史 秋,謝 婷,林美玲,尹 敏

主動脈夾層是急診科常見的嚴重心血管急癥,主要是由主動脈管壁內(nèi)膜破裂,血液進入夾層,內(nèi)膜、中膜被剝離所致。主動脈夾層癥狀復雜多變,多數(shù)病人有突發(fā)劇烈刀割樣、撕裂樣胸痛,病情發(fā)展迅速,早期死亡率高,因此需急診處理,降低主動脈破裂風險,挽救病人生命[1-2]。但由于急診科病種多、病情復雜、搶救任務重等特點,增加了護理難度。隨著老齡化人口加劇,急性心肌梗死、主動脈夾層等多種以劇烈胸痛為癥狀的急危重癥疾病發(fā)病率明顯增多,引起國家的高度重視[3-4]。數(shù)據(jù)顯示,截至2021年底,全國已有5 000多家醫(yī)院建立了胸痛中心,通過中國胸痛中心認證的占40%,初步形成了急性胸痛救治網(wǎng),構(gòu)建胸痛病人從發(fā)病到救治的綠色通道,有效提高胸痛病人的搶救成功率[5-6]。但是常規(guī)護理干預因存在滯后性、缺乏針對性、規(guī)范化流程等不足,無法滿足胸痛中心主動脈夾層病人快速、精準、專業(yè)的護理需求,因此需改進護理措施。急診綠色通道護理流程是基于人道主義精神,為危急重癥病人開展綠色通道,實行優(yōu)先搶救,無條件搶救病人生命,在急診救治過程中發(fā)揮了非常關(guān)鍵的作用,有效提高病人的搶救成功率[7-8]。但該護理在胸痛中心主動脈夾層的救治研究中缺乏相關(guān)研究,基于此,本研究為證實急診綠色通道護理流程對主動脈夾層病人救治的積極意義,分別采用常規(guī)急診科急救護理、胸痛中心急診綠色通道護理流程進行對比分析,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月1日—2021年12月31日我院急診科收治的112例主動脈夾層病人為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組,每組56例。觀察組男34例,女22例;年齡46～75(60.51±8.39)歲;Stanford分型:A型26例,B型30例;合并疾病:高血壓40例,糖尿病10例,其他6例。對照組男35例,女21例;年齡45～77(61.03±8.51)歲;Stanford分型:A型28例,B型28例;合并疾病:高血壓38例,糖尿病13例,其他5例。納入標準:均為首次發(fā)病,發(fā)病到入院時間<12 h;經(jīng)CT、心臟彩色超聲等檢查確診;意識清楚,無溝通障礙;自愿參與研究;臨床資料完整。排除標準:入院后24 h內(nèi)死亡者;合并惡性腫瘤者;合并嚴重肝腎功能不全者;合并精神疾病者;合并凝血功能障礙者;中途退出者。本研究經(jīng)院倫理委員會批準,病人簽署知情同意書。兩組病人年齡、疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預方法

兩組病人干預時間均從入院后至出院時結(jié)束。

1.2.1 對照組干預方法

對照組采取常規(guī)急診科急救護理。1)病情監(jiān)測:病人入院后急診護士快速、準確評估病人癥狀、體征、病情,了解病人既往史、藥物過敏史等,并遵醫(yī)囑對病人開展心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通路等急診護理措施。2)協(xié)助檢查:協(xié)助并陪同病人開展CT、實驗室檢查等,并遵醫(yī)囑進行相應的急救措施。3)健康宣教:病人生命體征平穩(wěn)后在等待手術(shù)期間護士口頭講解疾病相關(guān)知識或發(fā)放相關(guān)疾病健康手冊,并及時解答病患問題,告知病人相關(guān)注意事項等。4)心理護理:術(shù)前評估病人的心理狀態(tài)并進行針對性心理疏導,緩解其負性情緒,使其保持良好的身心狀態(tài),以提高手術(shù)安全性。5)安排救治:病人一旦確診為主動脈夾層,及時聯(lián)系相關(guān)科室會診,再次精準評估其病情狀況,根據(jù)病人情況確定治療方法、轉(zhuǎn)運病人。

1.2.2 觀察組干預方法

觀察組采取胸痛中心急診綠色通道護理流程護理。

1.2.2.1 建立胸痛中心急診綠色通道

1)綠色通道由多學科組成,包括急診科、手術(shù)室、心內(nèi)科、心外科、麻醉科等,一旦確診為主動脈夾層需進行多學科會診及救治。2)對急診科護理人員進行主動脈夾層理論和技能培訓,理論培訓包括臨床表現(xiàn)、病因、救治方法、護理方法等,技能培訓包括淺靜脈置管、氣管插管、心肺復蘇等技能培訓。同時,還需要護理人員熟練掌握胸痛中心急診綠色通道工作流程,包括配合協(xié)同各科室、會診申請、協(xié)助病人檢查、安排轉(zhuǎn)運工具、備齊搶救器械等。

1.2.2.2 綠色通道具體流程

1)疑似病人處理:護理人員發(fā)現(xiàn)胸背部劇烈疼痛、四肢血壓不對稱等癥狀病人時應高度懷疑主動脈夾層,應立即啟動胸痛中心急診綠色通道流程。2)初步評估病情:護理人員迅速詢問病人的既往病史,觀察其癥狀,測量基本生命體征,快速評估病情。同時,迅速建立外周靜脈通道,通知影像科、超聲科安排病人優(yōu)先檢查,做好術(shù)前準備工作。3)協(xié)助檢查確診:病人入院時若生命體征極不平穩(wěn),則需快速進行床旁心臟超聲、胸部X線檢查。病人生命體征平穩(wěn)后協(xié)助其進行主動脈CT血管成像(CTA)檢查等,以明確病情。4)多科室會診:病人確診后護理人員立即通知相關(guān)科室人員進行多學科會診,討論治療方案。5)轉(zhuǎn)運護理:病人在轉(zhuǎn)運至手術(shù)室、ICU的過程中應遵循先救治后繳費原則,護理人員需及時完善病人“綠色通道專用本”的相關(guān)信息,各科室給予優(yōu)先辦理,縮短病人的檢查時間和等待結(jié)果的時間。同時,要求各科室人員在接到急診會診請求時,快速到達會診地點。6)護理質(zhì)量控制:結(jié)合實際情況每月評估胸痛中心急診綠色通道護理流程質(zhì)量,根據(jù)評估結(jié)果分析該護理流程中出現(xiàn)的問題,并找出解決對策,總結(jié)經(jīng)驗,從而使流程更加優(yōu)化。

1.3 觀察指標

1.3.1 急診救治情況

比較兩組病人檢查時間、病情確診時間、急診停留時間、轉(zhuǎn)運時間。

1.3.2 護理效果

參照《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》[9]評估護理效果。顯效:胸痛癥狀基本消失,生命體征平穩(wěn),收縮壓為100～120 mmHg,心率60～80/min;有效:生命體征趨于平穩(wěn),胸痛癥狀明顯緩解;無效:胸痛癥狀無緩解甚至加重,血壓、心率波動大,難以控制,甚至病人死亡。護理總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 希望水平

分別在干預前后采用Herth希望量表對兩組病人希望水平進行評估,量表包括積極態(tài)度、親密關(guān)系、行動態(tài)度3個維度,共12個條目,每個條目采用Likert 4級評分法(1～4分),總分12～48分,分值越高表示希望水平越高[10]。

1.3.4 病人滿意度

干預結(jié)束時采用我院自制滿意度調(diào)查問卷評估病人滿意度。問卷內(nèi)容包括病房環(huán)境、護理態(tài)度、急救處理、護理及時性、護理操作技術(shù)5個項目,共20個條目,每個條目評0～5分,滿分100分。85～100分為非常滿意,60～84分為滿意,低于60分為不滿意,總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人急診救治各個環(huán)節(jié)所用時間比較 單位:min

表2 兩組病人干預前后Herth評分比較 單位:分

表3 兩組病人護理總有效率比較 單位:例(%)

表4 兩組病人總滿意度比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 急診綠色通道護理流程可有效縮短急診救治時間

主動脈夾層具有起病急、病情兇險、發(fā)展快等特點,是急診科常見的心血管急癥,若不能快速得到有效救治,死亡率非常高。胸痛中心的建立目的是為該類病人打通各個環(huán)節(jié),縮短診斷、救治時間,構(gòu)建全程綠色通道,在黃金救治時間內(nèi)最大限度搶救病人生命[11-12]。主動脈夾層病情復雜且發(fā)展迅速,在急診科中評估病情、檢查、轉(zhuǎn)運等所用時間長短對病人預后可產(chǎn)生不同影響。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人檢查、確診、停留、轉(zhuǎn)運等所用時間均短于對照組(P<0.05)。說明急診綠色通道流程可有效縮短主動脈夾層病人的急診救治時間。究其原因,可能是急診綠色通道流程護理中建立了綠色通道,并對急診科護理人員進行相關(guān)培訓,提高了護理人員的理論知識和操作技能,同時護理人員還熟練掌握綠色通道的工作流程,因此有效縮短救治時間。有研究表明,主動脈夾層是一種致命性胸痛,病情復雜危險,如何快速有效鑒別診斷是急診科的研究重點,搭建急診綠色通道,聯(lián)合多學科會診,迅速完成診斷、治療,可降低致死率[13-14]。

3.2 急診綠色通道護理流程可提高臨床護理效果

我國“胸痛中心”推廣10余年,使胸痛病人診治流程更加規(guī)范化、科學化,挽救了無數(shù)病人的生命。主動脈夾層的急診救治過程中護理干預也顯得尤為關(guān)鍵,但常規(guī)急診科護理缺乏規(guī)范化,往往存在分工不明、職責不清、護理混亂等問題,護理效果并不理想。急診綠色通道護理流程是以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥病人作為管理對象,為病人開展快速診療通道,通過多學科協(xié)作,快速實施診斷、救治,從而挽救病人生命,提高護理效率和護理質(zhì)量[15-16]。本研究結(jié)果提示,觀察組病人護理總有效率高于對照組(P<0.05),說明相比于常規(guī)急診護理,綠色通道護理流程的護理措施更具規(guī)范化、流程化,從而有效提高護理效率和護理質(zhì)量。有學者認為,一旦發(fā)現(xiàn)疑似主動脈夾層病人立即啟動胸痛中心急診綠色通道流程,優(yōu)先安排病人進行相關(guān)檢查,可迅速評估病情,縮短救治時間,從而提高救治效果[17-18]。對生命體征不平穩(wěn)的病人,立即進行床旁心臟超聲、胸部X線片檢查,減少病人搬動,確保病人得到充分休息。病人生命體征平穩(wěn)后安排其進一步行主動脈CTA檢查,明確病情,并立即通知多學科會診,討論治療方案,為病人贏得更多的救治時間,從而有效提高救治效果。大量研究證實,胸痛中心急診綠色通道的各個環(huán)節(jié)中多學科密切配合,護理人員起關(guān)鍵的協(xié)調(diào)者作用,一旦發(fā)現(xiàn)疑似主動脈夾層病人,立即啟動綠色通道護理流程,并協(xié)助搶救,為病人爭取更多的搶救時間和機會[19-20]。

3.3 急診綠色通道護理流程可提高病人希望水平和滿意度

主動脈夾層由于劇烈的胸痛和不適感,容易對生命安全、預后、費用等產(chǎn)生憂慮,增加心理負擔,甚至消極、抵抗治療[21]。本研究結(jié)果顯示,干預后觀察組病人Herth評分高于對照組(P<0.05),說明胸痛中心急診綠色通道護理流程可激發(fā)主動脈夾層病人的希望信念,增強治療信心。究其原因,可能是急診綠色通道護理流程快速緩解疼痛等癥狀,各個科室分工明確又協(xié)同配合,明顯縮短診斷和救治時間,從而有效減輕病人心理負擔,增強治療信心,提高依從性。本研究結(jié)果提示,觀察組病人總滿意度高于對照組(P<0.05),說明急診綠色通道護理流程可提高主動脈夾層病人的滿意度。究其原因,可能是綠色通道護理流程先對護理人員進行理論和技能培訓,護理人員熟悉工作流程,一旦發(fā)現(xiàn)疑似病例就立即開啟胸痛中心急診綠色通道流程,快速進行床旁心臟超聲、胸部X線片檢查,通知相關(guān)科室人員進行多學科會診,制訂治療方案,明顯縮短檢查和等待檢查結(jié)果的時間,提高急救時效性,從而提高了病人護理滿意度。本研究結(jié)果與蔣艷妮等[22]研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述,主動脈夾層病人實施急診綠色通道護理流程可快速緩解胸痛癥狀,縮短急診救治時間,提高救治效果。但是,本研究仍存在樣本量較少、研究時間較短等問題,因此未來需要加大樣本量、設計更為嚴密的試驗進行論證,為臨床工作提供更多參考。