陶 雅 馮 娟

(南通市中醫(yī)院老年科,江蘇省南通市 226000)

研究表明,住院患者使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉的概率為 18.0%～42.5%[1],腸道內(nèi)滲透壓升高、胃腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉(enteral nutrition associated diarrhea,ENAD)的典型病理改變,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失、脫水及內(nèi)環(huán)境紊亂等癥狀,不僅降低患者的生活質(zhì)量,而且極大地增加了護(hù)理工作量[2-3]。除積極地改善癥狀外,重視后期管理也是治療ENAD的關(guān)鍵。目前,我國(guó)延續(xù)護(hù)理的開(kāi)展形式已逐漸呈現(xiàn)多樣化,包括家庭訪視、借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康宣教等,但由于ENAD患者不同個(gè)體對(duì)疾病的特殊易感性和病理過(guò)程的傾向性具有差異,導(dǎo)致傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式無(wú)法得到有效開(kāi)展。因此,制訂適合ENAD患者的護(hù)理方案具有重要意義。

近年來(lái),中醫(yī)辨證護(hù)理模式中“天人合一”的理念在各種疾病的護(hù)理中凸顯優(yōu)勢(shì),董媛媛等[4]研究結(jié)果顯示,對(duì)帕金森患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型的情感智能護(hù)理干預(yù),可有效地改善患者心理狀態(tài),提高患者生活質(zhì)量。曾亞平等發(fā)現(xiàn),對(duì)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后出院的患者進(jìn)行基于微信平臺(tái)應(yīng)用中醫(yī)綜合延續(xù)性護(hù)理干預(yù),可改善患者的生活質(zhì)量[5]。以上研究表明,借助智能平臺(tái),以中醫(yī)辨證護(hù)理為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程護(hù)理在各類(lèi)疾病患者的后期治療管理中具有一定優(yōu)勢(shì)。為明確該模式在ENAD中的應(yīng)用價(jià)值,本研究探討中醫(yī)辨證遠(yuǎn)程智能護(hù)理對(duì)ENAD患者生活質(zhì)量和腸道菌群的影響,為臨床護(hù)理管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年5月南通市中醫(yī)院收治的82例ENAD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]中ENAD的診斷標(biāo)準(zhǔn),即在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2 d后,出現(xiàn)不同程度腹瀉,排便次數(shù)每日3次及以上;(2)病情屬于輕中度[7];(3)年齡18～60歲;(4)腸道解剖結(jié)構(gòu)完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有腸道器質(zhì)性病變的患者;(2)合并其他腹瀉相關(guān)疾病的患者;(3)無(wú)法獲得隨訪的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將82例患者分為觀察組和對(duì)照組,每組41例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)南通市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[6]中關(guān)于ENAD的治療方案,給予兩組患者針對(duì)性治療,直至患者出院。

1.2.1 對(duì)照組:出院后,給予患者常規(guī)的延續(xù)護(hù)理。常規(guī)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況告知其飲食類(lèi)型、飲食量及方式等,同時(shí)制訂個(gè)性化喂養(yǎng)目標(biāo),針對(duì)性給予胃腸功能管理等。離院后每個(gè)月定期電話或微信隨訪,同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)、休息等方面指導(dǎo)。連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.2.2 觀察組:給予中醫(yī)辨證遠(yuǎn)程智能護(hù)理,連續(xù)干預(yù)3個(gè)月。具體方法如下。

1.2.2.1 建立微信公眾號(hào)平臺(tái):由4名主管護(hù)師、1名主任醫(yī)師、1名心理科醫(yī)師和1名信息工程師組成干預(yù)小組,主管護(hù)師和主任醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)和審閱微信公眾號(hào)推送的ENAD中醫(yī)護(hù)理方案,包括健康教育和飲食指導(dǎo)等,結(jié)合患者出院后的實(shí)際情況,制訂針對(duì)性的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)干預(yù)措施,以情志調(diào)理(情緒)、辨證施膳(飲食)、證候施護(hù)(護(hù)理)、功能鍛煉(鍛煉)作為實(shí)施主題,健康教育知識(shí)以易懂文字、生動(dòng)圖片、形象視頻為主,同時(shí)設(shè)置“中醫(yī)辨證知識(shí)問(wèn)答”板塊(包括問(wèn)句分析理解、信息檢索和答案返回3個(gè)部分)和“聯(lián)系我們”版塊(包含病友微信群的介紹、復(fù)診時(shí)間安排、醫(yī)院的聯(lián)系方式等),信息工程師負(fù)責(zé)公眾號(hào)的日常維護(hù)和內(nèi)容更新。心理科醫(yī)師則負(fù)責(zé)心理狀態(tài)評(píng)估并輔助制訂個(gè)性化心理干預(yù)方案。

1.2.2.2 用戶賬號(hào)管理:用戶登錄管理界面,設(shè)置登錄用戶名、密碼。登錄后錄入個(gè)人姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、聯(lián)系地址等基本信息,以方便電子病歷報(bào)告單生成及數(shù)據(jù)查詢,同時(shí)建表存儲(chǔ)。

1.2.2.3 中醫(yī)辨證智能問(wèn)答:(1)問(wèn)句分析理解。問(wèn)句分析理解指在知識(shí)庫(kù)中確定問(wèn)句實(shí)體并進(jìn)行問(wèn)句分類(lèi)等操作。以問(wèn)句“腹瀉有哪些表現(xiàn)?”為例,分析問(wèn)答過(guò)程,進(jìn)行實(shí)體識(shí)別、問(wèn)句分類(lèi)等操作,利用實(shí)體識(shí)別技術(shù)提取關(guān)鍵詞,并獲取實(shí)體類(lèi)型,建立各種關(guān)系的疑問(wèn)特征詞集合,然后進(jìn)行特征詞匹配,確定問(wèn)句所詢問(wèn)類(lèi)型并分類(lèi)。以“癥狀”特征詞集合[“表現(xiàn)”“癥候”]為例,分析問(wèn)句,獲取實(shí)體為“腹瀉”這類(lèi)中醫(yī)疾病實(shí)體,輔以“癥狀”[“表現(xiàn)”“癥候”]特征詞集合中的元素“癥狀”,最終確定問(wèn)句。(2)信息檢索。使用Cypher查詢語(yǔ)言將問(wèn)句結(jié)果轉(zhuǎn)化為Neo4j圖形數(shù)據(jù)庫(kù)并查詢,連接媒介以問(wèn)題和中醫(yī)知識(shí)庫(kù)為主,支持問(wèn)答服務(wù)。以“腹瀉”的節(jié)點(diǎn)出發(fā),經(jīng)由“癥狀”關(guān)系邊,形成網(wǎng)狀結(jié)果,所到達(dá)的節(jié)點(diǎn)即為腹瀉的癥狀節(jié)點(diǎn)。(3)答案返回。將查詢結(jié)果套上各種類(lèi)型問(wèn)題的回答模板返回給用戶,并予以相應(yīng)的護(hù)理措施建議。問(wèn)答框架見(jiàn)圖1。

圖1 中醫(yī)辨證智能問(wèn)答框架圖

1.2.2.4 生活方式干預(yù) :(1)情志調(diào)理。以音樂(lè)版塊為主,以《理療養(yǎng)生音樂(lè)》作為選樂(lè)來(lái)源,按照“五行—五臟—五志—五音”理論,角、徵、宮、商、羽循環(huán)播放,可根據(jù)患者檢索的問(wèn)題,推薦合適的音樂(lè)。(2)辨證施膳。根據(jù)患者檢索的問(wèn)題及疾病癥候,制訂相應(yīng)的食譜,其中脾肺氣虛型以脾益氣和補(bǔ)腎納氣為原則,其辨證施膳飲食為黃芪、山藥、粳米、大棗等;脾腎陽(yáng)虛型以溫中健脾為原則,其辨證施膳飲食為蜂王漿、當(dāng)歸生姜羊肉湯、核桃仁等性味甘溫食品;脾胃虛弱型以健脾祛濕為原則,其辨證施膳飲食為桂圓、黃芪、生姜、大棗等和胃止痛、溫中健脾食品。(3)功能鍛煉。根據(jù)患者檢索的問(wèn)題及疾病癥候,推薦相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式,包括易筋經(jīng)、八段錦、24式太極拳等,以視頻的形式展示,患者可跟著視頻內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腸道菌群:分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后收集患者新鮮糞便,經(jīng)預(yù)處理后采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR對(duì)目標(biāo)DNA序列進(jìn)行擴(kuò)增,擴(kuò)增區(qū)域?yàn)閂4,再使用QuantiFluorTM-ST 藍(lán)色熒光定量系統(tǒng)對(duì)PCR產(chǎn)物進(jìn)行定量,按不同的測(cè)序量要求進(jìn)行對(duì)應(yīng)比例混合,組建MiSeq文庫(kù),在MiSeq PE250高通量測(cè)序平臺(tái)上測(cè)序。采用生物信息學(xué)分析并記錄腸道菌群的物種信息,包括腸道菌群(厚壁菌門(mén)、擬桿菌門(mén)、變形菌門(mén)、放線菌門(mén))相對(duì)豐度、腸道菌群Alpha多樣性(Chao、Simpson、Shannon、Ace指數(shù))、腸道菌群Beta多樣性(菌群整體結(jié)構(gòu))。

1.3.2 生活質(zhì)量:干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)(Gastrointestinal Quality of Life Index,GIQLI)[8]評(píng)估患者的生活質(zhì)量,該量表包括腹痛、胃脹、噯氣等36項(xiàng)指標(biāo),均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法分為0～4級(jí),0級(jí)為近期從未出現(xiàn)上述癥狀,計(jì)4分;4級(jí)為近期全部時(shí)間出現(xiàn)上述癥狀,計(jì)0分。量表總分為0～144分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),組內(nèi)干預(yù)前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);使用Mothur軟件分析檢測(cè)樣品物種豐度信息(Alpha多樣性中的Shannon、Simpson、Ace、Chao指數(shù));采用R語(yǔ)言對(duì)腸道菌群Beta多樣性進(jìn)行主成分分析 (principal component analysis,PCA) 。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組腸道菌群相對(duì)豐度的比較 干預(yù)前,兩組厚壁菌門(mén)、擬桿菌門(mén)、變形菌門(mén)、放線菌門(mén)相對(duì)豐度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,兩組患者變形菌門(mén)、放線菌門(mén)相對(duì)豐度均較干預(yù)前降低,厚壁菌門(mén)、擬桿菌門(mén)相對(duì)豐度均較干預(yù)前升高,且觀察組變形菌門(mén)、放線菌門(mén)相對(duì)豐度均低于對(duì)照組,厚壁菌門(mén)、擬桿菌門(mén)相對(duì)豐度均高于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表2。

2.2 干預(yù)前后兩組腸道菌群Alpha多樣性的比較 干預(yù)前,兩組的Chao、Simpson、Shannon、Ace指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);干預(yù)后,兩組患者Chao、Shannon、Ace指數(shù)均升高,Simpson指數(shù)降低,且觀察組Chao、Shannon、Ace指數(shù)均高于對(duì)照組,Simpson指數(shù)低于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組菌群Alpha多樣性的比較(x±s)

2.3 干預(yù)前后兩組腸道菌群Beta多樣性的比較 PCA圖顯示,干預(yù)前,兩組腸道菌群整體結(jié)構(gòu)無(wú)明顯差異;干預(yù)后,觀察組和對(duì)照組腸道菌群整體結(jié)構(gòu)相差較大,菌種發(fā)生明顯分離,分別占總變異的75.53%和15.40%,兩組間的分離差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。見(jiàn)圖2。

圖2 腸道菌群的Beta多樣性

2.4 干預(yù)前后兩組GIQLI評(píng)分的比較 干預(yù)前,兩組GIQLI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組患者GIQLI評(píng)分均較干預(yù)前升高,且觀察組GIQLI評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組GIQLI評(píng)分的比較(x±s,分)

3 討 論

腸道的內(nèi)源性正常菌群是腸道屏障的第一道防線[9],其中細(xì)菌和真菌的種類(lèi)及數(shù)量對(duì)微生態(tài)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡的維持具有決定性作用。研究表明,相對(duì)于健康人群,伴有潰瘍性結(jié)腸炎患者的腸道菌群明顯失調(diào),且處于急性期患者的糞便中乳酸桿菌、雙歧桿菌和消化球菌數(shù)量較處于緩解期患者明顯減少,而腸桿菌和腸球菌則顯著升高[10]。隨著DNA測(cè)序技術(shù)的發(fā)展,腸道內(nèi)越來(lái)越多的微生物菌群被發(fā)現(xiàn),除定植于腸道的菌群外,還存在其他不同生物特征的細(xì)菌,且不同細(xì)菌與細(xì)菌間存在一定的互動(dòng)關(guān)系,共同維持腸道動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[11]。ENAD的發(fā)生和發(fā)展與腸道菌群的組成有關(guān)[12]。當(dāng)機(jī)體受到各種因素的影響時(shí),腸道菌群正常的組合轉(zhuǎn)化為異常的組合,導(dǎo)致腸道菌群紊亂,菌群平衡狀態(tài)受到破壞,進(jìn)而影響腸道內(nèi)的微環(huán)境,造成黏膜屏障受損,導(dǎo)致ENAD的發(fā)生。

中醫(yī)將ENAD歸屬“泄瀉”范疇,歸因于“大腸脈絡(luò)失養(yǎng)”,脾主運(yùn)化水谷,若該部位受到外邪,則飲食入胃之后,水谷不化,清濁不分,合污而下,而成泄瀉,多出現(xiàn)食滯胃腸、寒濕內(nèi)盛、濕熱傷中和肝氣郁結(jié)等癥狀[13]?！巴‘愔巍笔侵嗅t(yī)護(hù)理的原則,在此原則上以“三因制宜”為指導(dǎo)[14],依據(jù)癥狀差異,針對(duì)性地給予個(gè)體化中醫(yī)護(hù)理。中醫(yī)辨證護(hù)理凸顯理論與實(shí)踐結(jié)合的特色,以“整體觀念”“辨證施護(hù)”為基礎(chǔ),從環(huán)境、飲食、情志、藥膳等多方面協(xié)同調(diào)治調(diào)護(hù)。朱虹等[15]將以體質(zhì)辨識(shí)干預(yù)為主的延續(xù)護(hù)理用于腹瀉型腸易激綜合征患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該干預(yù)措施可改善患者腸道菌群,提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)辨證遠(yuǎn)程智能護(hù)理是以智能平臺(tái)作為信息傳播媒介,通過(guò)設(shè)置中醫(yī)辨證知識(shí)問(wèn)答板塊,從問(wèn)句的分析理解、信息檢索和答案返回3個(gè)步驟對(duì)患者進(jìn)行辨證施護(hù),根據(jù)檢索詞推薦相應(yīng)指導(dǎo)措施,其中飲食調(diào)護(hù)基于病有寒、熱、虛、實(shí)之分,食有四性(寒、熱、溫、涼)五味(辛、甘、咸、酸、苦)之別,根據(jù)不同患者的體質(zhì)、癥狀等差異制訂個(gè)體化飲食方案,借食物性味歸經(jīng)以滋養(yǎng)對(duì)應(yīng)臟腑,實(shí)現(xiàn)藥食同源的雙重效應(yīng)。同時(shí),從情志調(diào)理、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面對(duì)患者進(jìn)行綜合干預(yù),從而改變腸道微生態(tài)。在本研究中,經(jīng)中醫(yī)辨證遠(yuǎn)程智能護(hù)理干預(yù)后,觀察組的ENAD患者的腸菌菌群得到更好的恢復(fù),提示采用該護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)有助于改善患者腸道微生態(tài)環(huán)境。

腸道微生物代謝和患者心理健康、生活質(zhì)量間的關(guān)系是微生物領(lǐng)域研究的重點(diǎn)內(nèi)容。相關(guān)動(dòng)物模型已經(jīng)證實(shí)了雙向微生物群-腸道-大腦交流之間存在密切的關(guān)系,人類(lèi)腸道微生物群可通過(guò)免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)宿主中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響[16],腸道菌群在生理、心理和行為相關(guān)的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著積極的作用[17]。一項(xiàng)針對(duì)腹瀉患者生活質(zhì)量的橫斷面研究結(jié)果顯示,無(wú)論腹瀉的病因如何,患者生活質(zhì)量水平均較低[18]。Hollister等[19]以微信平臺(tái)作為媒介對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎患者實(shí)施中醫(yī)辨證護(hù)理,結(jié)果顯示,該干預(yù)方法可明顯提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,實(shí)施中醫(yī)辨證遠(yuǎn)程智能護(hù)理干預(yù)后,觀察組的ENAD患者生活質(zhì)量得到明顯提高,這說(shuō)明該干預(yù)模式在提高患者生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢(shì),原因可能是該模式采用“因人制宜”的干預(yù)方法,確定患者癥狀后從情志調(diào)節(jié)、飲食調(diào)護(hù),運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等方面指導(dǎo)患者建立科學(xué)規(guī)律的生活方式,提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述,相比于常規(guī)延續(xù)護(hù)理,中醫(yī)辨證遠(yuǎn)程智能護(hù)理可以更好地調(diào)節(jié)ENAD患者腸道菌群,提高患者生活質(zhì)量。但本研究也存在一定的不足,如樣本量較小,未能從免疫狀態(tài)、炎癥水平方面分析中醫(yī)辨證遠(yuǎn)程智能護(hù)理在ENAD患者中的應(yīng)用價(jià)值,且干預(yù)時(shí)間較短,中醫(yī)辨證遠(yuǎn)程智能護(hù)理對(duì)ENAD患者的遠(yuǎn)期療效如何尚需要進(jìn)一步研究。