李帥，李萌萌

（商丘市第三人民醫(yī)院 檢驗科，河南 商丘 476000）

慢性腎衰竭是由多種因素導(dǎo)致的腎臟進(jìn)行性損害，臨床主要表現(xiàn)為患者代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等［1］。腎移植和血液透析是目前常用治療方法，但由于腎移植手術(shù)復(fù)雜，限制多，風(fēng)險大，所以血液透析是臨床選擇的最佳方案［2］。相關(guān)調(diào)查顯示［3］，隨著透析次數(shù)的增加和時間的延長，慢性腎衰竭患者免疫功能逐漸下降，增加了院內(nèi)感染概率。并且相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［4］，行血液透析的青中年慢性腎衰竭并發(fā)感染的患者中，約有66.67%為呼吸道感染。研究報道［5］，因感染導(dǎo)致的死亡占慢性腎衰竭患者死亡人數(shù)的25.00%。因此，分析影響慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的影響因素，篩查高危人群，提前預(yù)防，及時治療，對患者預(yù)后的改善具有重要意義。當(dāng)前，臨床已有關(guān)于院內(nèi)下呼吸道感染的影響因素研究［6］，但尚未有整合風(fēng)險因素進(jìn)行個性化預(yù)測方面的研究報道。作為臨床常見的統(tǒng)計可視化模型，列線圖通過構(gòu)建多因素回歸模型整合多個病理因素，并通過計算總分的形式展示患者并發(fā)概率，有效避免了計算公式、圖表的繁瑣，將復(fù)雜的回歸轉(zhuǎn)變?yōu)閹Э潭鹊木€段，實現(xiàn)個性化預(yù)測和風(fēng)險可視化［7］，對臨床實際應(yīng)用具有重要的借鑒意義。基于此，本研究回顧性分析慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的影響因素，并以此構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，為臨床預(yù)防和治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年2 月至2022 年2 月商丘市第三人民醫(yī)院收治的721 例慢性腎衰竭患者臨床資料，將其作為模型組，其中男384 例，女337 例；年齡42～74 歲，平均（53.22±12.33）歲；慢性腎衰竭的病因：慢性腎小球腎炎302 例，糖尿病腎病223 例，高血壓腎病140 例，其他55 例。另收集2016 年1 月至2019 年1 月商丘市第三人民醫(yī)院收治的784 例慢性腎衰竭患者臨床資料，將其作為驗證組，其中男400 例，女384 例；年齡43～75 歲，平均（54.36±11.52）歲；慢性腎衰竭的病因：慢性腎小球腎炎342 例，糖尿病腎病245 例，高血壓腎病126 例，其他71 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《內(nèi)科學(xué)》［8］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；②合并腎移植者；③合并哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核等肺部疾病者；④合并凝血功能、免疫系統(tǒng)障礙者；⑤合并其他感染性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集并整理慢性腎衰竭患者臨床資料，如性別、年齡、抽煙史（煙齡≥10年）、住院時間、不合理使用抗生素、血紅蛋白（Hb）、甘油三酯（TG）、血清白蛋白（Alb）。

1.2.2 下呼吸道細(xì)菌感染診斷方法 參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》［9］中關(guān)于院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷：發(fā)熱（體溫連續(xù)兩天≥38℃）；出現(xiàn)鼻旁竇、扁桃腺、鼻咽等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)（排除普通感冒或非感染性病因，如過敏等所致的上呼吸道急性炎癥）。②病原學(xué)診斷：經(jīng)分泌物涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的病原微生物。③住院期間發(fā)生感染或醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，不包括入院前已開始或入院時已存在感染。本研究依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，將721 例慢性腎衰竭患者分為并發(fā)組與未并發(fā)組。

1.2.3 病原菌檢測方法 檢測儀器與試劑：使用VITEK?MS 全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)和VITEK?2 Compact 全自動微生物鑒定儀進(jìn)行病原微生物鑒定，英國Oxoid 公司M-H 瓊脂培養(yǎng)基。病原菌檢測方法：①標(biāo)本采集。清晨患者使用生理鹽水漱口3 次，咳出深部痰液，將痰液標(biāo)本接種于瓊脂平板上進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（35℃培養(yǎng)18～24 h），且痰液標(biāo)本要求每低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞/多行核白細(xì)胞<1.0∶2.5。以上所以標(biāo)本均嚴(yán)格按照要求做好登記，試驗嚴(yán)格按照生物操作安全柜內(nèi)進(jìn)行試驗操作，各種試驗用品以及廢棄物均做高壓蒸汽滅菌消毒處理。②鑒定。挑取菌落進(jìn)行涂片后，行革蘭染色，將病原菌分為革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，取足量純菌落配置適宜濃度純菌液，以革蘭染色結(jié)果為依據(jù)，選擇合適的鑒定卡，應(yīng)用全自動快速微生物質(zhì)譜監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.3 觀察指標(biāo)

①慢性腎衰竭患者院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的發(fā)生情況，以及病原菌分布；②模型組中并發(fā)組與未并發(fā)組一般資料比較；③分析模型組慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的影響因素；④慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型構(gòu)建、預(yù)測效能及驗證。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 18.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析法分析慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的影響因素；采用R3.4.3 軟件包繪制列線圖模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估列線圖模型的預(yù)測效能；采用Bootstrap 法進(jìn)行內(nèi)部驗證并計算一致性指數(shù)（C-index）進(jìn)行模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性腎衰竭患者院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的發(fā)生情況以及病原菌分布

模型組721 例慢性腎衰竭患者中共43 例患者出現(xiàn)院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染，發(fā)生率為5.96%，共分離出病原菌58 株，其中革蘭陰性菌33 株（56.90%）、革蘭陽性菌22 株（37.93%）、真菌3株（5.17%）；驗證組784 例例慢性腎衰竭患者中共42 例患者出現(xiàn)院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染，發(fā)生率為5.36%，共分離出病原菌65 株，其中革蘭陰性菌33 株（56.90%）、革蘭陽性菌22 株（37.93%）、真菌3 株（5.17%），見表1。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 模型組中并發(fā)組與未并發(fā)組一般資料比較

模型組中并發(fā)組年齡≥60 歲、抽煙史、住院時間≥15 d、不合理使用抗生素、Hb<60 g/L、Alb<35 g/L占比均高于未并發(fā)組（P<0.05），見表2。

表2 模型組中并發(fā)組與未并發(fā)組一般資料比較 ［n(%)］

2.3 模型組慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的影響因素分析

將上述一般資料中P<0.05 的指標(biāo)作為自變量，另將是否并發(fā)院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染作為因變量，進(jìn)行賦值，見表3。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，模型組年齡≥60 歲、抽煙史、住院時間≥15 d、不合理使用抗生素、Hb<60 g/L、Alb<35 g/L 均是慢性腎衰竭并下呼吸道細(xì)菌感染的危險因素（P<0.05），見表4。

表3 變量賦值

表4 慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的多因素Logistic 分析

2.4 慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型構(gòu)建、預(yù)測效能及驗證

本研究將上述多因素Logistic 回歸分析篩選的影響因素作為預(yù)測指標(biāo)，構(gòu)建突發(fā)性耳聾并發(fā)BPPV 的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，見圖1。運用Bootstrap 法對模型進(jìn)行驗證，模型組C-index 值為0.829，驗證組C-index 值為0.825，且校正曲線的校準(zhǔn)度較好，見圖2、圖3。

圖1 慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型

圖3 驗證集列線圖風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的校準(zhǔn)曲線

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)［10］，腎衰竭患者病情往往呈現(xiàn)漸進(jìn)性發(fā)展趨勢，且體液免疫和細(xì)菌免疫功能損害也逐漸加重，發(fā)生感染的危險性遠(yuǎn)高于普通人群。下呼吸道細(xì)菌感染是臨床常見感染病，若長時間合并下呼吸道細(xì)菌感染會加重患者病情，甚至導(dǎo)致死亡［11］。另醫(yī)院內(nèi)誘發(fā)下呼吸道細(xì)菌感染是常見的院內(nèi)感染性疾病，不僅增加了患者了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還影響預(yù)后。因此，本研究分析慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的危險因素，為臨床防治提供借鑒意義。

本研究43 例慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染患者共分離出病原菌58 株，其中革蘭陰性菌33 株（56.90%）、革蘭陽性菌22 株（37.93%）、真菌3 株（5.17%），提示革蘭陰性菌和陽性菌是導(dǎo)致慢性腎衰竭并下呼吸道細(xì)菌感染的主要病原菌，這與馬琴等［12］文獻(xiàn)報道相一致。此外，本研究慢性腎衰竭患者檢出的主要革蘭陰性菌有肺炎克雷伯君、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌，主要革蘭陽性菌是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。既往任娟等［13］研究也報道，惡性血液病患者合并下呼吸道感染的主要革蘭陰性菌主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌；在劉艷麗等［14］的研究中也發(fā)現(xiàn)，老年慢性心衰患者下呼吸道感染的主要革蘭陰性菌為金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，本研究結(jié)果與上述報道基本相符。

本研究結(jié)果顯示，并發(fā)組年齡≥60 歲、抽煙史、住院時間≥15 d、不合理使用抗生素、Hb<60 g/L、Alb<35 g/L 占比均高于未并發(fā)組，且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，上述指標(biāo)也是慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的危險因素。分析原因：年齡越大機體的各項功能指標(biāo)下降，器官出現(xiàn)無可逃避的異?；蛩ネ耍庖呦到y(tǒng)的防御機制減退，院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的概率相應(yīng)增加；吸煙是呼吸道疾病的一個常見誘因，而老年人群由于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞的纖毛功能減退，導(dǎo)致纖毛清除機能和運動減弱，進(jìn)而促使呼吸道防御機制衰退［15］，致使老年吸煙人群院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的發(fā)生尤為突出；另醫(yī)院相較于家庭和社會環(huán)境而言，是各種致病微生物聚集的場所，發(fā)生感染的風(fēng)險較高，并且隨著住院時間的延長，患者與病原菌產(chǎn)生接觸的可能性越高，誘發(fā)下呼吸道細(xì)菌感染的風(fēng)險也隨之增加；研究發(fā)現(xiàn)［16］，抗生素使用時間越長、種類越多，特別是廣譜抗生素的使用，會增加感染的風(fēng)險，這是由于抗生素使用不當(dāng)會導(dǎo)致正常菌群中拮抗致病菌的細(xì)菌消失，引起菌群失調(diào)，干擾維生素代謝，機體抵抗力下降，故本研究不合理使用抗生素在一定程度上會導(dǎo)致免疫力下降，進(jìn)而增加下呼吸道細(xì)菌感染風(fēng)險；Hb 水平較低提示患者紅細(xì)胞水平下降，有研究發(fā)現(xiàn)［17］，紅細(xì)胞不僅可以運輸氧氣和二氧化碳的作用，還具有免疫學(xué)功能，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞效應(yīng)的增強、免疫復(fù)合物的清除等，因此，Hb 會影響人體免疫機能，增加感染概率；Alb 是評估人體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，也是形成血管膠體滲透壓的重要物質(zhì)，當(dāng)其水平下降時，會導(dǎo)致微循環(huán)障礙，血流動力學(xué)發(fā)生改變，并且機體酶的數(shù)量和活性下降，影響機體免疫機制［18］，使患者易受到外界病原菌的侵襲，進(jìn)而增加了院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的發(fā)生風(fēng)險。

列線圖是以多因素回歸為基礎(chǔ)創(chuàng)建的一種模型，依據(jù)各因素對結(jié)局的影響程度進(jìn)行賦值，進(jìn)而構(gòu)建了一個可視化的平面圖形，可以客觀分析導(dǎo)致疾病并發(fā)的影響因素，具有可讀性和使用價值，更利于預(yù)測某類事件的發(fā)病或比例風(fēng)險［19］。目前，臨床已有將列線圖作為預(yù)測工具用于糖尿病、先兆子癇等疾病預(yù)測中的研究［20-21］，取得了一定的應(yīng)用價值。本研究將多因素Logistic 回歸分析篩選的影響因素作為預(yù)測指標(biāo)，以此為基礎(chǔ)構(gòu)建慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，經(jīng)ROC 結(jié)果顯示預(yù)測效能好，并通過Bootstrap 自抽樣法內(nèi)部驗證結(jié)果顯示，提示模型校準(zhǔn)度良好。因此，臨床可根據(jù)列線圖模型預(yù)測慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染，針對高危人群進(jìn)行早期干預(yù)，減少院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的發(fā)生。

綜上所述，年齡≥60 歲、抽煙史、住院時間≥15 d、不合理使用抗生素、Hb<60 g/L、Alb<35 g/L 均是慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的影響因素，且以此構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有一定的臨床價值，為篩查慢性腎衰竭并院內(nèi)下呼吸道細(xì)菌感染的高危人群提供參考。但如何根據(jù)本研究結(jié)果指導(dǎo)慢性腎衰竭的臨床管理工作，以降低下呼吸道細(xì)菌感染發(fā)生率尚有待進(jìn)一步研究。