劉 亮,王夢佳,王 媛,孫 媛

體溫是監(jiān)測人體生理變化的關(guān)鍵性指標之一,正常體溫是維持機體基本生理功能的基礎(chǔ)[1]。低體溫是指機體核心溫度低于36 ℃,是外科手術(shù)中的高風(fēng)險并發(fā)癥,可誘發(fā)凝血功能障礙、心律失常等并發(fā)癥,甚至危及病人生命安全,是術(shù)中預(yù)防護理的重點之一[2-3]。老年人機體功能呈漸進性衰退,耐受能力明顯下降,加之創(chuàng)傷性骨折所引起的應(yīng)激反應(yīng)、失血及疼痛問題,導(dǎo)致病人術(shù)中低體溫風(fēng)險明顯增大,故應(yīng)將其作為術(shù)中低體溫預(yù)防護理的重點對象[4]。當前臨床對術(shù)中低體溫危害、機制及危險因素已形成較全面的認知,并提出了系列預(yù)防護理措施,部分文獻就外科病人術(shù)中低體溫風(fēng)險評估工具進行了研究,但缺乏針對老年創(chuàng)傷性骨折術(shù)病人的專用評估工具,難以為臨床護理提供直接參考。為提高低體溫風(fēng)險預(yù)測準確率,建立便于臨床操作的老年創(chuàng)傷性骨折術(shù)病人專用評估工具,本研究探討老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生的危險因素,據(jù)此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,并評估其預(yù)測能力,以期為臨床預(yù)防老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院2020年9月—2022年9月收治的老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人構(gòu)建建模隊列,選擇我院2022年10月—2022年 2月收治的老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人構(gòu)建驗證隊列。納入標準:年齡≥60歲;經(jīng)X線片及臨床醫(yī)生診斷確診為創(chuàng)傷性骨折,確定行全身麻醉術(shù);術(shù)前核心溫度為36～37.5 ℃;病人及家屬對研究知情,自愿參與。排除標準:機體存在體溫調(diào)節(jié)障礙者;伴有中樞性高熱或感染性發(fā)熱者;治療性或計劃性低體溫者;術(shù)中體溫監(jiān)測數(shù)據(jù)不完整者;24 h內(nèi)再次手術(shù)病人者;臨床資料缺失者。

樣本量計算:基于Logistic回歸分析樣本量計算準則,樣本量應(yīng)為自變量數(shù)的5～10倍,考慮10%～20%的無效病例,并除以發(fā)病率即可得到樣本量;研究通過文獻檢索對老年創(chuàng)傷性骨折病人術(shù)中低體溫發(fā)生的可能危險因素進行整理,共得到危險因素13個,通過小樣本預(yù)調(diào)查得到我院老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生率為29.44%,根據(jù)公式樣本量n=5×14×(1+10%)/29.44%,最小樣本量為243例,研究建模隊列納入樣本量為244例,符合最小樣本量要求;根據(jù)機器學(xué)習(xí)算法要求,建模隊列與驗證隊列的樣本量指標為8∶2,據(jù)此計算得到驗證隊列樣本量為61例(244/0.8×0.2)。

1.2 低體溫測量方法和診斷標準

研究確定老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中核心溫度監(jiān)測點為鼻咽部,自病人麻醉開始,即通過麻醉監(jiān)護儀獲取病人機體核心溫度,監(jiān)護儀間隔15 min測定病人鼻咽部溫度1次,并上傳,如任意一次監(jiān)測結(jié)果顯示,病人鼻咽部溫度≤36 ℃,可判定為術(shù)中低體溫[5-6]。

1.3 資料收集

研究通過回顧分析整理病人一般資料及手術(shù)信息,以獲取相關(guān)數(shù)據(jù)資料,并將信息錄入統(tǒng)一資料登記表,涉及信息有性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)體溫、骨折部位、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(American Society of Anesthesiologists,ASA)、手術(shù)方式、手術(shù)室溫度、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)中輸注液體量、術(shù)中沖洗液用量、術(shù)中保溫措施。

1.4 質(zhì)量控制

研究中資料回顧性分析、信息錄入過程均采用雙人雙錄入原則,即經(jīng)兩人共同核查確認無誤方可錄入,以保證病人資料信息的完整性、準確性;同時研究進程中每月隨機抽取10%的病人資料,核查信息準確性、真實性,如有異常則重新核查并修訂。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用二分類Logistic回歸分析,以Hosmer-Lemeshowχ2檢驗、ROC曲線分析及臨床應(yīng)用評估模型預(yù)測能力。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生相關(guān)因素的單因素分析

結(jié)果顯示,術(shù)中出現(xiàn)低體溫的老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人52例;老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生相關(guān)因素有年齡、BMI、基礎(chǔ)體溫、手術(shù)室溫度、手術(shù)時長、術(shù)中輸注液體量、術(shù)中沖洗液用量、術(shù)中保溫措施(P<0.05),見表1。

表1 老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生相關(guān)因素的單因素分析 單位:例

2.2 老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生危險因素的多因素分析

研究以術(shù)中低體溫為因變量,以單因素分析確定的老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生相關(guān)因素為自變量(變量賦值見表2),據(jù)此構(gòu)建回歸方程實施多因素分析。結(jié)果顯示,老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生危險因素有BMI、基礎(chǔ)體溫、手術(shù)室溫度、手術(shù)時長、術(shù)中輸注液體量、術(shù)中沖洗液用量、術(shù)中保溫措施(P<0.05),見表3。

表2 變量賦值情況

表3 老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生危險因素的多因素分析

2.3 老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建與檢驗

2.3.1 構(gòu)建老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型

研究根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果中的獨立預(yù)測因子及其偏回歸系數(shù)擬合老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型的回歸方程,有LogitP=ln[P/(1-P)]=β0+X1×β1+…+Xn×βn,代入數(shù)值,則有LogitP=ln[P/(1-P)]=-2.269+1.894×BMI+2.362×基礎(chǔ)體溫+2.029×手術(shù)室溫度+1.154×手術(shù)時長+1.059×術(shù)中輸注液體量+1.458×術(shù)中沖洗液用量+2.006×術(shù)中保溫措施。

2.3.2 檢驗老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型

2.3.2.1 Hosmer-Lemeshowχ2檢驗

Hosmer-Lemeshowχ2檢驗得到,χ2=1.190,P=0.275,預(yù)期結(jié)果與實際情況符合程度較好。

2.3.2.2 ROC曲線分析

繪制模型ROC曲線,分析得到ROC曲線下面積為0.882[95%CI(0.818,0.946)],最佳風(fēng)險截斷值為27.40%,靈敏度、特異度分別為0.895和0.744,約登指數(shù)為0.639,見圖1。

圖1 預(yù)測老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫風(fēng)險的ROC曲線

2.3.2.3 臨床應(yīng)用檢驗

采用研究構(gòu)建的術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型對驗證隊列病人實施評估,按最佳風(fēng)險截斷值將病人分為預(yù)測低體溫組、預(yù)測非低體溫組,與實際情況進行比較,得到預(yù)測低體溫病人12例中實際低體溫病人共10例,預(yù)測非低體溫病人49例中實際非低體溫病人44例,據(jù)此計算預(yù)測準確率為(10+44)/61×100%=88.52%。

3 討論

3.1 老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生危險因素分析

3.1.1 病人自身因素

本研究通過單因素、多因素Logistic回歸分析得到,老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生的危險因素中病人自身因素有BMI、基礎(chǔ)體溫2個。

3.1.1.1 BMI

管恩玲等[7]研究顯示,BMI是老年病人術(shù)中低體溫的相關(guān)因素,與本研究結(jié)論一致;麻醉對機體溫度有不同程度的影響,麻醉狀態(tài)下機體溫度調(diào)節(jié)中樞受到抑制,外周血管擴張,機體產(chǎn)熱明顯下降;一般情況下麻醉1 h后機體核心溫度下降可達到1.0～1.5 ℃。BMI越大,則體脂占比偏大,而脂肪熱傳導(dǎo)率低于機體其他組織,手術(shù)過程中能有效阻止核心器官熱量的外分散,病人并發(fā)低體溫風(fēng)險低;而BMI小于18.5 kg/m2的老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人體內(nèi)瘦素水平低,難以實現(xiàn)對交感神經(jīng)的有效刺激,機體代謝率降低,產(chǎn)熱量小,加之核心器官熱量外分布大,極易出現(xiàn)低體溫[8]。

3.1.1.2 基礎(chǔ)體溫

李麗等[9]研究顯示,基礎(chǔ)體溫是病人術(shù)中低體溫發(fā)生的重要影響因素,與本研究結(jié)論一致,且該研究經(jīng)隨機森林算法發(fā)現(xiàn),術(shù)中低體溫影響因素重要性評分中基礎(chǔ)體溫最大,提示基礎(chǔ)體溫對術(shù)中低體溫的影響最大。針對老年創(chuàng)傷性骨折病人實施全身麻醉后,可引起機體外周血管擴張,對中樞體溫調(diào)節(jié)反射形成了抑制作用,核心熱量向外周分布,出現(xiàn)了熱量再分布,具體表現(xiàn)為基礎(chǔ)體溫降低,而缺乏有效保溫措施情況下難以實現(xiàn)對熱量再分布情況的有效干預(yù),術(shù)中核心溫度進一步下降,低體溫風(fēng)險顯著增大[10]。

3.1.2 手術(shù)相關(guān)因素

本研究通過單因素、多因素Logistic回歸分析得到,老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生的危險因素中手術(shù)相關(guān)因素有手術(shù)時長、術(shù)中輸注液體量、術(shù)中沖洗液用量3個。

3.1.2.1 手術(shù)時長

張榮[11]研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)時間屬于術(shù)中低體溫的影響因素,且該研究顯示,手術(shù)時間≥120 min的手術(shù)病人術(shù)中低體溫風(fēng)險是手術(shù)時間<120 min病人的4.609倍,與本研究結(jié)論基本一致。手術(shù)時間越長術(shù)野暴露低溫環(huán)境的時間越久,機體與周圍環(huán)境的熱量作用持續(xù)累加,可促進機體熱量散失,如缺乏有效的保溫或加熱措施,則病人并發(fā)低體溫風(fēng)險增大;同時,手術(shù)時間長短與手術(shù)復(fù)雜度、難度相關(guān),提示手術(shù)創(chuàng)傷等不利因素影響越大,導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生率明顯升高。手術(shù)時間超過2 h情況下護理人員應(yīng)加強對病人體溫的監(jiān)測,積極采取保溫措施,如采用包布、被服覆蓋,并減少不必要的暴露,采用溫鹽水紗布對暴露臟器進行覆蓋,以減少體液蒸發(fā)引起的熱量丟失[12]。

3.1.2.2 術(shù)中輸注液體量、術(shù)中沖洗液用量

陳思宇等[13]研究顯示,術(shù)中輸入液體屬于病人低體溫的危險因素,與本研究結(jié)論一致,且室溫下輸入液體達到1 000 mL則機體溫度下降0.25 ℃;老年創(chuàng)傷性骨折病人術(shù)中需輸注大量液體,同時,為保證術(shù)野清晰還需使用到大量的室溫沖洗液進行沖洗,均有“冷稀釋”作用,導(dǎo)致機體熱量流失,體溫呈下降趨勢,如缺乏有效的保溫措施以阻止熱量散失,則病人術(shù)中極易出現(xiàn)低體溫[14]。術(shù)中使用液體需先進行預(yù)熱(預(yù)熱溫度為37～38 ℃),或?qū)⑹中g(shù)用液放置在恒溫箱中,而庫存血則應(yīng)在室溫下放置30 min或溫水療法升高溫度后再使用,避免因術(shù)中輸液或輸血造成機體熱量丟失[15-16]。

3.1.3 術(shù)中護理因素

本研究通過單因素、多因素Logistic回歸分析得到,老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生的危險因素中術(shù)中護理因素手術(shù)室溫度、術(shù)中未采取保溫措施。

3.1.3.1 手術(shù)室溫度

根據(jù)醫(yī)院手術(shù)室管理要求或規(guī)范,手術(shù)室溫度應(yīng)維持在22～25 ℃,低于人體核心溫度,而正常情況下機體與外界環(huán)境下時刻都存在熱交換,機體熱量通過傳導(dǎo)、輻射等不同方式向周圍環(huán)境散發(fā),且散失熱量大于產(chǎn)熱時體溫呈下降趨勢,可造成低體溫。朱佳等[17]研究顯示,手術(shù)室溫度小于24 ℃屬于手術(shù)室術(shù)中低體溫發(fā)生的危險因素,該研究認為應(yīng)積極采取術(shù)中保溫措施,并加強對手術(shù)室溫度的調(diào)節(jié)管理,減弱機體與周圍環(huán)境的熱交換作用。

3.1.3.2 術(shù)中保溫措施

本研究結(jié)果顯示術(shù)中未采取保溫措施是病人術(shù)中低體溫發(fā)生的危險因素。術(shù)中采取保溫措施不僅能阻止機體溫度向周圍環(huán)境分散,還能實現(xiàn)對機體組織的加熱,增大機體熱量,從而達到維持機體溫度的目的。劉昱江等[18]在老年肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)病人中應(yīng)用術(shù)中保溫方案,結(jié)果顯示病人術(shù)中低體溫發(fā)生率降低,提示保溫措施能實現(xiàn)對低體溫的有效預(yù)防;而Yoo等[19]研究認為,為減少機體溫度散失,保溫措施的起始時間應(yīng)為術(shù)前準備階段。在不影響無菌操作原則基礎(chǔ)上可進一步優(yōu)化術(shù)中保溫措施,主動加溫與被動加溫相結(jié)合,如已加溫的毛巾或小棉被、特制的棉坎肩或腳套、加壓控溫毯等[20-21]。

3.2 老年創(chuàng)傷性骨折手術(shù)病人術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型評價

3.2.1 可操作性強

研究基于回歸分析確定的獨立預(yù)測因子構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,篩選得到的獨立預(yù)測因子有BMI、基礎(chǔ)體溫、手術(shù)室溫度、手術(shù)時長、術(shù)中輸注液體量、術(shù)中沖洗液用量、術(shù)中保溫措施7個,其中BMI、基礎(chǔ)體溫信息可通過查閱病人一般資料獲取,手術(shù)時長、術(shù)中輸注液體量、術(shù)中沖洗液用量信息可通過查閱手術(shù)記錄獲取,手術(shù)室溫度、術(shù)中保溫措施則可通過查閱護理記錄得到,預(yù)測因子信息獲取途徑簡單,無需護士進行復(fù)雜的計算或測量,降低了模型應(yīng)用難度,提升了其可操作性。

3.2.2 風(fēng)險識別效果好

本研究采用Hosmer-Lemeshowχ2檢驗、ROC曲線下面積、預(yù)測準確率3個指標評價構(gòu)建的術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型風(fēng)險識別效果,Hosmer-Lemeshowχ2檢驗顯示,P=0.275>0.05,提示預(yù)測結(jié)果與實際情況相符度高;ROC曲線下面積為0.882,一般認為ROC曲線下面積超過0.700,則模型預(yù)測區(qū)分能力可接受,提示模型的風(fēng)險預(yù)測能力較好,可接受;研究采用模型評估病人術(shù)中低體溫風(fēng)險,計算得到預(yù)測準確率為88.52%,提示模型能識別大多數(shù)高危病人,可為臨床預(yù)防護理提供有效參考。

3.3 研究局限性與展望

3.3.1 取樣局限性

本研究僅納入了1所醫(yī)院的病例數(shù)據(jù),資料收集過程中可能出現(xiàn)信息或病人選擇偏倚,難以保證所選樣本的代表性,加之樣本量有限,導(dǎo)致研究結(jié)論的可靠性與科學(xué)性受到影響;今后研究應(yīng)考慮聯(lián)合多中心研究模式,以擴大取樣范圍、樣本量,實現(xiàn)對更多變量的分析,進一步鞏固研究結(jié)論。

3.3.2 成果應(yīng)用局限性

研究根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建了風(fēng)險預(yù)測模型,對其預(yù)測效果進行評價,但并未就其具體應(yīng)用方法及結(jié)果進行探究,難以為預(yù)測模型的臨床應(yīng)用提供直接、有效參考,成果應(yīng)用局限性較大;今后研究應(yīng)圍繞預(yù)測模型設(shè)計風(fēng)險評估量表,根據(jù)評分實施風(fēng)險分級,明確不同級別病人的護理方案,并通過類試驗研究明確其應(yīng)用效果。