余小青

隨著社會的發(fā)展,老齡化問題越來越凸顯,且高齡股骨頸骨折病人的人數(shù)也隨之增加,大多數(shù)病人合并多種慢性疾病,給治療和護理帶來不小的難度[1]。冠心病病人是心臟不良事件的高危人群,且多在術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生[2]。人工髖關(guān)節(jié)置換是目前治療高齡股骨頸骨折常用且比較有效的方法,但是心血管方面的合并癥會降低病人對手術(shù)的耐受力,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯要高于心血管功能正常的病人[3-4]。行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉尤為重要,但術(shù)后并發(fā)急性心肌梗死的病人早期不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉指導(dǎo)會增加病人二次心血管意外的發(fā)生。因此,對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后合并急性心肌梗死的病人應(yīng)根據(jù)自身情況制定合理的運動策略,使其達到最佳的預(yù)后非常重要[5]。運動康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容,它能延緩急性心肌梗病人介入手術(shù)后動脈粥樣硬化時間,降低13%～24%的總死亡率[6],具有提高病人的運動耐力、改善心肌缺血的情況、幫助其重返工作崗位等諸多優(yōu)勢,被西方國家心臟病學(xué)會列為心血管疾病防治Ⅰ級推薦[7]。那么合理的運用心臟康復(fù)理念保證病人安全性的同時制訂骨科的運動康復(fù)計劃對骨科術(shù)后并發(fā)生急性心肌梗死病人顯得尤為重要?，F(xiàn)將我院1例股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)下壁心肌梗死病人的護理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,女,85歲,無吸煙飲酒史,既往有冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎。病人自訴1個月前在家中不慎跌倒致傷,隨后出現(xiàn)左側(cè)髖部疼痛不適,左下肢活動受限,無法站立及行走,無雙下肢麻木及其他不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診X線檢查顯示左側(cè)股骨頸骨折。轉(zhuǎn)入本院時病人平車入院,左下肢外旋短縮畸形,行術(shù)前相關(guān)檢查,同時邀請心血管內(nèi)科、心血管外科、呼吸內(nèi)科、麻醉科會診。經(jīng)全科討論后病人在神經(jīng)阻滯麻醉下行左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后第2天病人突發(fā)面色蒼白、呼吸困難、胸痛、胸悶,急診行冠狀動脈造影,確診為急性下壁心肌梗死為急性非ST段抬高心肌梗死 Killip Ⅲ級。急診在心內(nèi)科行主動脈球囊反搏術(shù),術(shù)后返回病房,病人生命體征平穩(wěn),病情穩(wěn)定。術(shù)后予以護心、止痛、抗凝、護胃、護肝、調(diào)脂、護腎及對癥治療。定期復(fù)查血,7 d后病人心功能指標較前下降明顯,病人未訴特殊不適,精神、飲食、睡眠可。遵醫(yī)囑邀請心臟康復(fù)會診結(jié)合骨科康復(fù)需求綜合指導(dǎo)病人進行運動康復(fù)鍛煉。第23天病人康復(fù)出院。

2 護理

2.1 監(jiān)測與評估

對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生心肌梗死的病人,在康復(fù)鍛煉前不僅需要評估其運動能力還需要進行心臟功能方面的評估,且需貫穿于運動康復(fù)治療的始終。相關(guān)評估包括生物學(xué)病史、生活習(xí)慣、危險因素、心血管功能和運動風(fēng)險、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、生活質(zhì)量以及全身狀態(tài)和疾病認知[8]。對該病人進行了如下評估:1)復(fù)查心臟指標高敏心肌肌鈣蛋白及氨基端末腦鈉肽前體,結(jié)果較前明顯下降,且病情穩(wěn)定。2)對病人運動耐量進行評估,結(jié)果顯示代謝當(dāng)量(MET)為0,說明病人體能差。3)根據(jù)高齡穩(wěn)定型冠心病病人綜合評估對病人進行運動危險分層,結(jié)果顯示病人為高風(fēng)險。4)病人活動前無胸痛和呼吸困難等不適主訴,手術(shù)傷口無出血、血腫、傷口無滲血。生命體征平穩(wěn),心率維持在50～90/min,血壓波動在(90～150)/(60～100)mmHg,呼吸波動在16～24/min,血氧飽和度波動在95%～100%。運動能力評估情況:1)數(shù)字評分法評估髖部疼痛為3分,疼痛為輕度;2)徒手肌力評定(MMT)2級,肌張力評定為1+級;3)髖關(guān)節(jié)活動度為20°;4)雙下肢無腫脹及血栓。

2.2 運動處方建立

根據(jù)《75歲及以上穩(wěn)定性冠心病病人運動康復(fù)中國專家共識》[9](見圖1)評估結(jié)果病人危險分層為高危病人,同時結(jié)合病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需要鍛煉需求,為病人選擇有氧訓(xùn)練結(jié)合肌力訓(xùn)練的運動處方,具體如下。

圖1 75歲及以上穩(wěn)定性冠心病病人運動康復(fù)中國專家共識圖(所有專項危險因素均為低危運動風(fēng)險;有任何一項專項危險因素為中危,即為中危運動風(fēng)險;≥3個專項危險因素為中危或有任何一項為高危因素即為高危運動風(fēng)險[10])

2.2.1 運動強度

有氧運動Borg評分為10～12分或者康復(fù)運動時的心率較安靜時增加10～20/min為標準。肌力訓(xùn)練強度通常以負荷量最大重復(fù)次數(shù)值(repetition maximum,RM)表示。病人一般肌力訓(xùn)練強度為20%～30% 1 RM,Borg評分為10～11分,主要為維持髖關(guān)節(jié)屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋六大運動的肌肉群。

2.2.2 運動時間

有氧訓(xùn)練一般從每次10 min開始,慢慢延長,每次30～60 min,鍛煉中可短暫休息,一般≤5 min;肌力訓(xùn)練一般每組8～15個,每次1～3組肌群。

2.2.3 運動頻率

一般有氧訓(xùn)練要先從每周3次逐漸加至每周5次,肌力訓(xùn)練每次1～3 組肌群,每周2次,病人同時要以被動訓(xùn)練為主,尤其是被動/助力運動、呼吸訓(xùn)練等,盡量增加病人的主動運動康復(fù)比例,同時運動康復(fù)過程中囑病人避免屏氣。

2.3 康復(fù)實施

2.3.1 安全性教育

康復(fù)的目的主要是為了促進病人早期離床,避免長期臥床帶來不利影響,所以在運動康復(fù)時要保證病人的安全,在康復(fù)實施前根據(jù)指南[11]護理人員告知病人出現(xiàn)不能耐受的癥狀如胸痛、明顯氣促、心悸和呼吸困難、疼痛等要立即停止康復(fù)訓(xùn)練,同時要告知醫(yī)務(wù)人員。實施床旁訓(xùn)練前告知病人防跌倒墜床的相關(guān)知識及預(yù)跌倒時的主要表現(xiàn),以提前尋求家屬和醫(yī)護人員的協(xié)助。

2.3.2 病人運動康復(fù)的實施

在運動前算出病人靜息心率為72/min,靶心率為97～110/min。病人全程佩戴心電監(jiān)護儀或指脈氧測量儀,記錄每次運動的詳細內(nèi)容,即實施康復(fù)前后測量血壓及心率以及Borg評分,實施的責(zé)任人及具體的運動形式。1)在每次康復(fù)訓(xùn)練前病人進行每日2次每次20 min的神經(jīng)肌肉電刺激治療,增強病人的肌肉力量;2)在醫(yī)務(wù)人員的幫助下進行肌力訓(xùn)練:從床上被動雙上肢肢體活動訓(xùn)練、雙下肢肢體活動訓(xùn)練,雙下肢以股四頭肌及腘繩肌肌群、脛骨前肌及腓腸肌的訓(xùn)練,被動運動適應(yīng)后過渡到床上的主動運動踝泵運動、屈膝伸直運動、內(nèi)收外展運動、直腿抬高運動等肌力訓(xùn)練,由每次每組8個加至每組15個;有氧運動處方為床上腳踏車裝置訓(xùn)練,開始每次10 min,每周3～5次,病人適應(yīng)后慢慢加快速度。3)體位訓(xùn)練:在肢體活動訓(xùn)練后進行,每天2次抬高床頭大于45°,持續(xù)超過1 h,接著調(diào)整床位呈椅式狀態(tài),抬高床頭60°,持續(xù)超過2 h,然后病人床邊坐位訓(xùn)練時1名醫(yī)務(wù)人員協(xié)助每次讓病人盡量最少的輔助下病人坐到床邊,輔助站立訓(xùn)練時病人每次站立2 min未訴不適就進行助行器輔助下床邊行走,第1次病人為嘗試行走時時間為10 s。經(jīng)過循序漸進的訓(xùn)練病人出院時可以在家屬的輔助下更換體位且可以下床行走。

2.3.3 病人運動監(jiān)測

病人整個康復(fù)訓(xùn)練的過程中在肌力訓(xùn)練時出現(xiàn)過2次髖部活動痛評分為4分,告知病人立即停止訓(xùn)練,經(jīng)休息后疼痛緩解,考慮為肌力訓(xùn)練時傷口牽拉導(dǎo)致,因此在下一次運動康復(fù)鍛煉時降低病人肌力訓(xùn)練的強度。在有氧訓(xùn)練第3次時病人心率還在靶心率范圍內(nèi)但出現(xiàn)出冷汗、面色發(fā)白,囑其立即停止訓(xùn)練讓病人臥床休息,并給予低流量氧氣吸入,30 min后病人不適緩解,考慮為有氧運動加速時病人一過性心臟負荷不耐受所致。在下一次的有氧訓(xùn)練中加速要稍微下調(diào),避免再次發(fā)生。

2.4 康復(fù)效果評價

在心臟康復(fù)方面:病人代謝當(dāng)量由0提高到2,體能由原來的臥床提高到目前的可以少量幫助下自己吃飯穿衣和下床行走;危險分層,由原來高危病人降低到中危病人。心臟彩超顯示病人心室射血分數(shù)有所提高。在骨科方面:病人的肌張力已經(jīng)正常,肌力由2級提高到4級,髖關(guān)節(jié)活動度為80°。在生活心理方面:日常自理能力由原來的20分提高到55分,由完全依賴降到中度依賴,且在整個康復(fù)過程中病人的心態(tài)由開始的焦慮懷疑到后來的積極配合,得到病人及家屬的認可。

3 討論

心臟功能評估及運動能力評估對高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)急性心肌梗死病人尤為重要,通過有效強度的運動量刺激,可以改善血管內(nèi)皮功能,還可以穩(wěn)定冠狀動脈斑塊,促進血管側(cè)支循環(huán)建立,可以改善心功能,降低再住院率和死亡率,提高病人的生活質(zhì)量但同時伴隨運動風(fēng)險增高[12]。

有文獻顯示,運動訓(xùn)練每增加一個代謝當(dāng)量,心血管病死亡風(fēng)險降低8%～20%,保證了醫(yī)療安全及病人的切身利益[13]。病人在運動康復(fù)后代謝當(dāng)量由0提高到2,由臥床完全不能自理提高到出院時病人可以在少量幫助下自己梳洗吃飯穿衣下床,日常自理能力由完全依賴提高到中度依賴,同時提高了病人的生活質(zhì)量及心理狀態(tài),且在住院期間未發(fā)生二次心肌梗死。

心臟康復(fù)與骨科康復(fù)相結(jié)合的思想為以后心血管疾病病人骨折圍術(shù)期的護理開啟了新思路。有文獻提出骨科與老年科共管模式[14],病人住院期間到專門的老年髖部骨折治療單元由骨科醫(yī)護人員和老年科醫(yī)護人員一起管理的模式,骨科醫(yī)生負責(zé)病人手術(shù)準備和實施以及外科相關(guān)治療,老年科醫(yī)生負責(zé)處理內(nèi)科并發(fā)癥,調(diào)整病人的身體狀況,協(xié)同管理,達到病人出院。

世界衛(wèi)生組織強調(diào):醫(yī)學(xué)并不是單純的“治病的科學(xué)”,而應(yīng)當(dāng)是“維護健康的科學(xué)”,要求整個醫(yī)療活動自始至終都要圍繞著“身體功能和結(jié)構(gòu)”“活動”“參與”這3項“功能”的提高來評定“醫(yī)學(xué)的功能后果”,形成預(yù)防-保健-治療-康復(fù)四位一體的醫(yī)學(xué)新模式。人口老齡化使髖部骨折的發(fā)病率逐漸上升,而髖關(guān)節(jié)置換是治療髖部骨折比較常用而有效的方法,在這樣高齡、多病共存,病情復(fù)雜情況下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉難度大,尤其是急性心肌梗死病人,應(yīng)用心功能方面的評估及運動能力評估保證了病人安全,解決了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)急性心肌梗死病人術(shù)后運動康復(fù)問題,避免了二次心血管事件的發(fā)生,促進病人早日康復(fù)出院。建議以后高齡髖部骨折合并心血管疾病的病人在術(shù)前行全方面的心臟功能檢查及心臟功能評估,預(yù)測圍術(shù)期心臟不良事件的風(fēng)險性,更好地應(yīng)對應(yīng)激反應(yīng),保證病人安全性。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)急性心肌梗死病人在實施運動康復(fù)過程沒有標準化模式流程,還在摸索中,希望在以后的護理中形成新的骨科合并心血管疾病病人的早期康復(fù)模式,讓病人受益,達到共贏模式。