楊利敏,夏海燕

主動(dòng)脈瓣狹窄是老年人常見(jiàn)心臟病,隨著人口老齡化,我國(guó)老年主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)病率越來(lái)越高。而外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是治療主動(dòng)脈瓣狹窄的常用治療方法[1]。經(jīng)頸動(dòng)脈(導(dǎo)管)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是針對(duì)高齡、高危、不能耐受外科手術(shù)病人的一種微創(chuàng)手術(shù)方法,能夠顯著提高病人的生存率[2]。而胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)是治療胸主動(dòng)脈夾層的首要措施,其對(duì)治療降主動(dòng)脈潰瘍具有微創(chuàng)、安全有效的特點(diǎn)。腎動(dòng)脈狹窄可引起腎臟血流減少,從而激活腎素-血管緊張素系統(tǒng),導(dǎo)致血壓升高及心功能紊亂[3],嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)破壞和腎衰竭等。而研究發(fā)現(xiàn)[4],經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形支架植入術(shù)(percutaneous transluminal renal angioplasty with stent,PTRAS)是治療動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的有效方法?！耙徽救健笔中g(shù)是指一次性完成TAVR+TEVAR+PYRAS”,為病人行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù),同期行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)+腎動(dòng)脈支架植入術(shù)[5]。我院于2022年3月收治1例主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈潰瘍及腎動(dòng)脈狹窄的老年病人,并為其成功實(shí)施了“一站三式”(TAVR+ TEVAR+PTRAS)心臟血管手術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好,順利出院?，F(xiàn)將病人術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,男,75歲,因反復(fù)胸痛8年余,加重1周入院。診斷為心臟瓣膜病(重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全),腎動(dòng)脈狹窄(左腎重度、右腎輕度),主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤,胸主動(dòng)脈潰瘍,入院后完善相關(guān)檢查。彩超示:主動(dòng)脈瓣退行性變、右冠瓣脫垂合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(重度);主動(dòng)脈竇部瘤樣擴(kuò)張。主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)示:主動(dòng)脈根部管腔瘤樣擴(kuò)張,較寬處管徑約5.4 cm;余主動(dòng)脈壁見(jiàn)散在鈣化斑塊影,主動(dòng)脈弓內(nèi)壁不光整,見(jiàn)潰瘍形成,未見(jiàn)夾層征象;左腎動(dòng)脈起始部重度狹窄,右腎動(dòng)脈起始部輕度狹窄。病人入院后予抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抑制心肌重構(gòu)、強(qiáng)心、利尿等治療后心力衰竭控制欠佳,活動(dòng)后仍胸悶、氣促不適,經(jīng)全院多學(xué)科診療討論后于2022年3月30日送介入手術(shù)中心雜交手術(shù)室在全身麻醉下行TAVR+ TEVAR+PTRAS。術(shù)后病人呈藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài),氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,考慮病人術(shù)后有可能出現(xiàn)并發(fā)癥的問(wèn)題,術(shù)后安裝臨時(shí)起搏器帶入心臟重癥監(jiān)護(hù)室(ICU),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的中心靜脈壓(CVP)、動(dòng)態(tài)血壓、腎功能、出入量、心電圖、心酶等。術(shù)后2 h病人清醒,呼吸平順,予拔除氣管插管;術(shù)后2 h病人入量為500 mL,出量100 mL;術(shù)后4、24 h予急查血;術(shù)后5 h病人氣促,予強(qiáng)心、利尿治療;術(shù)后24 h病人肌酐出現(xiàn)上升的趨勢(shì),予水化、利尿及密切觀察病人尿量、腎功能的情況;術(shù)后第1天病人有咽喉不適感,自覺(jué)喉中有痰,少許咳嗽,感染指標(biāo)較前上升,考慮肺部感染,予抗感染等對(duì)癥處理;術(shù)后第3天病人仍有咽喉不適,出現(xiàn)聲音嘶啞,急查彩超顯示右側(cè)頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈內(nèi)前方混合性團(tuán)塊回聲,考慮血管周?chē)[形成,調(diào)整病人抗栓藥物方案;術(shù)后病人出現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)胸痛的癥狀,密切觀察病人胸痛的性質(zhì)、心電圖及心酶的變化。早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 體外膜肺氧合(ECMO)護(hù)理

2.1.1 導(dǎo)管護(hù)理

ECMO導(dǎo)管的血流通暢和有效運(yùn)轉(zhuǎn)是有效治療的基礎(chǔ)[6]。1)病人術(shù)后清醒時(shí)容易導(dǎo)致導(dǎo)管脫落,在治療護(hù)理過(guò)程中每班護(hù)士及時(shí)做好管道標(biāo)識(shí),檢查固定位置,定時(shí)巡視,嚴(yán)防導(dǎo)管打折、移位、脫出等問(wèn)題。2)做好健康宣教:向病人解釋說(shuō)明行ECMO的相關(guān)知識(shí)和必要性,不能自行拔除任何管道裝置,告知儀器報(bào)警時(shí)不用緊張,醫(yī)護(hù)人員會(huì)及時(shí)處理。3)定時(shí)觀察導(dǎo)管血流顏色、管道張力、是否抖動(dòng)等,觀察反搏時(shí)間、觸發(fā)方式和反搏時(shí)相和反搏比等指標(biāo),同時(shí)由于該病人導(dǎo)管穿刺位置位于頸內(nèi)靜脈和股動(dòng)脈,所以容易導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血,護(hù)士定時(shí)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色和溫度等。

2.1.2 抗凝護(hù)理

ECMO運(yùn)行時(shí)需要全身肝素化抗凝,因此容易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥。術(shù)后返回病房,護(hù)士嚴(yán)密觀察動(dòng)靜脈穿刺周?chē)つw有無(wú)出血點(diǎn),同時(shí)定時(shí)觀察病人瞳孔、全身皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn);及時(shí)做好穿刺口和導(dǎo)管口的無(wú)菌操作,及時(shí)更換敷料。定時(shí)檢測(cè)該病人凝血功能,每隔24 h給切口更換1次藥,使用無(wú)菌紗塊覆蓋切口。

2.2 監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征

TAVR術(shù)后常容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥,例如心肌梗死、心包填塞等,主要原因?yàn)樾g(shù)后雖然主動(dòng)脈瓣口相較于術(shù)前增大,血流動(dòng)力學(xué)也得到改善,但主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)難度大,瓣膜支架定位不準(zhǔn)確等[7]。且TEAVR術(shù)后也容易出現(xiàn)夾層破裂的并發(fā)癥,因此術(shù)后密切監(jiān)測(cè)病人的血流動(dòng)力學(xué)變化,監(jiān)測(cè)心率、心電圖變化,監(jiān)測(cè)心肌酶和心肌鈣蛋白酶等變化,可在一定程度上避免以上并發(fā)癥的發(fā)生[8]。具體護(hù)理措施如下。

2.2.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

TAVA術(shù)后解除了瓣膜狹窄,左室心臟后負(fù)荷減輕,外周血管阻力下降,血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變,且術(shù)前由于心功能低下、禁食水、術(shù)中失血等多種因素會(huì)導(dǎo)致低心排血量[8]。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓,血壓低需警惕心包填塞或術(shù)中失血過(guò)多,而血壓過(guò)高需警惕假性動(dòng)脈瘤破裂及各穿刺口的滲血[8],因此血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)就顯得尤其重要。

術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、CVP監(jiān)測(cè)心臟功能、血管容量等指標(biāo)。該病人術(shù)后動(dòng)脈血壓(arterial blood pressure,ABP)為(120～145)/(60～85)mmHg,CVP為7～11 cmH2O,術(shù)后遵醫(yī)囑予多巴胺以3 μg/(kg·min)泵入,維持強(qiáng)心、利尿作用,直至術(shù)后第3天病人心力衰竭指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)后予停用。術(shù)后第2天病人生命體征平穩(wěn)予拔除動(dòng)脈有創(chuàng)測(cè)壓導(dǎo)管。1)有創(chuàng)導(dǎo)管護(hù)理:做好有創(chuàng)動(dòng)脈血壓導(dǎo)管與CVP深靜脈導(dǎo)管護(hù)理,防止管道壓迫及導(dǎo)管扭曲導(dǎo)致的堵塞,三通開(kāi)關(guān)方向正確,換能器高度保持與心臟同一水平,及時(shí)調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)水平,持續(xù)0.9%氯化鈉溶液500 mL在300 mmHg加壓袋維持沖洗,保持管道通暢。穿刺口有滲血時(shí),及時(shí)更換敷料,避免感染和脫管。2)心率(律)、心電圖、心肌酶及肌鈣蛋白監(jiān)測(cè):TAVR術(shù)后病人在72 h內(nèi)易導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥,主要原因與瓣膜支架壓迫希氏束有關(guān),且在TAVR術(shù)中球囊擴(kuò)張階段亦容易誘發(fā)傳導(dǎo)阻滯[9]。3)該病人術(shù)后72 h時(shí)內(nèi)予中央心電監(jiān)測(cè),密切關(guān)注病人有無(wú)心電圖的 ST 段改變、心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯等,一旦有變化立即告知醫(yī)生行床旁心電圖檢查;TAVR術(shù)后數(shù)小時(shí)除伴有低心排綜合征外,還伴有肌鈣蛋白和肌酸激酶同工酶的增高,可能原因?yàn)榘昴ぶЪ苤踩脒^(guò)程中,壓迫了嚴(yán)重鈣化的瓣膜從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈開(kāi)口阻塞[10]。因此,在術(shù)后4、24 h檢測(cè)肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶和心電圖ST-T的改變,如有升高每隔24 h檢測(cè)1次,直至檢測(cè)值降低。

2.2.2 呼吸及血氧的監(jiān)測(cè)

病人經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,設(shè)置同步間歇性指令通氣模式,氧濃度45%,呼氣末正壓(PEEP)為4 cmH2O,呼吸頻率波動(dòng)為15～20/min,血氧飽和度波動(dòng)為95%～98%,聽(tīng)診肺部呼吸音清。術(shù)后2 h后拔除氣管插管,改為中流量鼻導(dǎo)管吸氧。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人呼吸機(jī)參數(shù),及時(shí)排除和處理報(bào)警,每小時(shí)進(jìn)行護(hù)理文書(shū)記錄。保持呼吸管道通暢,按需吸痰,并保持合適的氣道濕化,及時(shí)清理冷凝水。無(wú)禁忌證保持床頭抬高30°左右,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。氣管拔除后下肢解除制動(dòng)后保持半坐臥位,幫助咳痰及改善呼吸。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理

2.3.1 心臟傳導(dǎo)阻滯護(hù)理

有研究發(fā)現(xiàn),TAVR或 TEVAR術(shù)后病人在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生左右束支傳導(dǎo)阻滯和房室傳導(dǎo)阻滯的概率達(dá)90%[11]。本例病人中在術(shù)前使用β受體阻滯劑控制病人心率,因此術(shù)后出現(xiàn)心率減緩的概率增加。針對(duì)以上并發(fā)癥,具體護(hù)理措施如下:1)護(hù)士除常規(guī)檢測(cè)生命體征外,密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀,縮小心電監(jiān)護(hù)儀警報(bào)參數(shù)范圍,最低值不得小于50/min。在心率心電圖監(jiān)測(cè)以外,該病人增加了心臟起搏器輔助,護(hù)士觀察起搏器參數(shù),設(shè)置起搏頻率60/min,觀察是否發(fā)生起搏心律及起搏器帶動(dòng)情況。若心率低于設(shè)定起搏頻率時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整起搏器參數(shù),調(diào)整藥物劑量。密切觀察是否有惡性心律失常的發(fā)生。2)妥善固定臨時(shí)起搏器,班班交接導(dǎo)管外露長(zhǎng)度,保持穿刺口敷料干潔,避免感染;合理設(shè)定臨時(shí)起搏器參數(shù):高于病人自主心率10～20/min,輸出電壓2～5 V,感知靈敏度2～3 mV[12];起搏器情況班班交接包括設(shè)定參數(shù)、電池情況、接頭連接情況、工作狀態(tài)等;病人取平臥位,避免右側(cè)臥位,以免電極脫落,并右下肢制動(dòng)。

2.3.2 低心排護(hù)理

TAVR+TEVAR+PTRAS術(shù)后病人由于出血量多,且該病人有長(zhǎng)期心力衰竭病史,導(dǎo)致其出現(xiàn)術(shù)后低心排并發(fā)癥[13]的概率大,護(hù)士嚴(yán)密觀察病人心率和血壓、尿量,若出現(xiàn)異常,遵醫(yī)囑給予血管活性藥持續(xù)恒速泵入、及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量(羥乙基淀粉溶液500 mL、生理鹽水500 mL、5%葡萄糖氯化鈉溶液500 mL、10%氯化鉀溶液20 mL)靜脈輸入,嚴(yán)密觀察病人心率、心律、血壓和呼吸、血氧飽和度、血電解質(zhì)等情況,每班護(hù)士觀察病人末梢循環(huán)情況,準(zhǔn)確記錄24 h出入量:保持正平衡400 mL左右。術(shù)后第1天病人心率為75～85/min,血壓維持在(120～145)/(60～85)mmHg。

2.3.3 血管并發(fā)癥護(hù)理

TAVR+TEVAR+PTRAS術(shù)后病人常見(jiàn)血管內(nèi)或穿刺口出血并發(fā)癥,其發(fā)生概率占13.9%～23%[14]。主要原因:術(shù)中行外科暴露右頸總動(dòng)脈,并行眾多動(dòng)靜脈穿刺,穿刺傷口多;且經(jīng)血管入路操作多,同時(shí)術(shù)中使用大口徑的鞘管輸送瓣膜支架及覆膜支架,加之術(shù)中使用肝素,這些因素使血管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率升高,包括穿刺口出血、血腫以及導(dǎo)管路徑中的損傷出血等。1)術(shù)口及穿刺口的護(hù)理:術(shù)后2 h內(nèi)每半小時(shí)觀察1次,之后每小時(shí)觀察1次,至解除壓迫,觀察要點(diǎn)包括有無(wú)滲血、皮下瘀斑、血腫,壓迫術(shù)肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、顏色等;術(shù)后病人出現(xiàn)聲音嘶啞予急查彩超,顯示右側(cè)頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈內(nèi)前方混合性團(tuán)塊回聲,考慮血管周?chē)[形成,護(hù)理上觀察病人頸部、呼吸及聲音嘶啞等情況。保持外科術(shù)口敷料清潔干燥,除觀察術(shù)口有無(wú)滲血、血腫外,還要觀察有無(wú)皮下氣腫等。保持局部清潔干燥,避免污染,確保止血壓迫位置準(zhǔn)確,必要時(shí)進(jìn)行約束。護(hù)士操作輕柔,盡量減少穿刺,利用右橈動(dòng)脈有創(chuàng)測(cè)壓導(dǎo)管進(jìn)行采血。2)造影劑腎病的觀察及護(hù)理:病人高齡,合并充血性心力衰竭、腎功能不全,一站完成3種手術(shù),術(shù)中應(yīng)用大劑量的造影劑,這些因素都增加了病人術(shù)后患造影劑腎病(contrast induced nephropathy,CIN)的可能性[14],最行之有效的預(yù)防方式是水化療法,病人術(shù)后肌酐最高值為132.4 μmol/L,有增長(zhǎng)趨勢(shì),遵醫(yī)囑予水化治療,密切關(guān)注病人的尿量及腎功能情況。經(jīng)過(guò)治療及護(hù)理病人術(shù)后第3天復(fù)查肌酐為112 μmol/L,腎功能逐漸恢復(fù)。為預(yù)防CIN,應(yīng)維持血壓,防止血壓過(guò)低,保證腎臟灌注,密切監(jiān)測(cè)病人尿常規(guī)、腎功能、血壓、尿量等指標(biāo),尤其是術(shù)后24～72 h保證術(shù)后4 h尿量不低于800 mL。遵醫(yī)囑予水化治療,生理鹽水1 000 mL以40 mL/h泵入。予高熱量、高纖維素流質(zhì)飲食,控制蛋白類(lèi)食物飲食,盡量降低腎臟負(fù)擔(dān)。

2.3.4 腦卒中的護(hù)理

TAVR術(shù)后病人發(fā)生腦卒中概率較高,主要原因:一是支架瓣膜置入后形成的血栓脫落導(dǎo)致;二是TAVR術(shù)中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和鈣化組織脫落引起的栓塞;三是置入瓣膜可發(fā)生附壁血栓,以上原因均可導(dǎo)致TAVI術(shù)后腦卒中發(fā)生。因此,對(duì)該病人,除術(shù)中即開(kāi)始使用雙聯(lián)抗血小板治療之外,當(dāng)班護(hù)士應(yīng)密切觀察病人的雙側(cè)瞳孔是否等大、對(duì)光是否靈敏;全面評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài),如該病人術(shù)后是否有輕微的意識(shí)改變,輕微的譫語(yǔ)、表情淡漠等;同時(shí)每班護(hù)士交接班采用徒手肌力測(cè)試評(píng)價(jià)該病人肌力狀況,并匯報(bào)主管醫(yī)生。

2.4 術(shù)后早期康復(fù)

由于該病人此次手術(shù)是“一站三式”手術(shù),因此,術(shù)后及早幫助病人進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,對(duì)病人恢復(fù)活動(dòng)能力和自理能力具有較大幫助。因此,術(shù)后1～3 d護(hù)士每日指導(dǎo)監(jiān)督病人進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,例如床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng):趾端活動(dòng),足背屈伸運(yùn)動(dòng),病人拔除氣管導(dǎo)管后進(jìn)行咳嗽和呼吸訓(xùn)練,逐漸抬高床頭直至坐位,待病情逐漸好轉(zhuǎn),按照循序漸進(jìn)原則,指導(dǎo)病人進(jìn)行床邊坐位訓(xùn)練,下肢抗阻訓(xùn)練,床邊站位訓(xùn)練,病房?jī)?nèi)步行,病區(qū)內(nèi)步行。病人出院時(shí)日常活動(dòng)能力基本恢復(fù),平地行走后無(wú)不適癥狀。

3 小結(jié)

針對(duì)這種高齡、心力衰竭、病情復(fù)雜的病人,多個(gè)手術(shù)疊加在一起進(jìn)行,增加了手術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科診療查房,對(duì)術(shù)中各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了全面評(píng)估,對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行了充分探討,以確保手術(shù)安全。病人手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)后治療和護(hù)理是病人術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵,護(hù)士作為最密切接觸和觀察病人的專(zhuān)業(yè)人員,對(duì)病人各個(gè)系統(tǒng)的病情變化及潛在并發(fā)癥有敏銳的觀察及判斷能力,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情,協(xié)助醫(yī)生處理臨床情況。該病人一站完成3種手術(shù),對(duì)這種疑難手術(shù)的護(hù)理,提前將TAVR、TEVAR、PTRAS術(shù)后的護(hù)理常規(guī)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行充分學(xué)習(xí),制訂護(hù)理計(jì)劃,在護(hù)理過(guò)程中充分了解病人術(shù)前狀況,掌握病人具體的手術(shù)過(guò)程,對(duì)病人出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題能及時(shí)有效地進(jìn)行護(hù)理干預(yù),保證了病人的康復(fù)。此病例的成功護(hù)理為類(lèi)似手術(shù)病人的護(hù)理方法提供了參考,為臨床研究提供了一定依據(jù)。