王小紅，陳亮，譚穩(wěn)青，李愛媛，李珍

（湖南省婦幼保健院 麻醉科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著在原子宮瘢痕部位的情況，多伴有胎盤植入，產(chǎn)后出血發(fā)生率極高。隨著生育政策的開放，瘢痕子宮再次生育人數(shù)增加，隨之而來的是兇險(xiǎn)性前置胎盤、產(chǎn)后出血的增多。產(chǎn)后出血的治療手段主要是積極的手術(shù)止血和有效的容量復(fù)蘇，有效而精準(zhǔn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是復(fù)蘇成功的前提，因此目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療策略被越來越重視［1］。FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)是微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，具有實(shí)時(shí)、連續(xù)、便捷等優(yōu)勢(shì)，目前已被臨床廣泛使用［2］，其監(jiān)測(cè)的參數(shù)之一每搏量變異度（stroke volume variation,SVV）與傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate，HR）等］相比能夠更早且準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的變化，心臟指數(shù)（cardiac index,CI）是指單位體表面積的心輸出量，能實(shí)時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)心臟功能。筆者的研究旨在探討FloTrac/Vigileo 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)SVV 及CI 用于指導(dǎo)術(shù)中液體治療，對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血患者容量狀態(tài)及預(yù)后的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2023 年1 月在湖南省婦幼保健院行擇期剖宮產(chǎn)的兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)婦62例，且符合以下條件：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Aneshesiologists,ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡>18 歲，隨機(jī)分組。將所有符合條件的研究對(duì)象分隨機(jī)分為兩組，觀察組（n=31）使用FlotTac/Vigileo 系統(tǒng)監(jiān)測(cè)SVV 和CI 及常規(guī)心電血壓監(jiān)測(cè)、CVP 監(jiān)測(cè)；對(duì)照組（n=31）行常規(guī)心電血壓監(jiān)測(cè)及CVP 監(jiān)測(cè)。觀察組年齡22～43 歲，平均（28.5±4.8）歲；體重指數(shù)18～31 kg/m2，平均（22.3±2.4）kg/m2；術(shù)前血紅蛋白94～130 g/L，平均（123.4±28.8）g/L；1 次剖宮產(chǎn)史18 例，2次剖宮產(chǎn)史12 例，3 次剖宮產(chǎn)史1 例；產(chǎn)時(shí)孕周34～36 周5 例，36～37 周18 例，≥37 周8 例。對(duì)照組年齡21～42 歲，平均（29.3±5.7）歲；體重指數(shù)18～30 kg/m2，平均（22.1±2.7）kg/m2；術(shù)前血紅蛋白95～132 g/L，平均（124.5±31.2）g/L；1 次剖宮產(chǎn)史16 例，2 次剖宮產(chǎn)史15 例；產(chǎn)時(shí)孕周34～36 周8 例，36～37 周17 例，≥37 周6 例。兩組年齡、體重指數(shù)、術(shù)前血紅蛋白水平、產(chǎn)次、產(chǎn)時(shí)孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)科學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：2020-S071），對(duì)患者采取的治療和檢測(cè)已獲得過患者或家屬的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥：如心衰，肝腎功能不全；②凝血功能異常；③肺部感染；④嚴(yán)重貧血者；⑤不愿意參與實(shí)驗(yàn)者；⑥未在全身麻醉下行手術(shù)者。

1.2 麻醉方法

所有研究對(duì)象均無常規(guī)術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測(cè)HR、血壓（blood pressure,BP）、心電圖（electrocardiogram,ECG）和經(jīng)皮血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen,SpO2），開放上肢靜脈通道及左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓和右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)CVP，觀察組患者連接FloTrac/Vigileo 監(jiān)測(cè)儀（美國愛德華生命科學(xué)有限公司）監(jiān)測(cè)CI、SVV。依次靜脈注射丙泊酚（1.5 mg/kg），瑞芬太尼（1.0 μg/kg），羅庫溴銨（0.8 mg/kg）誘導(dǎo)氣管插管，同時(shí)手術(shù)開始，胎兒娩出后追加舒芬太尼0.5 μg/kg，然后以丙泊酚，順式阿曲庫銨和瑞芬太尼維持麻醉。

1.3 術(shù)中液體管理方案

兩組均按照米勒麻醉學(xué)規(guī)范處理，其中，當(dāng)失血量<15%全身血容量時(shí)，輸注等量羥乙基淀粉（hydroxyethyl starch,HES）補(bǔ)充，當(dāng)失血量>15%全身血容量時(shí)，輸注等量血漿及紅細(xì)胞懸液。維持目標(biāo)：MAP>65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），CVP<12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），HR<100 次/分，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。術(shù)中對(duì)照組根據(jù)傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液，觀察組根據(jù)Vigileo 監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)輸液，具體方法是：當(dāng)CI≥2.5 L/(min·m2)、SVV<13% 時(shí)，按照當(dāng)前液體速度輸注。當(dāng)CI≤2.5 L/(min·m2)、SVV>13%時(shí)，10 min 內(nèi)輸入200 mL HES，并觀察SVV、CI，可以循環(huán)再次輸入HES 200 mL，直 到SVV<13%；當(dāng)CI≤2.5 L/(min·m2)，SVV<13%時(shí)，給予多巴酚丁胺。兩組患者術(shù)中發(fā)生低血壓時(shí)，給予去甲腎上腺素維持目標(biāo)血壓。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉后5 min（T1）、胎兒娩出（T2）、子宮注射縮宮素后5 min（T3）、術(shù)畢（T4）四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、CVP；記錄患者術(shù)中出血量、輸入晶體量、血漿量、紅細(xì)胞量及尿量；記錄術(shù)中是否使用血管活性藥物，術(shù)前及術(shù)畢血乳酸水平和凝血酶原時(shí)間（prothrombin time,PT），活化部分凝血酶時(shí)間（activated partial thromboplatin time,APTT），纖維蛋白原（fibrinogen,Fib）值。記錄預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：計(jì)算兩組術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit,ICU）的比例、急性肺水腫、腹壁切口愈合不良等產(chǎn)后不良結(jié)局發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同輸液策略兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

與麻醉前（T0）比較，兩組在胎兒娩出前HR、MAP、CVP 均基本穩(wěn)定；胎兒娩出后，兩組HR 呈先增快再減慢的趨勢(shì)，胎兒娩出時(shí)達(dá)峰值，術(shù)畢時(shí)最低；兩組MAP 和CVP 胎兒娩出時(shí)最低；兩組CVP 術(shù)畢時(shí)升高達(dá)峰值，術(shù)畢時(shí)，觀察組CVP 較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（n=31,±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（n=31,±s）

注：T0 為麻醉前，T1 為麻醉后5 min，T2 為胎兒娩出時(shí)，T3 為子宮縮宮素注射5 min 時(shí)，T4 為術(shù)畢時(shí)。HR 為心率，MAP 為平均動(dòng)脈壓，CVP 為中心靜脈壓。1）與本組T0比較，P<0.05；2）與對(duì)照組同期比較，P<0.05。

2.2 不同輸液策略兩組術(shù)中出入量比較

與對(duì)照組相比，觀察組總輸液量、懸浮紅細(xì)胞輸注量、血漿輸注量、出血量均有顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組自體血回輸量、尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中出入量比較（n=31,±s,mL）

表2 兩組術(shù)中出入量比較（n=31,±s,mL）

2.3 不同輸液策略兩組凝血功能和血乳酸指標(biāo)比較

術(shù)前兩組動(dòng)脈血乳酸、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、Fib 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。術(shù)畢時(shí)，觀察組乳酸、PT 較對(duì)照組明顯減小，F(xiàn)ib 較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后血乳酸和凝血功能指標(biāo)比較（n=31,±s）

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后血乳酸和凝血功能指標(biāo)比較（n=31,±s）

注：PT 為凝血酶原時(shí)間，APTT 為活化部分凝血酶時(shí)間，F(xiàn)ib 為纖維蛋白原；?與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 不同輸液策略兩組預(yù)后比較

與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后肺水腫發(fā)生率、術(shù)后腹壁傷口愈合不良比率、術(shù)中血管活性藥物使用率、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 比率較對(duì)照組下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見表4。

表4 兩組預(yù)后比較 ［n=31,n(%)］

3 討論

3.1 FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的SVV、CI 作為產(chǎn)后出血容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的可行性分析

產(chǎn)后出血不同一般的創(chuàng)傷失血，孕晚期孕婦的循環(huán)血容量較孕期增加30%～50%，這樣的生理改變本身使孕婦對(duì)于相對(duì)低血容量有一定的耐受性，因此，當(dāng)孕婦出現(xiàn)容量不足的表現(xiàn)時(shí)其組織缺氧程度已接近失代償水平［3］，容易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂、凝血功能障礙甚至發(fā)生多器官功能衰竭。因此在發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的救治過程中，積極有效的止血和合理精準(zhǔn)的液體復(fù)蘇至關(guān)重要。而如何精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的容量狀態(tài)，有效指導(dǎo)液體復(fù)蘇，一直是一個(gè)難題。

SVV 的產(chǎn)生是由于正壓通氣的吸氣相時(shí)胸腔內(nèi)壓力升高，肺毛細(xì)血管內(nèi)更多的血液進(jìn)入左心室，導(dǎo)致左心室前負(fù)荷增加，從而每搏量（SV）增加；在呼氣相時(shí)胸腔內(nèi)壓力降低，加之吸氣相時(shí)肺靜脈系統(tǒng)中血減少未完全代償，左心室前負(fù)荷降低，SV 降低。SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean，即一個(gè)周期內(nèi)SV 變化差值與這個(gè)周期內(nèi)SV 均值之比。與傳統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（CVP、MBP、HR 等）相比，SVV 能夠更早且準(zhǔn)確反映前負(fù)荷的變化，預(yù)測(cè)機(jī)體對(duì)液體的反應(yīng)性［4］。CI 是指單位體表面積的心輸出量，能實(shí)時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)心臟功能。FloTrac/Vigileo 監(jiān)測(cè)手段是一種新型的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)工具，只需要將外周任意動(dòng)脈穿刺導(dǎo)管與專用傳感器連接即可進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，通過動(dòng)脈脈搏波形和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)計(jì)算得出心輸出量（CO）、CI，SVV 等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。相對(duì)Swan-Ganz 導(dǎo)管和PiCCO 來說，F(xiàn)loTrac/Vigileo 監(jiān)測(cè)具有微創(chuàng)、實(shí)時(shí)、連續(xù)、便捷等優(yōu)勢(shì)，且許多研究已證實(shí)，三種方法監(jiān)測(cè)的參數(shù)有很好的相關(guān)性［5-7］。同時(shí)已有研究將FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)監(jiān)測(cè)SVV>12%作為截?cái)嘀涤糜诟吻谐颊?、消化道腫瘤患者術(shù)中指導(dǎo)液體治療，結(jié)果顯示，SVV 指導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向輸液有利于維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低感染的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)［8-9］。因此，本研究利用SVV>12%作為有容量反應(yīng)性的參考值，指導(dǎo)兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)后出血術(shù)中輸液量和輸液速度。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中使用目標(biāo)導(dǎo)向性輸液的優(yōu)勢(shì)

妊娠期婦女全身血容量增加，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差及肺內(nèi)分流增加，易出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫［10］。傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)輸液雖然被臨床廣泛使用，但容易導(dǎo)致輸注過多的晶體液，引起稀釋性凝血功能紊亂，以及補(bǔ)液不當(dāng)增加術(shù)后肺水腫等器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在產(chǎn)后出血的情況下，因此合理而恰當(dāng)?shù)娜萘勘O(jiān)測(cè)手段及液體治療方案頗為重要［1］。對(duì)于產(chǎn)后出血的液體管理各大指南及專家共識(shí)有不同的意見［11-12］，尤其是對(duì)于大輸血方案的定制，雖然大體原則是一致的，但臨床執(zhí)行過程中，往往存在輸液過多的問題。本研究以SVV 動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)產(chǎn)后出血輸液，旨在探討產(chǎn)后出血患者個(gè)體化容量復(fù)雜策略對(duì)臨床結(jié)局的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組總的液體輸入量、輸血量和術(shù)中血管活性藥物使用率都明顯減少，說明較傳統(tǒng)補(bǔ)液方法而言，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療更加精準(zhǔn)地反映容量狀態(tài)，使循環(huán)功能和心臟功能都處在最佳狀態(tài)，從而維持更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，保證患者的生命安全。

3.3 產(chǎn)科出血目標(biāo)導(dǎo)向輸液策略對(duì)臨床結(jié)局的影響

血乳酸水平反應(yīng)組織灌注和氧耗與氧供平衡狀態(tài)，與患者術(shù)后重要器官衰竭和病死率呈正相關(guān)，因此在休克時(shí)盡早降低血乳酸水平尤為重要。本研究中，術(shù)畢時(shí)兩組血乳酸水平均較術(shù)前增加，但目標(biāo)導(dǎo)向輸液組較傳統(tǒng)補(bǔ)液組乳酸水平低，說明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療有助于改善組織灌注，減少乳酸堆積。

兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中出血多，傳統(tǒng)的補(bǔ)液方法容易導(dǎo)致液體過多，會(huì)加重術(shù)后的凝血功能障礙［1］，同時(shí)，組織間隙體液過多也會(huì)增加術(shù)后急性肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)，組織水腫也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合不良等不良反應(yīng)。本研究中，目標(biāo)導(dǎo)向補(bǔ)液組術(shù)后的PT 較常規(guī)補(bǔ)液組明顯降低，F(xiàn)ib 較常規(guī)補(bǔ)液組升高，較傳統(tǒng)補(bǔ)液組術(shù)后凝血功能顯著改善。同時(shí)，目標(biāo)導(dǎo)向補(bǔ)液組術(shù)后肺水腫和腹壁傷口愈合不良等術(shù)后并發(fā)癥也較對(duì)照組減少，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差距，可能因?yàn)檠芯康臉颖玖刻?，患者總體出血量不大，對(duì)于嚴(yán)重產(chǎn)后出血出血量大的患者，液體治療方法對(duì)臨床預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究。

本研究的局限性：本研究是對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中產(chǎn)后出血早期液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)、方法、原則的小規(guī)模觀察性研究，樣本量少，觀察時(shí)間有限，沒有隨訪患者長(zhǎng)期并發(fā)癥和生存率，故需進(jìn)一步更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)來證實(shí)該方案對(duì)此類患者的長(zhǎng)遠(yuǎn)益處。同時(shí)，F(xiàn)loTrac/Vigileo 監(jiān)測(cè)本身也存在局限性，對(duì)于存在心律失常、自主呼吸及潮氣量<8 mL/kg 等情況，監(jiān)測(cè)結(jié)果可能不準(zhǔn)確，因此在臨床工作中，需要聯(lián)合多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合評(píng)估。