鄭美蓮，曹 寧，湯逸顏，游彩蓮

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 整形美容科，福建 漳州，363000）

小陰唇增生肥大表現(xiàn)為小陰唇肥大和(或)陰蒂包皮堆積,增生組織可暴露于大陰唇外。小陰唇與陰蒂包皮在胚胎發(fā)育時(shí)為同源性組織，兩者因?yàn)槲恢貌煌还谝圆煌拿Q，所以小陰唇肥大患者往往伴發(fā)陰蒂包皮增生。李峰永[1]等 提出根據(jù)小陰唇及陰蒂包皮組織增生的程度，將小陰唇增生分為單純小陰唇增生型、單純陰蒂包皮增生型及復(fù)合增生型 3 類。近年來(lái)對(duì)女性外陰關(guān)注增多，就治人數(shù)不斷增加，尤其以小陰唇整形顯著[2]。對(duì)此出現(xiàn)很多關(guān)于小陰唇增生肥大手術(shù)方式，本中心結(jié)合既往手術(shù)方式，采用弧形切除過(guò)長(zhǎng)陰蒂包皮，將復(fù)合型小陰唇增生肥大，轉(zhuǎn)花為單純的小陰唇肥大，同時(shí)采用邊緣線性切除處理小陰唇肥大，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020-2022年福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院整形美容中心筆者所在手術(shù)組采用弧形切除過(guò)長(zhǎng)陰蒂包皮，同時(shí)采用邊緣線性切除處理小陰唇增生同期手術(shù)治療小陰唇肥大合并陰蒂包皮過(guò)長(zhǎng)患者資料，對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。共納入60例患者，年齡(20-45)歲，平均年齡27歲。患者癥狀及手術(shù)訴求:摩擦?xí)r刺激癥狀 35 例(58.3%)、分泌物增多22例(36.7%)、慢性泌尿生殖系統(tǒng)感染5例(8.3%)、性交不適20例(33.3%)、影響外觀55例(91.7%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～50歲女性;臨床診斷先天性小陰唇肥大合并陰蒂包皮過(guò)長(zhǎng)的初次整形患者；(2)成年女性,小陰唇增生肥大引起了陰道炎或泌尿系感染反復(fù)發(fā)作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)身體機(jī)能狀態(tài)無(wú)法耐受手術(shù)、患有不適宜手術(shù)的嚴(yán)重疾病(如凝血功能障礙類疾病、較嚴(yán)重的傳染病等) 時(shí)，不適宜行小陰唇整形術(shù)。(2)存在心理障礙性疾病、對(duì)外陰外觀抱有不合理期望的患者,不宜進(jìn)行小陰唇整形術(shù)。(3) 外陰皮膚存在炎癥、破損、可疑贅生物者，生殖道存在炎癥者,排除月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期患者。(4)小陰唇寬度較短(接近1cm的患者或者無(wú)特殊情況但要求行小陰唇整形術(shù)時(shí)。本次試驗(yàn)所有患者已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)時(shí)間一般選擇于經(jīng)期后一周內(nèi),均在局部麻醉下進(jìn)行。術(shù)前照相、會(huì)陰部備皮，患者取截石位，充分暴露外陰，術(shù)區(qū)碘伏常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌巾，于陰蒂包皮兩側(cè)大小陰唇間溝處標(biāo)記斜向小陰唇邊緣的弧形切口（圖1B、C 中a1b1和a2b2線)，切口于陰蒂頭水平處轉(zhuǎn)向小陰唇外側(cè)面。再于小陰唇外側(cè)面距離大小陰唇間溝1～1.5cm處標(biāo)記一圓滑曲線（圖1B、C中b1c和1b2c2線)，上方?jīng)]入小陰唇起始部陰蒂腳內(nèi)，作為小陰唇外側(cè)切口線，順外側(cè)切口線投影至內(nèi)側(cè)部分，標(biāo)記同樣曲度的內(nèi)側(cè)切口線（圖1D中b1'c1'和b2'c2'），標(biāo)記線內(nèi)側(cè)為保留的小陰唇部分。于1%利多卡因+1/200000腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉生效后，先于陰蒂包皮旁的陰唇間溝處的切口切開(kāi)，將陰蒂包皮于筋膜下掀起，分離，形成包皮皮瓣，創(chuàng)面充分止血，用眼科鑷輕輕夾起分離后的包皮皮瓣向斜上方的陰唇溝切口牽拉，可使陰蒂頭略微顯，見(jiàn)陰蒂包皮中線無(wú)偏移，將超越陰唇溝切口外的陰蒂包皮組織切除，切緣予5-0薇蕎線間斷縫合。此時(shí)陰蒂包皮過(guò)長(zhǎng)矯正完成，小陰唇肥大合并陰蒂包皮過(guò)長(zhǎng)已轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭冃￡幋椒蚀?。再按術(shù)前標(biāo)記線切除標(biāo)記線外多余的小陰唇組織后，保留下來(lái)的小陰唇組織再去除適量皮下組織，避免術(shù)后邊緣肥厚，創(chuàng)面充分止血，使用5-0薇蕎線間斷縫合（圖1H），傷口涂上紅霉素軟膏，保護(hù)傷口，避免尿液刺激。

圖1 A 術(shù)前圖片；B、C 為陰蒂包皮弧形標(biāo)記線及小陰唇外側(cè)緣標(biāo)記線，圖D 為小陰唇內(nèi)側(cè)標(biāo)記線

圖2 為術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后6 個(gè)月

術(shù)后48小時(shí)內(nèi)可局部冰敷，口服止痛藥鎮(zhèn)痛，消腫藥可口服至術(shù)后一周。注意保持會(huì)陰清潔，大小便后術(shù)后應(yīng)用碘伏溶液清洗消毒傷口，保持大便通暢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和性生活1個(gè)月。

1.3 隨訪

患者分別于術(shù)后 2 周、3 個(gè)月、6個(gè)月來(lái)門診隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查術(shù)區(qū)恢復(fù)及有無(wú)并發(fā)癥,問(wèn)卷調(diào)查患者癥狀改善情況、自覺(jué)外觀改善及性滿足感提升情況以及術(shù)后總體滿意度。

2 結(jié)果

總共 60例患者,4例接受單側(cè)手術(shù)，56例接受雙側(cè)手術(shù)。術(shù)后55例獲 6個(gè)月有效隨訪，隨訪方式為門診和(或)電話隨訪，5例失訪。有效隨訪患者中，55例切口均一期愈合,小陰唇形態(tài)自然、雙側(cè)對(duì)稱。52患者對(duì)手術(shù)效果滿意，3例患者不滿意。出現(xiàn)了并發(fā)癥2例，其中早期血腫1例，即刻行壓迫止血；瘢痕增生伴明顯疼痛1例，進(jìn)行相應(yīng)處理后，癥狀緩解；所有患者術(shù)后恢復(fù)良好?；颊呖傮w滿意率94.5%(52/55)。

3 討論

小陰唇是由尿道褶皺形成的縱行皮膚皺襞，貼攏在大陰唇內(nèi)側(cè)，其有內(nèi)外兩層，較小且薄，是女性的正常生 理解剖標(biāo)志。小陰唇具有防止女性陰道口干燥、防止外來(lái)細(xì)菌侵入感染、保持陰道口清潔等作用。小陰唇基底部至外側(cè)緣的距離超過(guò)4cm，臨床稱之為肥大[3]。陰蒂包皮過(guò)長(zhǎng)容易導(dǎo)致陰道口的分泌物聚集于陰蒂包皮及陰蒂頭之間，容易引起局部粘連、感染，在女性性生活時(shí)陰蒂頭感覺(jué)不適，抵消快感。小陰唇增生肥大患者出現(xiàn)摩擦不適感、慢性泌尿系感染、分泌物增多等不適；隨著女性對(duì)生活的質(zhì)量及自身美學(xué)要求的提高，外陰整形特別是小陰唇整形需要量逐年上升。

最初針對(duì)小陰唇增生肥大，開(kāi)展多種手術(shù)方式縮小小陰唇。最常用的方法主要分：弧形切除法[4]、楔形切除法及中部去表皮法[5]。楔形切除法，橫向設(shè)計(jì)楔形切口切除肥大的小陰唇，優(yōu)點(diǎn)在于保留小陰唇自然邊緣，小陰唇外觀自然、美觀，術(shù)后疤痕隱蔽等優(yōu)點(diǎn)；根據(jù)切口的形狀，可包含W形楔形切除法、蝴蝶形楔形切除，但術(shù)后可能形成瘢痕，切口吻合處可能不對(duì)稱等，所以對(duì)于術(shù)者技術(shù)要求較高。中央去表皮術(shù)是梭形切除小陰唇內(nèi)側(cè)表皮，可最大限度地保留小陰唇原有輪廓，減少術(shù)后刺激和性生活疼痛，保護(hù)小陰唇神經(jīng)和血供，但可能存在小陰唇較術(shù)前增厚或出現(xiàn)皺褶等情況[5]，這一方法不適用于小陰唇較厚或面積大的患者?；⌒吻谐刂￡幋竭吘壡谐渫怀霾糠郑锌诳稍O(shè)計(jì)成線形、S形等，手術(shù)切口暴露于外側(cè)，操作簡(jiǎn)單，易掌握；但是據(jù)報(bào)道，術(shù)中破壞較多的小血管和神經(jīng)，出現(xiàn)感覺(jué)異常等現(xiàn)象；術(shù)后易出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間明顯腫脹，甚至?xí)?dǎo)致小陰唇色澤外觀不自然[6]。而且Carlo[7]等人通過(guò)PubMed/Medline上縮小小陰唇手術(shù)進(jìn)行全面搜索，確定了8種小陰唇整形手術(shù)方式，邊緣切除術(shù)、楔形切除術(shù)、剝離皮膚(中央去皮)法、W型成形術(shù)、激光陰唇成形術(shù)、蝶形切除術(shù)，開(kāi)窗術(shù)和復(fù)合整形術(shù)，從臨床檢查判斷，所有8中技術(shù)觀察到滿意的效果，術(shù)后很少并發(fā)癥，證實(shí)沒(méi)有一種技術(shù)被證明優(yōu)于其他技術(shù)。

之后的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并小陰唇肥大合并陰蒂包皮過(guò)長(zhǎng)患者，單純行縮小小陰唇手術(shù)，忽略了對(duì)陰蒂包皮冗余組織進(jìn)行相應(yīng)的處理，導(dǎo)致術(shù)后陰蒂側(cè)方包皮及上方包皮的組織冗余程度相對(duì)加重，會(huì)陰部外觀不協(xié)調(diào)，因此相當(dāng)一部分患者選擇進(jìn)行二次手術(shù),切除 陰蒂區(qū)域冗余組織[8]。小陰唇和陰蒂包皮作為一個(gè)美學(xué)和功能復(fù)合體，聯(lián)合整形的理念，被越來(lái)越多的整形外科醫(yī)生所接受。Gress[9]報(bào)道了整體調(diào)節(jié)小陰唇和陰蒂的形態(tài)，也是行弧形切除法處理小陰唇；對(duì)陰蒂包皮的處理是分別將陰蒂體上、下兩側(cè)的皮膚做部分切除，在將陰蒂體與上、下兩側(cè)皮膚分別縫合。術(shù)后線條協(xié)調(diào)、患者滿意度較高。但手術(shù)操作復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求比較高。孟湉[10]等人為，Gress對(duì)陰蒂上、下方較大面積的皮膚切除，陰蒂體上、下方力學(xué)平衡影像，可能造成陰蒂體位置受到牽拉改變；還有切口張力可能增加，導(dǎo)致陰蒂殘余皮膚血供受到影響。孟湉在行陰蒂包皮的處理上，切口設(shè)計(jì)比較繁雜，不利于操作，而且在陰蒂包皮處設(shè)計(jì)兩條倒V切口，手術(shù)操作也比較復(fù)雜。

我們?cè)谔幚硇￡幋绞中g(shù)中發(fā)現(xiàn)，小陰唇增生肥大往往合并陰蒂包皮過(guò)長(zhǎng)，這次入組患者，單側(cè)小陰唇肥大合并雙側(cè)陰蒂包皮肥大 3例(5%),雙側(cè)小陰唇肥大合并單側(cè)陰蒂包皮肥大9例(15%),雙側(cè)小陰唇肥大合并雙側(cè)陰蒂包皮肥大 44 例(73.3%)，也就是陰唇增生合并陰蒂包皮過(guò)長(zhǎng)患者占到93.3%，所以在處理該類患者應(yīng)將小陰唇和陰蒂包皮作為聯(lián)合整形來(lái)處理，避免出現(xiàn)術(shù)后陰蒂包皮過(guò)長(zhǎng)，影響美觀。

我們參照了李峰永[11]的手術(shù)理念，先切除過(guò)長(zhǎng)的陰蒂包皮，使之轉(zhuǎn)化為單純小陰唇肥大，再行小陰唇邊緣線性切除手術(shù)。但是我們?cè)诰唧w操作過(guò)程中有一些與之不同之處：李峰永在陰蒂包皮切開(kāi)線到小陰唇邊緣上1/3，這樣切除陰蒂包皮后，需要再修剪陰蒂包皮與小陰唇交界區(qū)域冗余黏膜組織，而我們?cè)陉幍侔で锌谠O(shè)計(jì)到陰蒂頭水平，小陰唇外側(cè)面與陰蒂包皮交界區(qū)域就不存在冗余的黏膜組織，無(wú)需再次修整。我們?cè)诮酉聛?lái)的小陰唇肥大采用邊緣線性切除法，雖然該手術(shù)方式曾經(jīng)有如術(shù)中破壞較多的小血管和神經(jīng)，出現(xiàn)感覺(jué)異常等現(xiàn)象，術(shù)后易出現(xiàn)切口張力過(guò)大，長(zhǎng)時(shí)間明顯腫脹，甚至?xí)?dǎo)致小陰唇色澤外觀不自然，但是我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中，邊緣線形切除多余的小陰唇組織后，保留下來(lái)的小陰唇組織再去除適量皮下組織，避免術(shù)后邊緣肥厚，這樣縫合起來(lái)不會(huì)出現(xiàn)張力過(guò)大，腫脹的現(xiàn)象；同時(shí)我們將內(nèi)外側(cè)邊緣黏膜切除后，避免像楔形切除后殘留黏膜色素不均勻，整體反而更加美觀。而且在隨后的隨訪中，我們也沒(méi)有受到患者出現(xiàn)小陰唇感覺(jué)異常的抱怨。這與Kelishadi SS[12]的報(bào)道是一致的，后者通過(guò)一項(xiàng)解剖學(xué)研究旨在確定小陰唇的神經(jīng)密度分布，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)傳統(tǒng)的陰唇整形技術(shù)，無(wú)論是利用邊緣切除或形式的楔形切除和重建，在術(shù)后保留的組織中都含有可感覺(jué)組織。所以目前大多數(shù)的手術(shù)方式對(duì)于術(shù)后小陰唇神經(jīng)保留。

目前我們使用弧形切除過(guò)長(zhǎng)的陰蒂包皮，小陰唇邊緣線性切除手術(shù)對(duì)于大多數(shù)陰蒂包皮過(guò)長(zhǎng)合并小陰唇肥大患者適用，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，效果滿意，容易推廣。但是不能排除我們接觸患者數(shù)量較少，有可能出現(xiàn)無(wú)法適用于每一個(gè)患者，這就要求我們術(shù)者掌握更多的手術(shù)術(shù)式，個(gè)體化設(shè)計(jì)，才能讓更多的患者滿意。