史桂霞

（長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 內(nèi)科教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為本科畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成，在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，更是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要階段。對(duì)于心內(nèi)科學(xué)專業(yè)型研究生，本科課程的鞏固，心內(nèi)科專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，常見病診治及治療技術(shù)的熟練掌握，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S的培養(yǎng)，是研究生階段教育的總體目標(biāo)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，則是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生，在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)，此培訓(xùn)的主要目標(biāo)是培養(yǎng)能夠勝任臨床工作的合格的住院醫(yī)師［1］。研究生按照要求，進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，完成臨床培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)，通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所規(guī)定的各科考核、年度考核和結(jié)業(yè)綜合考核，并參加論文答辯。通過該模式，專業(yè)學(xué)位研究生將獲得研究生畢業(yè)證、學(xué)位證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，即所謂的“四證合一”。

作為研究生培養(yǎng)兼住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的重要組成科室，長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院培養(yǎng)了大量的研究生及住培醫(yī)師。將兩種方法“并軌”銜接，具有其科學(xué)性：合格的碩士研究生畢業(yè)生理應(yīng)具備住院醫(yī)師水平，其心內(nèi)科基礎(chǔ)理論知識(shí)、基本操作、手術(shù)技術(shù)同住院醫(yī)師的要求相近。同時(shí)，“雙軌合一”將本科學(xué)歷學(xué)生的畢業(yè)后教育精簡(jiǎn)規(guī)范，在嚴(yán)格的考核制度及標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)目標(biāo)的前提下節(jié)省了醫(yī)生的培養(yǎng)時(shí)間及培訓(xùn)基地的各項(xiàng)資源。目前，在“雙軌合一”制度下，學(xué)生兼具心內(nèi)科專業(yè)型碩士研究生及住院醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)員的雙重身份，其培訓(xùn)成果關(guān)系到其學(xué)術(shù)、臨床能力及以后整個(gè)學(xué)科的發(fā)展，其重要性不言而喻［2］。誠(chéng)然，同時(shí)達(dá)到研究生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)及住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)是我們的目標(biāo)，但在具體實(shí)施過程中，難免會(huì)存在各種各樣的問題值得我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)、思考及解決。筆者結(jié)合自己所在的住培基地對(duì)學(xué)員培養(yǎng)過程中存在的一般性問題進(jìn)行歸納思考，并嘗試提出解決方法。

1 心內(nèi)科各個(gè)病種的理論知識(shí)學(xué)習(xí)

心內(nèi)科一般可分為高血壓、心律失常、冠心病、心力衰竭等多個(gè)專業(yè)方向，內(nèi)容豐富，覆蓋面廣。這就意味著想要成為一名合格的心內(nèi)科?？漆t(yī)生，對(duì)心內(nèi)科各個(gè)方向的專業(yè)知識(shí)有詳盡的了解與掌握是基礎(chǔ)［3］。從基本的解剖知識(shí)，到竇房結(jié)、傳導(dǎo)束、心房、心室、房間隔、室間隔以及心臟瓣膜等結(jié)構(gòu)的發(fā)生、生理病理改變，再到心內(nèi)科體查、輔助檢查，以及各種疾病的治療方案、介入手術(shù)策略，都離不開學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解與掌握。沒有基礎(chǔ)知識(shí)的鋪墊，便不會(huì)有合理的診療方案、熟練的臨床操作、嫻熟的手術(shù)技巧，進(jìn)而影響到科學(xué)研究、疾病診治、醫(yī)患談話溝通等各個(gè)方面?？梢哉f，理論知識(shí)即為心內(nèi)科的“地基”，沒有對(duì)心內(nèi)科基礎(chǔ)理論的熟練掌握，便沒有深入實(shí)踐心內(nèi)科學(xué)、發(fā)展心內(nèi)科學(xué)的機(jī)會(huì)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試對(duì)此做出了一定的要求，然而，對(duì)于研究生來講，對(duì)于某種疾病不僅應(yīng)該“知其然”，更應(yīng)該“知其所以然”，如此，才能達(dá)到研究生水平的科學(xué)素養(yǎng)并為以后的科研思維、科研工作做下鋪墊［4］。因而，相較于單純的心內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)，研究生的培養(yǎng)理念對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)提出了更為嚴(yán)格的要求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的要求往往停留在相對(duì)片面的臨床實(shí)踐中；對(duì)于心內(nèi)科專業(yè)型研究生的培養(yǎng)，無疑應(yīng)在適當(dāng)減少臨床工作壓力的基礎(chǔ)上加強(qiáng)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)的引導(dǎo)與考核，針對(duì)不同學(xué)年的學(xué)生制定詳細(xì)的科室講課學(xué)習(xí)與基于各個(gè)病種內(nèi)要求的學(xué)習(xí)成果考核，指導(dǎo)學(xué)生在科室內(nèi)各個(gè)亞專科內(nèi)輪轉(zhuǎn)時(shí)全面而熟練掌握基礎(chǔ)知識(shí)，使學(xué)生不僅僅會(huì)看病，更能對(duì)于疾病的病因、病生機(jī)制及治療、診治的前沿研究等做出更為全面的掌握，做到對(duì)心內(nèi)科各個(gè)方面的基礎(chǔ)知識(shí)全面而系統(tǒng)地融會(huì)貫通。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)導(dǎo)師建設(shè)，完善對(duì)學(xué)員科研實(shí)踐的指導(dǎo)，以提高科研創(chuàng)新能力，為其后的科學(xué)研究打下基礎(chǔ)［5］。并且，教學(xué)方法的改革是保證“雙軌制”臨床專碩培訓(xùn)質(zhì)量不可或缺的一部分［6］。如此，才能使得學(xué)生為隨后的疾病診治、臨床操作、手術(shù)技巧及科學(xué)研究方法的學(xué)習(xí)做好充分的準(zhǔn)備。

2 重視操作實(shí)踐的培養(yǎng)與考核

心內(nèi)科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，強(qiáng)調(diào)操作與理論的緊密結(jié)合；研究生僅掌握基本的解剖結(jié)構(gòu)知識(shí)，相關(guān)的生理病理顯然是不夠的；臨床中，疾病沒有固定的形式，臨床表現(xiàn)各不相同，這就要求研究生培養(yǎng)要重視心內(nèi)科專科技能的學(xué)習(xí)。專科技能，包括疾病的診斷，治療的原則及具體的治療技術(shù)、手術(shù)操作等。以心內(nèi)科常見病冠心病的診治為例：想要準(zhǔn)確有效地診治冠心病，冠狀動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)及正常生理狀態(tài)下的功能是基礎(chǔ)，結(jié)合各型冠心病的臨床表現(xiàn)、體格檢查、心電圖、影像學(xué)、冠脈造影等表現(xiàn)做出診斷。同時(shí)，應(yīng)了解冠心病的藥物及介入治療技術(shù)及方法。顯然，如果僅僅以臨床收治病人為基準(zhǔn)要求學(xué)生，學(xué)生往往不能熟練掌握以上專科疾病診治技術(shù)。在許多研究生培養(yǎng)基地，在疾病診治、基本操作及介入手術(shù)等方面，心內(nèi)科研究生畢業(yè)時(shí)的要求是基本達(dá)到主治醫(yī)師水平，可以獨(dú)立完成常見疾病的診療方案的制定。但在目前各個(gè)基地的“雙軌合一”培養(yǎng)方案中，心內(nèi)科研究生住培的評(píng)價(jià)與考核標(biāo)準(zhǔn)往往與其他科室規(guī)培生同質(zhì)化，鑒于目前的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療環(huán)境與臨床繁重的工作量，上級(jí)醫(yī)師也往往難以將?？谱∨嘌芯可募寄芘囵B(yǎng)置于重要的位置，使得有些學(xué)生甚至畢業(yè)了只能做一些簡(jiǎn)單的病史詢問及病歷書寫，而不能夠獨(dú)立完成治療方案的制定、簡(jiǎn)單的造影及?？浦委熂夹g(shù)?？己酥笜?biāo)是培訓(xùn)工作的重要風(fēng)向標(biāo)，?？萍夹g(shù)考核的缺失往往意味著帶教醫(yī)師及學(xué)員對(duì)?？茖?shí)踐的不夠重視，科室培養(yǎng)計(jì)劃中心內(nèi)科治療技術(shù)培養(yǎng)計(jì)劃性缺失，進(jìn)而使得最終培養(yǎng)效果大打折扣。鑒于以上種種原因，可以說以培訓(xùn)同質(zhì)化規(guī)范化住院醫(yī)師為目標(biāo)的現(xiàn)行住培方案不能完全指導(dǎo)心內(nèi)科專科研究生的培訓(xùn)，研究生培訓(xùn)需對(duì)研究生提出更高、更全面的臨床實(shí)踐要求，也對(duì)帶教醫(yī)師、培訓(xùn)基地提出更為明確的培訓(xùn)及考核要求。只有在思想理念上高度重視、規(guī)章制度上落實(shí)嚴(yán)格、教學(xué)方法上與時(shí)俱進(jìn)，才能切實(shí)推進(jìn)臨床專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)模式的改革工作［7］。

3 碩士研究生的科研思維與能力培養(yǎng)

同?？粕⒈究粕?、已畢業(yè)研究生住培學(xué)生不同，研究生住培學(xué)生在研究生階段，培養(yǎng)創(chuàng)新性的科研思維是至關(guān)重要的。因?yàn)樵谘芯可A段，學(xué)生剛剛步入臨床不久，本科階段學(xué)習(xí)的書本知識(shí)同大量的臨床所見所聞相碰撞，科研方向的選擇多種多樣，學(xué)生擁有研究生導(dǎo)師的科研指導(dǎo)、醫(yī)院的科研資源，同時(shí)，研究生階段的科研實(shí)踐也能為以后的科研工作做鋪墊，這個(gè)階段對(duì)于學(xué)生至關(guān)重要［8］。然而，在現(xiàn)今的雙軌合一培養(yǎng)方案下，研究生疲于收治病人，往往沒有時(shí)間與精力進(jìn)行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的研究，在心內(nèi)科尤其如此，臨床任務(wù)繁重、危重癥病人較多、介入手術(shù)量大而自主支配學(xué)習(xí)時(shí)間較少等實(shí)際問題，使研究生難以抽出大塊的時(shí)間進(jìn)行科學(xué)研究。目前，住培基地的解決辦法往往是鼓勵(lì)研究生充分利用零碎時(shí)間進(jìn)行臨床方面的簡(jiǎn)單研究而放棄耗時(shí)多且時(shí)間要求嚴(yán)格的基礎(chǔ)研究。但此方法顯然對(duì)于具有活躍的科研思維及科研能力的優(yōu)秀碩士生導(dǎo)師及碩士研究生有失公允。此時(shí)，加強(qiáng)導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)，選擇真正有能力，有資源的導(dǎo)師來指導(dǎo)學(xué)生顯得尤為重要，同時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待研究生住培與單純住培生，根據(jù)研究生的實(shí)際情況分配一部分時(shí)間專門進(jìn)行科研方面的實(shí)踐，是一個(gè)可行且相對(duì)公正的解決辦法［9］。

4 重視醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)

當(dāng)今時(shí)代，醫(yī)學(xué)由以往的生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)在的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?！坝袝r(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。在當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境下，作為特殊的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)療工作對(duì)于醫(yī)患溝通提出了更高的要求?；颊叩脑V求往往是多方面的：對(duì)自己疾病的了解，對(duì)治療方法方案的了解與參與，對(duì)疾病相關(guān)的醫(yī)保、費(fèi)用的了解等等，其中任意方面處理不理想，即可能對(duì)治療效果、醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不良影響，可謂是“如臨深淵，如履薄冰”。醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)卻又充滿了不確定性的科學(xué)。疾病的發(fā)生、進(jìn)展有其規(guī)律與證據(jù)可循，但無論做何種處理，往往都不能百分百保證療效，保證不出現(xiàn)并發(fā)癥，這就是醫(yī)學(xué)的局限性。在心內(nèi)科研究生的培養(yǎng)中，這種局限性的理性的認(rèn)識(shí)與醫(yī)患關(guān)系的種種處理無疑是學(xué)生的一門必修課。而在現(xiàn)在的培養(yǎng)方案中，少有對(duì)于這種醫(yī)患溝通方面的系統(tǒng)教育與引導(dǎo)，使得培養(yǎng)出的心內(nèi)科研究生有時(shí)缺乏此方面的意識(shí)，進(jìn)而對(duì)于日后的獨(dú)自行醫(yī)擔(dān)責(zé)留下隱患。這就為研究生住培的培養(yǎng)提出了新的要求，即重視醫(yī)患溝通技巧與人文關(guān)懷觀念的樹立，并應(yīng)將其納入考核的指標(biāo)。

“心內(nèi)科專業(yè)型研究生教育暨住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”雙軌合一制度作為國(guó)家層面的政策，是我黨頂層設(shè)計(jì)方法的偉大成果，是意圖培養(yǎng)出優(yōu)秀的心內(nèi)科專業(yè)高層次人才的重要舉措，無疑有著重大的戰(zhàn)略意義；但從目前的實(shí)施結(jié)果上來看，還有許多需要關(guān)注的問題、改進(jìn)的方面。對(duì)于學(xué)員心內(nèi)科理論知識(shí)的學(xué)習(xí)指導(dǎo)與考核，技能、介入手術(shù)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)化指導(dǎo)、科研方面的實(shí)際問題以及人文溝通培養(yǎng)方面存在的不足，仍需要詳細(xì)的分析定奪，制定系統(tǒng)而規(guī)范的解決方案，減少學(xué)員培養(yǎng)中存在的時(shí)間、經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)，同時(shí)提高研究生學(xué)員的各項(xiàng)能力，培養(yǎng)出年輕而優(yōu)秀的心內(nèi)科醫(yī)生與研究者。