陳輝瓊,莊惠萍,林萍萍

妊娠期高血壓(hypertension disorders of pregnancy,HDP)是女性妊娠期特有的一種妊娠與血壓增高并存的疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計,HDP在我國發(fā)病率高達5%～12%,其不僅對母嬰健康威脅重大,也是產(chǎn)婦致死的主要原因[2]。HDP疾病多發(fā)于妊娠期20周左右,臨床多表現(xiàn)為蛋白尿、血壓增高、水腫等,隨著病情進展可出現(xiàn)視力模糊、頭痛、抽搐、昏迷甚至并發(fā)多臟器損害等[3-4]。胎兒生長受限(fetal growth restriction,FGR)屬于HDP病人的常見并發(fā)癥,是由母體機體血管內(nèi)皮受損和小血管痙攣后引發(fā)各臟器系統(tǒng)血流灌注不足,局部組織缺血、缺氧,進而導(dǎo)致胎兒與母體間的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)交換所致[5-6]。FGR主要是指在胎兒各種不良因素的影響下發(fā)育潛力受限,影響胎兒健康的同時甚至可增加死亡風(fēng)險[7]。相關(guān)文獻顯示,HDP并發(fā)FGR病人于圍生期胎兒死亡率是正常胎兒的4～6倍[8]。因此,盡早識別HDP病人是否并發(fā)FGR對病人及胎兒的健康具有重要意義。現(xiàn)階段多數(shù)文獻均集中于HDP并發(fā)FGR疾病的臨床治療效果,但關(guān)于建立HDP并發(fā)FGR的列線圖預(yù)警模型的研究較少見[9-10]?；诖?本研究擬對HDP病人的臨床基線資料進行調(diào)查分析,探究其并發(fā)FGR的危險因素,并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建列線圖預(yù)警模型,以期為HDP病人并發(fā)FGR的防治工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2021年11月在我院治療的300例HDP病人為研究對象。納入標準:經(jīng)相關(guān)檢測確診為HDP的病人;單胎妊娠、孕齡22～33周的病人;月經(jīng)規(guī)律且按時產(chǎn)檢的病人;FGR病因為HDP疾病的病人。排除標準:妊娠期間長期服藥的病人;存在精神類疾病或無法與醫(yī)護人員正常溝通的病人;合并其他惡性腫瘤以及血液傳染性疾病的病人;伴有其他婦科疾病的病人。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 資料收集

根據(jù)HDP病人是否發(fā)生FGR將其分為FGR組和非FGR組,并收集所有受試者的一般臨床資料?；拘畔挲g、身高、居住地、受教育程度、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、抽煙史、飲酒史;其他信息包括自然流產(chǎn)史、是否存在貧血、是否存在低蛋白血癥、是否存在妊娠期糖尿病、是否補充葉酸、是否羊水過少、是否胎盤異常、是否臍帶異常。

1.3 相關(guān)定義

1)HDP疾病和FGR的診斷標準均參照《婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)[11]》中相關(guān)診斷。2)抽煙史:每天吸煙的數(shù)量≥1支,且該吸煙數(shù)量連續(xù)或累計≥6個月;偶爾吸煙者,每周吸卷煙次數(shù)≥4次,但平均每天不足1支。病人滿足上述任意條件均可判定為存在吸煙史。3)飲酒史:病人飲酒每天酒精量>40 g,且持續(xù)飲酒5年或2周內(nèi)有暴飲史。滿足上述任意條件均可判定為病人存在飲酒史。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HDP病人并發(fā)FGR情況

本研究300例HDP中發(fā)生FGR 52例,發(fā)生率為17.33%。

2.2 HDP病人發(fā)生FGR的單因素分析

兩組病人年齡、自然流產(chǎn)、貧血、低蛋白血癥、羊水過少、胎盤異常以及臍帶異常資料比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 HDP病人發(fā)生FGR的單因素分析 單位:例

2.3 HDP病人發(fā)生FGR的多因素Logistic回歸分析

以HDP病人發(fā)生FGR為因變量,將年齡、自然流產(chǎn)、貧血、低蛋白血癥、羊水過少、胎盤異常以及臍帶異常作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。對自變量進行賦值,年齡:<35歲=0,≥35歲=1;自然流產(chǎn):<2次=0,≥2次=1;貧血:否=0,是=1;低蛋白血癥:否=0,是=1;羊水過少:否=0,是=1;胎盤異常:否=0,是=1;臍帶異常:否=0,是=1。結(jié)果顯示:自然流產(chǎn)、貧血、低蛋白血癥、羊水過少、胎盤異常以及臍帶異常均為HDP病人發(fā)生FGR的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 HDP病人發(fā)生FGR的多因素Logistic回歸分析

2.4 HDP病人發(fā)生FGR的風(fēng)險預(yù)警模型

基于自然流產(chǎn)、貧血、低蛋白血癥、羊水過少、胎盤異常以及臍帶異常等危險因素建立預(yù)測HDP病人發(fā)生FGR的風(fēng)險列線圖模型,見圖1,模型使用方法:各條評分線左側(cè)端點均對應(yīng)為0分,右側(cè)端點自自然流產(chǎn)指標起依次為100、73、81、82、75、87分,總分498分。模型C-index為0.835[95%CI(0.806,0.864)];校正曲線與理想曲線基本一致,見圖2;ROC曲線下面積(AUC)為0.795[95%CI(0.767,0.823)],見圖3。

圖1 HDP病人發(fā)生FGR的風(fēng)險列線圖預(yù)警模型

圖2 列線圖模型的校正曲線

圖3 列線圖模型的ROC曲線

3 討論

FGR疾病是臨床較復(fù)雜的一種疾病,現(xiàn)階段普遍認為FGR疾病的發(fā)生與胎盤臍帶、胎兒本身以及母體等因素相關(guān),并受環(huán)境、遺傳、母體孕期合并癥等因素的影響[12-13]。FGR疾病不僅是HDP病人的常見并發(fā)癥,也是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。本研究FGR發(fā)生率為17.33%,稍高于吳小雅等[14]研究顯示的16.45%,原因可能受樣本量及研究設(shè)計等相關(guān)因素影響所致。故早期盡早明確HDP病人并發(fā)FGR的相關(guān)影響因素尤為重要。

在并發(fā)FGR的相關(guān)危險因素研究中崔世紅等[15]研究顯示,貧血是FGR發(fā)生的危險因素,伴有貧血的病人更易發(fā)生FGR。孕婦發(fā)生輕度貧血時對自身和胎兒的影響相對較小,但當其貧血嚴重時胎盤營養(yǎng)物質(zhì)及供氧量不足無法滿足胎兒生長所需時,也會導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)、胎兒窘迫以及FGR等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加。虞國芬等[16]在一項關(guān)于FGR疾病中的研究中發(fā)現(xiàn),低蛋白血癥是FGR發(fā)生的危險因素,伴有低蛋白血癥的病人并發(fā)FGR的風(fēng)險較無低蛋白血癥的病人更高。其原因可能為,低蛋白血癥發(fā)生后可使細胞外液分布失衡,機體血容量下降,而低血容量也可促使臍帶以及胎盤的血流量下降,進而導(dǎo)致孕婦胎盤微絨毛的交換面積減小,胎盤對氨基酸的吸收能力降低,促使FGR風(fēng)險增加。劉兆董等[17]研究發(fā)現(xiàn),羊水過少是病人并發(fā)FGR的危險因素,羊水過少的孕婦更易并發(fā)FGR。羊水過少主要與孕婦機體羊水產(chǎn)生量下降相關(guān),胎兒若是出現(xiàn)慢性缺氧也可導(dǎo)致胎兒機體中的血液重新分配,但為保證胎兒體內(nèi)重要臟器的供血,腎臟血流量也會降低,胎兒尿液產(chǎn)生減少,母體羊水量下降。此外,羊水過少也會直接影響胎兒發(fā)育,導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)缺氧,增加機體腸系膜血管收縮力增強,加重局部缺血部位的癥狀,影響腸蠕動,促使胎兒排便污染羊水,在該種環(huán)境下也會使FGR的發(fā)生風(fēng)險增加。劉洪慧[18]研究發(fā)現(xiàn),胎盤異常是FGR發(fā)生的獨立危險因素,伴有胎盤異常的孕婦并發(fā)FGR的風(fēng)險較無胎盤異常的孕婦更大。究其原因可能為,FGR發(fā)生與胎盤本身的變化及其形態(tài)相關(guān),而在此期間血流量是決定胎兒營養(yǎng)運輸重要因素,當胎盤出現(xiàn)絨毛發(fā)育遲緩、胚胎型絨毛、絨毛膜血管瘤以及胎盤腫瘤等疾病時均可導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)層交換面積減小,最終導(dǎo)致FGR的發(fā)生風(fēng)險增加。姬力群等[19]研究表明,臍帶異常是孕婦發(fā)生FGR的危險因素,臍帶屬于胎兒和母體之間營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、氣體交換以及代謝物排出的主要通道,而臍帶纏繞、臍帶過短、臍帶打結(jié)、臍帶過細等臍帶異常均可導(dǎo)致臍帶血液循環(huán)受阻,促使胎兒無法獲取成長所需的營養(yǎng),進而導(dǎo)致并發(fā)FGR的風(fēng)險增加。本研究結(jié)果顯示,貧血、低蛋白血癥、羊水過少、胎盤異常以及臍帶異常均為病人發(fā)生FGR的危險因素,結(jié)果與上述研究相符,且進一步佐證了上述文獻對FGR發(fā)生危險因素的研究結(jié)論。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),自然流產(chǎn)≥2次的病人較自然流產(chǎn)較少或無自然流產(chǎn)史的病人發(fā)生FGR的風(fēng)險更高,其原因可能為,多次自然流產(chǎn)病人的流產(chǎn)病因可能會作用于該次妊娠期,如子宮肌瘤、子宮畸形、子宮腺肌病以及自身免疫功能異常等均可導(dǎo)致FGR的發(fā)生風(fēng)險增加。

本研究將篩選出的危險因素通過整合進而構(gòu)建了預(yù)測HDP病人并發(fā)FGR的列線圖預(yù)警模型,模型主要由危險指標、對應(yīng)線段以及變量賦分3部分構(gòu)成,其中各條線段長度均分別代表對應(yīng)指標對FGR發(fā)生風(fēng)險的貢獻度。同時該模型也是近年來興起的一種數(shù)據(jù)分析模型,其具有直觀簡潔,便于張貼及攜帶等特點,相較于傳統(tǒng)代數(shù)方程建立的預(yù)測模型,其省去了繁雜的代數(shù)運算,且臨床實用性更佳[20]。本研究建立的列線圖模型結(jié)果顯示,自然流產(chǎn)≥2次為100分、貧血為73分、低蛋白血癥為81分、羊水過少為82分、胎盤異常為75分、臍帶異常87分,臨床治療期間醫(yī)務(wù)人員也可根據(jù)HDP病人各項目得分情況預(yù)測其并發(fā)FGR的發(fā)生概率。此外,本研究為避免模型過度擬合,進而對模型進行多方驗證,結(jié)果顯示,本模型C-index為0.835[95%CI(0.806,0.864)];且校正曲線與理想曲線基本一致,內(nèi)部驗證HDP病人并發(fā)FGR的列線圖模型的AUC為0.795[95%CI(0.767,0.823)],提示本研究的列線圖具有較好的辨別度和預(yù)測效能。

綜上所述,自然流產(chǎn)≥2次、貧血、低蛋白血癥、羊水過少、胎盤異常、臍帶異常是HDP病人并發(fā)FGR的危險因素,根據(jù)上述因素所構(gòu)建的列線圖模型能夠有效預(yù)測HDP病人并發(fā)FGR的風(fēng)險。此外,本研究為單中心研究、樣本量存在一定局限性,代表性不足,未能結(jié)合外中心樣本對本模型進行外部驗證。同時,在變量的選擇上也存在些許選擇性的偏倚,細化程度不夠,結(jié)果可能存在不足,因此本研究模型仍需在后續(xù)的研究中進行再次驗證及完善。