馬高峰，羅孝貞

（禹州市人民醫(yī)院 1.創(chuàng)傷中心；2.腫瘤血液科，河南 許昌 461670）

脛骨平臺骨折是指由于外力作用導(dǎo)致的脛骨平臺骨質(zhì)連續(xù)性中斷，是常見的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷類型。調(diào)查［1］指出，我國成人脛骨平臺骨折發(fā)病率約為1.6%，且在老年骨折患者中此類疾病占8%。骨不愈合是指骨折或損傷超過9 個月但是仍有骨折線的現(xiàn)象，可出現(xiàn)劇烈疼痛，影響患者的康復(fù)效果。有研究［2］顯示，骨折術(shù)后約有5%～15%的患者可出現(xiàn)骨不愈合，且與內(nèi)分泌、代謝等多種因素有關(guān)。有研究［3-5］認為，不合理內(nèi)固定、過度牽引、過早負重、骨折對位不滿意、多次切開復(fù)位導(dǎo)致骨膜嚴重剝離、感染、合并骨質(zhì)疏松癥、局部血供受阻等均是引發(fā)內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的重要因素，但是關(guān)于脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的因素及其風(fēng)險預(yù)測方法尚缺乏系統(tǒng)性的報道?；诖耍狙芯繉?42 例患者的資料進行回顧性分析，系統(tǒng)探討內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的因素，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，期待能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)師實施針對性的預(yù)防方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單側(cè)脛骨平臺骨折，符合內(nèi)固定術(shù)指征［6］，且實施該術(shù)式；②術(shù)后定期復(fù)查；③明確骨愈合情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)院或失訪者；②臨床資料不完整者；③陳舊性骨折患者；④合并精神障礙，不能配合診療者；⑤臨床資料不完整者。

回顧性分析禹州市人民醫(yī)院2015 年1 月至2021 年12 月收治的342 例脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)治療患者的資料，將其分為建模集（n=228）和驗證集（n=114）。其中男186 例，女156 例；年齡25～80 歲，平均（62.05±7.62）歲；體重指數(shù)（BMI）16.25～38.76 kg/m2，平均（24.10±4.03）kg/m2；有吸煙史（一生中連續(xù)或累積吸煙>6 個月）130 例；有飲酒史（男性平均每天酒精攝入量>40 mg/d，女性>20 mg/d）93 例；合并骨質(zhì)疏松癥86 例；合并高血壓110 例；合并糖尿病91 例；合并高脂血癥72 例；病因：跌倒74 例、交通事故243 例、其它25 例；部位：內(nèi)側(cè)34 例、外側(cè)255 例、雙側(cè)53例；損傷類型：開放性骨折147 例、閉合性骨折195 例；粉碎性骨折107 例；Schatzker 分型：Ⅰ型88 例、Ⅱ型150 例、Ⅲ型62 例、Ⅳ型42 例。

1.2 方法

收集患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、有無吸煙史、有無飲酒史、是否合并骨質(zhì)疏松癥、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并高脂血癥、病因、部位、損傷類型、是否粉碎性骨折、Schatzker 分型、復(fù)位方式、內(nèi)固定物、術(shù)后骨折解剖情況、術(shù)后負重時間、下肢深靜脈血栓形成、骨不愈合發(fā)生情況，其中術(shù)后骨折解剖情況：參照文獻［7］，根據(jù)X 線片觀察骨折斷端塌陷、髁部變寬、成角畸形情況，其中無骨折斷端塌陷、無髁部變寬、無成角畸形記為優(yōu)；有輕微骨折斷端塌陷、有輕微髁部變寬、或有微小成角畸形但不影響活動記為良；將有明顯骨折斷端塌陷、或明顯髁部變寬、或明顯成角畸形影響活動記為差。

骨不愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實用骨科診治手冊》［8］，具體：①骨折部位有疼痛、壓痛；②X 線片顯示骨折線清晰，無連續(xù)性骨痂；③術(shù)后9 個月骨折線仍未消失，仍未見骨折愈合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料經(jīng)驗證符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，以獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）描述，以χ2檢驗，以非參數(shù)法檢驗等級資料；Logistic 回歸分析探討骨不愈合的危險因素；采用R 軟件包構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，并進行驗證；并繪制受試者工作特征（ROC）曲線，以曲線下面積（AUC）驗證模型對骨不愈合的預(yù)測能力。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨不愈合情況

342 例患者中共有41 例骨不愈合，骨不愈合發(fā)生率為11.99%（41/342）；建模集中有28 例骨不愈合，發(fā)生率為12.28%（28/228），驗證集中有13 例骨不愈合，發(fā)生率為11.40%（13/114）。

2.2 骨不愈合的危險因素分析

在建模集中，將骨不愈合發(fā)生者歸為發(fā)生組，否則歸為未發(fā)生組。兩組性別、吸煙史、飲酒史、合并高血壓、合并高脂血癥、病因、部位、Schatzker 分型、內(nèi)固定物、下肢深靜脈血栓形成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；發(fā)生組年齡、BMI、合并骨質(zhì)疏松癥、合并糖尿病、開放性骨折、粉碎性骨折、切開復(fù)位、術(shù)后骨折解剖情況差占比均高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且術(shù)后負重時間短于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 發(fā)生組和未發(fā)生組一般資料比較

將單因素分析中P<0.05 的因素記為自變量，納入Logistic 回歸分析模型，將是否發(fā)生骨不愈合記為因變量，變量賦值見表2。采用逐步向前條件篩選危險因素，結(jié)果顯示年齡、BMI、合并骨質(zhì)疏松癥、合并糖尿病、開放性骨折、粉碎性骨折、切開復(fù)位、術(shù)后骨折解剖情況差均是骨不愈合的危險因素（=5.223、5.942、6.726、6.322、6.404、6.560、6.706、7.501,P<0.05），術(shù)后負重時間是其保護因素（=0.578,P<0.05），見表3。

表2 變量賦值

表3 骨不愈合的危險因素分析

2.3 骨不愈合的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型構(gòu)建與驗證

基于以上結(jié)果建立骨不愈合的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，見圖1。

圖1 骨不愈合的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型

運用Bootstrap 法、利用驗證集患者對列線圖模型進行驗證，C-index 值為0.852，且校正曲線與標(biāo)準(zhǔn)曲線擬合度良好，見圖2。

圖2 列線圖模型對骨不愈合的預(yù)測效能驗證

ROC 曲線分析結(jié)果顯示：列線圖模型預(yù)測骨不愈合 的AUC 為0.892（95%CI：0.820～0.942）（Z=13.061,P<0.001），靈敏度為78.22%，特異度為100.00%，見圖3。

圖3 列線圖模型預(yù)測骨不愈合發(fā)生的ROC 曲線

3 討論

骨不愈合是多種因素共同作用的結(jié)果，可影響肢體功能的恢復(fù)，對患者造成極大的痛苦。本研究中骨不愈合發(fā)生率為11.99%，建模集和驗證集中骨不愈合發(fā)生率分別為12.28%、11.40%，提示脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)后存在骨不愈合的發(fā)生風(fēng)險。在既往ZURA 等［9］的報道中顯示脛骨平臺骨折術(shù)后骨不愈合的發(fā)生率為14.00%，本研究稍低于上述報道，可能與治療措施、手術(shù)者的工作經(jīng)驗等有關(guān)。但上述也證實探討此類患者骨不愈合的危險因素、構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型具有必要性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、合并骨質(zhì)疏松癥、合并糖尿病、開放性骨折、粉碎性骨折、切開復(fù)位、術(shù)后骨折解剖情況差均是骨不愈合的危險因素，且術(shù)后負重時間越短，骨不愈合的發(fā)生風(fēng)險也越高，此結(jié)果與既往國內(nèi)外相關(guān)文獻均一致［10-12］。年齡越大，骨代謝狀態(tài)越不理想，可直接影響骨愈合進程；BMI 越大，患者內(nèi)分泌及代謝紊亂的發(fā)生概率越高，也可影響骨痂形成；合并骨質(zhì)疏松癥的患者骨形成減少、而骨丟失增多，骨折端愈合的難度大，骨不愈合的發(fā)生風(fēng)險高；合并糖尿病也可影響骨代謝，有研究［13-14］證實糖尿病患者機體存在胰島素抵抗，且胰島素抵抗指數(shù)與骨吸收呈正相關(guān)，與骨形成則呈負相關(guān)。開放性骨折、粉碎性骨折、切開復(fù)位均可對骨膜產(chǎn)生創(chuàng)傷，影響骨痂形成和骨折線消失；術(shù)后骨折解剖情況差意味著對位不理想、骨形成狀態(tài)不佳，也是導(dǎo)致骨不愈合的重要原因。另外術(shù)后越早負重，對患肢造成的壓力越大，引起的應(yīng)激反應(yīng)也越大，對骨愈合的不良影響也越重。但是另有研究［15］顯示，術(shù)后下肢深靜脈血栓形成也是骨不愈合的危險因素，本研究中下肢深靜脈血栓形成并不是其危險因素，與上述報道結(jié)果不符，主要是因為本院對脛骨平臺骨折患者術(shù)后實施高壓氧和間歇充氣壓力泵治療，并實施預(yù)防性管理，使得下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率顯著降低。

此外，本研究基于危險因素分析結(jié)果構(gòu)建了脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型，且經(jīng)Bootstrap 法驗證發(fā)現(xiàn)該模型預(yù)測骨不愈合的效應(yīng)良好，另經(jīng)ROC 分析顯示該模型預(yù)測骨不愈合的靈敏度為78.22%，AUC 和特異度分別高達0.892、100.00%，也證實該模型效能理想，在臨床實踐中可用于評估脛骨平臺骨折患者內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的發(fā)生風(fēng)險。另一方面，結(jié)合本研究結(jié)果與既往報道，可知針對存在骨不愈合高危因素的脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)后患者也應(yīng)予以針對性的干預(yù)，建議對老年患者定期全面評價骨愈合情況，對超重患者鼓勵調(diào)整膳食，加強被動運動和主動運動，對合并骨質(zhì)疏松癥和糖尿病患者實施基礎(chǔ)對癥治療，對開放性骨折、粉碎性骨折盡可能選用微創(chuàng)方案治療，對需要切口復(fù)位的患者注意保護骨膜［16］，術(shù)后評估骨折解剖情況若評估結(jié)果差應(yīng)及時實施支持治療，另提醒患者術(shù)后避免過早負重，定期檢測骨代謝指標(biāo)，對于異常者積極糾正骨代謝。

綜上，年齡、BMI、合并骨質(zhì)疏松癥、合并糖尿病、開放性骨折、粉碎性骨折、切開復(fù)位、術(shù)后骨折解剖情況差、術(shù)后負重時間均是脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合的影響因素，且基于此構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測列線圖模型效能良好，值得推廣。