鄧竹溪,郭曉娟,施 楊,楊 群,于新濤

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期腎衰竭病人腎臟替代治療的主要途徑,有效延長(zhǎng)了病人的生存時(shí)間[1]。然而隨著透析齡的增加,MHD病人的各類(lèi)并發(fā)癥發(fā)生率上升,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,高磷血癥是其中嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。在我國(guó)57.4%的MHD病人通常并發(fā)高磷血癥,是終末期腎臟病病人心血管事件及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此需要長(zhǎng)期服用磷結(jié)合劑[3]。研究表明,超過(guò)半數(shù)的MHD病人服藥依從性差[4],因此采取措施提高其口服磷結(jié)合劑依從性至關(guān)重要。目前,研究集中于磷結(jié)合劑服藥依從性的橫斷面調(diào)查及相關(guān)影響因素的分析[5-6],較少制定干預(yù)措施,以提高病人服用磷結(jié)合劑的依從性。行為轉(zhuǎn)變理論(trans-theoretical model of behavior,TTM)也被稱(chēng)為行為階段轉(zhuǎn)變理論模型或跨理論模型,研究者可以通過(guò)識(shí)別病人當(dāng)前所處的階段來(lái)制定個(gè)性化的干預(yù)措施,提高病人自我管理能力[7-8]。本研究探討行為轉(zhuǎn)變理論模式對(duì)MHD病人口服磷結(jié)合劑依從性的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年12月—2022年5月?lián)P州市某三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)腎臟病診療指南[9]且于我院行規(guī)律血液透析治療≥3個(gè)月;伴有高磷血癥且規(guī)律服用磷結(jié)合劑≥2周;年齡≥18歲;生命體征穩(wěn)定,能正常溝通;病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。本研究納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的62例病人,按透析開(kāi)始時(shí)間進(jìn)行編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組、對(duì)照組,每組31例。干預(yù)實(shí)施期間對(duì)照組有1例病人因病情惡化退出,共納入61例病人,試驗(yàn)組31例,對(duì)照組30例。兩組病人性別、年齡、文化程度、配偶情況、工作情況、家庭人均月收入、透析齡、原發(fā)病及合并癥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù):根據(jù)《中國(guó)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南》[10]對(duì)MHD病人進(jìn)行對(duì)癥治療;介紹疾病及用藥相關(guān)知識(shí);每隔3個(gè)月復(fù)查生化指標(biāo),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。試驗(yàn)組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予行為轉(zhuǎn)變理論模式的干預(yù),具體如下。

1.2.1 無(wú)意圖及意圖階段(第1個(gè)月)

第1周:研究者與病人及家屬面對(duì)面交流,相互介紹,建立信任關(guān)系,指導(dǎo)病人及家屬加入微信群。第2周:召開(kāi)健康宣教會(huì),講解血磷相關(guān)知識(shí),強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性,改變病人的不良認(rèn)知。第3周:微信群推送血磷及磷結(jié)合劑服藥相關(guān)知識(shí),強(qiáng)化病人的認(rèn)知。第4周:評(píng)估病人血磷相關(guān)知識(shí)掌握情況、服藥依從性現(xiàn)況及心理狀態(tài)等,找出病人服藥存在的相關(guān)問(wèn)題,制定針對(duì)性干預(yù)措施,并邀請(qǐng)家屬一起參與血磷管理,激發(fā)病人改變的意愿。

1.2.2 準(zhǔn)備階段(第2個(gè)月)

第1周:根據(jù)病人的情況共同制訂用藥方案及用藥反饋表,包括用藥的時(shí)間及劑量。第2周:進(jìn)行心理干預(yù),心理咨詢師開(kāi)設(shè)心理課堂,指導(dǎo)病人克服負(fù)面心理。告知病人出現(xiàn)負(fù)面心理時(shí)及時(shí)與心理醫(yī)生聯(lián)系。第3周:通過(guò)微信群對(duì)血磷及用藥知識(shí)的再?gòu)?qiáng)化。第4周:召開(kāi)病友會(huì),邀請(qǐng)血磷控制好的病人進(jìn)行講解,樹(shù)立改變行為的信心。

1.2.3 行動(dòng)階段(第3個(gè)月)

第1周:教會(huì)病人服藥后在用藥反饋表上打“√”,避免漏服或重復(fù)用藥。第2周:針對(duì)病人及其家屬在服用磷結(jié)合劑上遇到的困難,研究團(tuán)隊(duì)給予一對(duì)一指導(dǎo),家屬繼續(xù)監(jiān)督支持。第3周:微信群推送高磷血癥及服藥相關(guān)知識(shí),繼續(xù)強(qiáng)化認(rèn)知。第4周:召開(kāi)第2次腎友會(huì),針對(duì)3個(gè)月復(fù)查的血磷指標(biāo),對(duì)服藥情況好的病人進(jìn)行表?yè)P(yáng),邀請(qǐng)其分享轉(zhuǎn)變的經(jīng)驗(yàn)和感想,提升病人行為轉(zhuǎn)變的信心。

1.2.4 維持階段(第4個(gè)月～第6個(gè)月)

每月月初對(duì)病人進(jìn)行隨訪,肯定病人正確的服藥行為,并對(duì)病人目前所處的行為改變階段進(jìn)行評(píng)估,如果退回前面的階段,應(yīng)查找原因并及時(shí)指正,增強(qiáng)病人正確服藥行為的信心。微信群每半個(gè)月推送高磷血癥及服藥相關(guān)知識(shí),及時(shí)解答病人的問(wèn)題。針對(duì)6個(gè)月復(fù)查的血磷指標(biāo),對(duì)病人血磷改善情況進(jìn)行肯定,針對(duì)血磷改善不良的情況,醫(yī)生予以個(gè)性化指導(dǎo)。每個(gè)月召開(kāi)腎友會(huì),邀請(qǐng)家屬共同參與,建立社會(huì)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 服藥依從性

采用8條目Morisky用藥依從性量表(8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)[11]評(píng)估MHD病人磷結(jié)合劑服藥依從性,總分0～8分,得分≤6分為服藥依從性差,>6分為依從性好。該量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83。

1.3.2 血磷

根據(jù)KDIGO腎臟病診療指南的建議MHD病人血清磷正常值為1.13～1.78 mmol/L[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后MMAS-8評(píng)分比較 單位:分

表2 兩組病人干預(yù)前后血磷值及血磷達(dá)標(biāo)率比較

3 討論

3.1 基于行為轉(zhuǎn)變理論模式的干預(yù)能提高M(jìn)HD病人口服磷結(jié)合劑依從性

服藥依從性是指?jìng)€(gè)體服藥行為與醫(yī)護(hù)人員提供的醫(yī)療保健方案相一致的程度,包括按時(shí)服藥、按劑量服藥、按次數(shù)服藥及持續(xù)性服藥等[13]。MHD病人服用磷結(jié)合劑可有效降低病人血磷水平,減少高血磷導(dǎo)致不良事件的發(fā)生,提高病人生活質(zhì)量,改善預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后試驗(yàn)組病人MMAS-8評(píng)分明顯高于對(duì)照組,提示基于行為轉(zhuǎn)變理論模式的干預(yù)對(duì)提高病人的服藥依從性有更好的效果,與朱鋒等[14]研究結(jié)果一致。分析其原因:首先,計(jì)劃行為理論將人的行為分為5個(gè)不同的階段[15],醫(yī)護(hù)人員可以針對(duì)每個(gè)階段的不同特點(diǎn)予以個(gè)性化的指導(dǎo)。如在無(wú)意圖期和意圖期激發(fā)病人改變行為的動(dòng)機(jī);在準(zhǔn)備期增強(qiáng)病人提高服用磷結(jié)合劑依從性的信心;在行動(dòng)期促使病人建立良好的服藥習(xí)慣;維持期使病人保持良好的服藥習(xí)慣,預(yù)防反復(fù)。其次,行為分階段轉(zhuǎn)變理論將心理治療和行為變化的18種主要理論進(jìn)行分析與整合,形成了一個(gè)行為改變的完整方法,并在不同時(shí)段注重各項(xiàng)理論的聯(lián)合運(yùn)用[16],系統(tǒng)地促進(jìn)MHD病人服藥行為的改變。最后,計(jì)劃行為理論強(qiáng)調(diào)人的行為變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)的過(guò)程,因此在實(shí)施過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員不斷評(píng)估病人目前所處的行為階段。一方面,避免了干預(yù)措施的盲目實(shí)施;另一方面,也促使病人向行動(dòng)及維持階段的轉(zhuǎn)變。

3.2 基于行為轉(zhuǎn)變理論模式的干預(yù)能降低MHD病人的血磷值,提高其血磷達(dá)標(biāo)率

研究證實(shí),高磷血癥導(dǎo)致MHD病人繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良和心血管不良事件,導(dǎo)致慢性腎衰竭病人的不良預(yù)后[17]。本調(diào)查研究結(jié)果顯示,對(duì)MHD病人實(shí)施基于行為轉(zhuǎn)變理論模式的干預(yù),能有效降低病人的血磷水平,提高其血磷達(dá)標(biāo)率,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與李芬等[18]研究結(jié)果一致。分析其原因:MHD病人高磷血癥的治療主要包括充分的透析治療、飲食控制以及使用磷結(jié)合劑。但由于透析和飲食控制對(duì)磷的清除效率有限,無(wú)法達(dá)到血磷控制目標(biāo),口服磷結(jié)合劑成為降低血磷水平的重要手段[19]。本研究運(yùn)用行為轉(zhuǎn)變理論模式的干預(yù),通過(guò)提高M(jìn)HD病人血磷代謝及用藥相關(guān)知識(shí)水平,調(diào)節(jié)病人的負(fù)面情緒,建立健康行為、提高社會(huì)支持等途徑,促進(jìn)MHD病人自我效能的提高,從而促使磷結(jié)合劑服用依從性的改善。目前,傳統(tǒng)的提高M(jìn)HD病人服用磷結(jié)合劑的干預(yù)措施大多只包含知識(shí)的宣教及對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的反饋,對(duì)病人行為轉(zhuǎn)變情況關(guān)注較少,未能制定個(gè)性化的干預(yù)措施。行為轉(zhuǎn)變理論將每個(gè)行為階段的特點(diǎn)細(xì)化,采用有針對(duì)性的措施,促使病人服藥行為轉(zhuǎn)變,病人磷結(jié)合劑服藥依從性得到提高,因此血磷達(dá)標(biāo)率得到提高。

綜上所述,與常規(guī)干預(yù)相比,基于行為轉(zhuǎn)變理論模式的干預(yù)能夠有效提高M(jìn)HD病人的磷結(jié)合劑服藥依從性,從而能夠提高病人血磷達(dá)標(biāo)率。本研究樣本量較小,干預(yù)時(shí)間短,后期將計(jì)劃行為理論的干預(yù)措施推廣運(yùn)用,以觀察其遠(yuǎn)期臨床效果。