信心。行首次美而贊治療后效果并不顯著,病人產(chǎn)生了焦慮的情緒。護理人員在治療過程中注意避免消極用語,更加重視病人主訴,關(guān)心其心理變化,適當增加家屬探視及陪伴時間,盡力幫助其解決力所能及的困難,鼓勵病人訴說內(nèi)心的感受,表達自己的情緒,并有針對性地進行解答與安撫,病人焦慮情緒得到明顯的緩解。

4 小結(jié)

GSDⅡ是一個多系統(tǒng)受累的遺傳性罕見疾病,涉及重癥醫(yī)學科、遺傳代謝病、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、康復科、營養(yǎng)科及心理科等多學科綜合管理治療。護理人員在此類危重病人治療過程中應做好相關(guān)氣道護理、營養(yǎng)評估與支持、康復治療等。同時,針對ERT治療予以專門的用藥護理措施,并關(guān)注病人的心理狀況,提供準確的疾病、藥物、飲食等相關(guān)信息,為病人整個治療期間提供最優(yōu)質(zhì)的護理。