劉鑫，劉丹，薛夏，劉晶，張藝，邢亞恒

（許昌市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)，河南 許昌 461000）

膿胸為呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病，多為膿血癥尤其是化膿性細(xì)菌所誘發(fā)的急性胸腔感染［1］。而目前臨床中各種病因所致膿胸也逐年升高，尤其是內(nèi)科穿刺不能充分引流的難治性膿胸，常需采用外科手術(shù)或胸腔鏡治療，但費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、出血多，且需要全麻，患者術(shù)后各類并發(fā)癥發(fā)生率較高，預(yù)后較差［2-3］。硬質(zhì)氣管鏡是快速且安全的通氣支氣管鏡，近年來多用于氣道病變患者的治療中，并取得一定效果［4］。本研究采用硬質(zhì)氣管鏡代替胸腔鏡，并低溫等離子系統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)方法，操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、安全性高、費(fèi)用低、清理引流充分，可重復(fù)檢查治療［5］。因此，本研究分析了硬質(zhì)氣管鏡代胸腔鏡并低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)在膿胸患者中的應(yīng)用效果，以期能為今后臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究法，使用隨機(jī)數(shù)表法將2020年6 月至2022 年6 月期間許昌市中心醫(yī)院收治的難治性膿胸患者120 例分為對照組（n=60）和觀察組（n=60）。對照組男34 例，女26 例，年齡39～71 歲，平均（58.29±6.83）歲，左側(cè)病變分布28 例、右側(cè)病變分布32 例。觀察組男35 例，女25 例，年齡37～73 歲，平均（57.16±7.03）歲，左側(cè)病變分布29 例、右側(cè)病變分布31 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 難治性膿胸診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考美國胸科協(xié)會（ATS）［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)胸膜腔穿刺獲取胸腔液體存在膿性表現(xiàn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①于許昌市中心醫(yī)院確診為難治性膿胸的患者；②年齡超過18 周歲的患者；③合并急性膿胸病史的患者；④無嚴(yán)重心腦血管疾病或手術(shù)禁忌的患者；⑤自愿參與本研究并簽署同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并活動性肺結(jié)核的患者；②合并肺纖維化、肺膿腫的患者；③支氣管狹窄或擴(kuò)張的患者；④合并認(rèn)知障礙的患者。

1.4 方法

對照組：單孔胸腔鏡手術(shù)治療。給予患者全麻雙腔插管，單肺通氣，采用健側(cè)臥位，經(jīng)術(shù)前CT 選擇接近膿腫最深處的部位為手術(shù)切口，切口長度為10～25 cm，依次切開各層組織進(jìn)胸，置入肋骨撐開器。沿包裹性膿腫邊界仔細(xì)分離和剝除，至膿腔胸膜返折處，盡可能將臟壁層胸膜纖維板剝除，松解肺部粘連，促使肺組織膨脹。對肺表面破口給予電凝止血，并在膿腫最低處留置1 根引流管，逐層關(guān)胸。

觀察組：硬質(zhì)氣管鏡代胸腔鏡并低溫等離子手術(shù)治療。術(shù)前完善CT 檢查，明確膿腫的深度、累及范圍，并持續(xù)低流量吸氧?；颊呷∑脚P位，肩背部墊上軟墊，以便頭部后仰和硬鏡插入。在軟質(zhì)氣管鏡的引導(dǎo)下插入硬質(zhì)鏡，鏡下暴露膿腫部位。以顯微喉鉗夾住囊壁，使用低溫等離子刀頭在膿腫最隆起部位將膿腫壁切開，進(jìn)入膿腔。使用20 mL 注射器針頭連接輸液管，扎入膿腫腔內(nèi)，抽吸膿性分泌物。鏡下使用等離子刀將膿腫壁切除，止血，確保術(shù)野清晰，并切除膿腔內(nèi)的壞死物和肉芽組織，將蜂窩狀膿腫間隔切除，使用生理鹽水沖洗術(shù)野，并在膿腫最低處留置1 根引流管，逐層關(guān)胸。

1.5 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：統(tǒng)計(jì)并記錄手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)。②肺功能：患者取坐位，晨起空腹使用肺功能儀檢測肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（FVC）、最大自主通氣量（MVV）、第1 秒鐘用力呼氣容量（FEV1）、用力呼氣峰流速（PEF），重復(fù)3 次取均值。③臨床療效：各項(xiàng)臨床癥狀均緩解，經(jīng)胸部CT 檢查顯示膿腔基本消失為顯效；各臨床癥狀均改善，經(jīng)胸部CT 檢查顯示膿腔縮小超過2/3為有效；各臨床癥狀和膿腔均無明顯變化為無效。④并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)并記錄胸腔積液等的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較為t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

與對照組相比，觀察組的手術(shù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（n=60,±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（n=60,±s）

2.2 兩組肺功能情況比較

與對照組相比，治療后觀察組的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組肺功能情況比較（n=60,%）

2.3 兩組臨床療效比較

與對照組相比，治療后觀察組的臨床總有效率為96.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.310,P=0.098），見表3。

表3 兩組臨床療效比較 ［n=60,n(%)］

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，與對照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.958,P=0.016），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較 ［n=60,n(%)］

3 討論

膿胸為呼吸內(nèi)科常見的疾病，是由化膿引起的胸腔感染，胸部外傷、胸內(nèi)手術(shù)、肺部感染或結(jié)核是導(dǎo)致膿胸的主要原因［7］。以往在臨床上多采用胸腔引流或者開胸手術(shù)治療，但治療效果不佳。近年來隨著臨床技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，胸腔鏡在呼吸科中廣泛應(yīng)用，已經(jīng)明確對膿胸患者的治療也有重要的臨床價(jià)值［8］。但胸腔鏡手術(shù)費(fèi)用高，需在手術(shù)室進(jìn)行，行全麻，手術(shù)時(shí)間相對較長［9］。同時(shí)胸腔鏡手術(shù)過程相對復(fù)雜，手術(shù)需做鏡孔和操作孔，部分患者需兩個操作孔，創(chuàng)傷相對較大［10］。用纖支鏡代胸腔鏡，在局麻下治療膿胸，創(chuàng)傷小、出血少、費(fèi)用低、清理引流充分，患者更易于接受。

在我國某些單位采用電子支氣管鏡或纖維支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行胸膜疾病的診斷取得了一定的成效，但在膿胸的治療方面少有涉足。且纖支鏡不足之處在于鏡體不易固定并且取材組織較小，本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，使用硬質(zhì)氣管鏡，克服了纖支鏡易彎曲不易定位的缺陷，并結(jié)合等離子凝固手術(shù)系統(tǒng)，既可直視下了解膿胸形態(tài)，可通過纖支鏡充分沖洗膿腔，吸盡膿液，又可通過纖支鏡活檢鉗直接清除膿腔內(nèi)壞死物，對膿腔內(nèi)所形成的粘連帶可行鉗斷，電切及電凝等，達(dá)到消除死腔的目的［11-12］。還可注入藥物或尿激酶以避免形成包裹性積液，通過引導(dǎo)較粗的胸腔引流管置入膿腔底部，使膿液充分引流［13］。本研究中觀察組患者可通過低溫等離子手術(shù)完成消融、切割、沖洗、吸引、止血等步驟，聯(lián)合硬質(zhì)氣管鏡可準(zhǔn)確切開膿腫壁進(jìn)入膿腔，對于蜂窩狀炎性壞死組織能夠邊切割邊止血，確保清晰的術(shù)野，同時(shí)借助硬質(zhì)氣管鏡能夠清晰分辨病灶范圍，徹底清除病灶［14-15］，因此觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、胸腔引流管時(shí)間均短于對照組。同時(shí)低溫等離子手術(shù)對組織造成的損傷較小，借助硬質(zhì)氣管鏡可完整切除病變組織，較好的保護(hù)正常組織，并對出血部位進(jìn)行準(zhǔn)確可靠的止血，能夠最大限度減少各類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后肺功能快速恢復(fù)［16］。而進(jìn)一步探究中與對照組相比，治療后觀察組的臨床總有效率為96.67%（P>0.05）。提示經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡代胸腔鏡并低溫等離子手術(shù)治療并不會影響臨床療效，可獲得與單孔胸腔鏡手術(shù)治療相似的療效，具有較佳的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，膿胸患者經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡代胸腔鏡并低溫等離子手術(shù)治療能夠加快手術(shù)進(jìn)程，減少術(shù)中傷害，改善肺功能，減少并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且能夠確保臨床療效。