張安全

1 廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院兒科 518103; 2 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院深圳兒科臨床學(xué)院

人副流感病毒(Human parainfluenza virus,HPIV)是5歲以下兒童急性呼吸道感染(ARTIs)的重要病因[1],僅次于人呼吸道合胞病毒(HRSV),是嬰幼兒呼吸道疾病住院的主要原因[2]。HPIV對全球范圍內(nèi)的兒童均造成重大疾病負(fù)擔(dān),據(jù)估計,僅在美國,HPIV每年就造成約30 000例兒科住院治療[3],由于HPIV引起的兒科住院和急診就診每年的成本超過2億美元[4]。已有研究顯示,盡管HPIV感染的臨床表現(xiàn)與HRSV感染相似,但病死率更高,尤其在特殊人群中更容易導(dǎo)致重癥和死亡[5]。嬰兒、幼兒、老年人和免疫功能低下者罹患嚴(yán)重HPIV疾病的風(fēng)險更高[6]。本文回顧性研究深圳市兒童醫(yī)院26例重癥HPIV感染的臨床特點(diǎn),探討其危險因素,為兒童重癥HPIV感染的診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月—2021年8月在深圳市兒童醫(yī)院檢測HPIV陽性的住院患兒共627例,分成重癥組及非重癥組。HPIV陽性且診斷為重癥感染的26例患兒為重癥組,HPIV陽性且未診斷為重癥感染的601例患兒為非重癥組。重癥HPIV感染診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)選擇嚴(yán)重指數(shù)(Severity index,SI)作為評估 HPIV感染嚴(yán)重程度的綜合指標(biāo);住院期間出現(xiàn)呼吸暫停、pH<7．35、PCO2>45mmHg(1mmHg=0.133kPa)、SaO2<87%、住院天數(shù)>13d等因素各計1分;使用機(jī)械通氣計2分;SI≥3者設(shè)定為重癥感染;(2)重癥肺炎直接判為重癥HPIV感染。所有病例標(biāo)本檢測前及收集臨床資料前均由其父母或其法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。本研究經(jīng)過深圳市兒童醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(倫理批件號:2021093)。

1.2 方法 通過查閱電子病歷,收集重癥組及非重癥組患兒的人口統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥、危重評分、轉(zhuǎn)歸等資料,對重癥HPIV感染可能的危險因素進(jìn)行篩選。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn),計量資料行正態(tài)性W檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn),滿足正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析,不滿足正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。利用多元Logistic回歸分析篩選重癥HPIV感染可能的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計學(xué)特征 重癥HPIV感染26例,重癥比率為4.15%(26/627)。男患兒19例(73.08%),女患兒7例(26.92%),男女性別比2.71∶1。<12個月10例(38.46%),12～36個月10例(38.46%),36～60個月2例(7.69%),≥60個月4例(15.38%),平均年齡68.35個月,年齡最小3d,年齡最大96個月,22例(84.62%)年齡<60個月,4例(15.38%)年齡≥60個月。

2.2 季節(jié)分布 秋季3例(11.54%),冬季14例(53.85%),春季2例(7.69%),夏季7例(26.92%),冬季病例最多,其次為夏季。

2.3 臨床診斷 重癥肺炎19例(73.08%),膿毒癥6例(23.08%),呼吸衰竭5例(19.23%),漿膜腔積液5例(19.23%),急性喉炎并Ⅱ度喉梗阻4例(15.38%),急性呼吸窘迫綜合征(重度)、敗血癥、支氣管肺炎及副流感病毒感染各1例(3.85%)。

2.4 基礎(chǔ)疾病 無基礎(chǔ)疾病12例(46.15%),有基礎(chǔ)疾病14例(53.85%)。存在1種基礎(chǔ)疾病3例(11.54%),存在2種基礎(chǔ)疾病5例(21.74%),存在3種基礎(chǔ)疾病2例(7.69%),存在4種基礎(chǔ)疾病4例(15.38%)。常見基礎(chǔ)疾病依次為:手術(shù)后7例(26.92%),甲狀腺功能減退5例(21.74%),癲癇5例(21.74%),染色體病5例(21.74%),早產(chǎn)4例(15.38%),精神運(yùn)動發(fā)育遲緩3例(13.04%),先天性心臟病3例(13.04%),營養(yǎng)不良2例(7.69%),生長遲緩1例(3.85%)。

2.5 混合感染 單一HPIV感染11例,占42.31%,混合感染(同時檢出其他病原者)15例,占57.69%?；旌细腥局?合并1種病原9例(34.62%),其中金黃色葡萄球菌3例(11.54%),A組鏈球菌、肺炎鏈球菌、結(jié)核桿菌各1例(3.85%),鼻病毒2例(7.69%),EB病毒1例(3.85%);合并2種病原5例(19.23%),其中2種細(xì)菌2例(7.69%),2種病毒1例(3.85%),1種細(xì)菌+1種真菌1例(3.85%),合并肺炎支原體+衣原體1例(3.85%);合并3種病原1例(3.85%),為A組鏈球菌+流感嗜血桿菌+偏肺病毒。

2.6 轉(zhuǎn)歸 26例重癥患兒中,進(jìn)行呼吸機(jī)輔助治療3例,入住ICU治療2例。23例(88.46%)好轉(zhuǎn)出院,1例(3.85%)自動出院,1例(3.85%)未愈出院,1例(3.85%)死亡。

2.7 重癥HPIV感染危險因素的單因素分析 篩選可能的危險因素:性別、年齡、發(fā)熱、氣促、發(fā)紺、咳嗽、中性粒細(xì)胞減少、血小板增多、血小板計數(shù)、合并感染、基礎(chǔ)疾病、肺外表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)重癥HPIV感染與非重癥HPIV感染患者相比,在氣促、發(fā)紺、血小板計數(shù)、基礎(chǔ)疾病4項(xiàng)指標(biāo)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05),見表1。

表1 重癥HPIV感染病例危險因素的單因素分析[n(%)]

2.8 重癥HPIV感染危險因素的多因素分析及重癥預(yù)測模型的構(gòu)建 根據(jù)單因素分析結(jié)果,為防止過度擬合,除去可能存在共線性的變量,選擇性別、年齡、氣促、發(fā)紺、中性粒細(xì)胞減少、血小板計數(shù)、基礎(chǔ)疾病7個變量作為自變量,是否重癥HPIV感染作為因變量, 進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,方法選擇逐步進(jìn)入法,進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.1。最終得到的Logistic模型具有統(tǒng)計學(xué)意義,χ2=85.917,P<0.001。該模型解釋了是否重癥HPIV感染的43.9%變異(Nagelkerke R2)并能夠正確分析96%的研究對象,模型的敏感度為23.1%,特異度為99.2%,預(yù)測重癥HPIV的觀測中有54.55%預(yù)測正確,預(yù)測非重癥HPIV的觀測中有96.75%預(yù)測正確。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明,氣促、發(fā)紺、基礎(chǔ)疾病是重癥HPIV感染的3個獨(dú)立危險因素,血小板升高(≥100×109/L)可能是重癥HPIV感染的保護(hù)因素,見表2。

表2 重癥HPIV感染危險因素的多因素分析

3 討論

人副流感病毒(HPIV)是羅伯特·查諾克等在20世紀(jì)50年代首次從患有哮吼的兒童身上分離出來,是副粘病毒科的一種單鏈、包膜RNA病毒[4],有四種血清型可引起兒童和成人的呼吸道疾病[7]。HPIV感染后無法獲得持久免疫力,因此在整個生命中都會發(fā)生再感染[8]。HPIV的發(fā)病機(jī)制包括宿主免疫反應(yīng)和病毒機(jī)制[9]。免疫功能低下人群一旦感染 HPIV,預(yù)后不佳,是全球嬰兒發(fā)病和死亡的主要原因之一[10]。兒童早期感染HPIV與HRSV一樣,與成人哮喘和慢性阻塞性肺氣腫(COPD)的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),而這些疾病的急性加重與肺部病毒RNA的持續(xù)存在有較大關(guān)聯(lián)[11]。因此,HPIV感染的早期診斷和治療至關(guān)重要。

本研究中重癥HPIV感染發(fā)生率為4.15%(26/627),與美國的一項(xiàng)研究結(jié)果接近[12]。張寶芹等報道[13]蘇州HPIV肺炎中重癥患兒占比為2.61% (7/268),趙夢川等報道[14]河北兒童重癥肺炎HPIV檢出率為10.28%(255/2 049),賈小慧報道[15]重慶重癥副流感病毒肺炎呈全年散發(fā),多見于2歲以下嬰幼兒。到目前為止,國內(nèi)有關(guān)重癥HPIV感染的報道較少。本研究發(fā)現(xiàn),重癥HPIV感染男女差別比為2.71∶1, 3歲以下占比超過4/5,冬季是兒童重癥HPIV感染的高發(fā)季節(jié),重癥HPIV感染中存在基礎(chǔ)疾病占比超過50%,超過一半存在混合感染,重癥HPIV感染中超過七成(73.08%,19/26)為重癥肺炎,膿毒癥(23.08%,6/26)、呼吸衰竭(19.23%,5/26)、漿膜腔積液(19.23%,5/26)、急性喉炎并Ⅱ度喉梗阻(15.38%,4/26)占比高。本研究證實(shí)了重癥HPIV感染在住院兒童中占有一定比例。因此在HPIV流行季節(jié),除了要加大健康宣教力度、積極做好預(yù)防措施外,臨床醫(yī)生應(yīng)提高對重癥HPIV感染的認(rèn)識,以便盡早識別、盡早干預(yù)。

Gregianini TS等[16]研究發(fā)現(xiàn)巴西南部HPIV感染死亡病例中89.5%至少存在一種危險因素,包括早產(chǎn)兒、2歲以下兒童、60歲以上成人和/或慢性病患者。美國Maykowski P等[12]探索了HPIV感染疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測因子,在兒童中,疾病嚴(yán)重程度的增加與呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病和HPIV-4有關(guān),而在成人中,疾病嚴(yán)重程度的增加與年齡≥65歲和心血管疾病相關(guān)。國內(nèi)對兒童重癥呼吸道合胞病毒肺炎危險因素進(jìn)行了相關(guān)報道[17-19],但對兒童重癥HPIV感染危險因素的研究報道極少。本研究對重癥HPIV感染可能的危險因素進(jìn)行篩選,多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,氣促、發(fā)紺、有基礎(chǔ)疾病是重癥HPIV感染的3個獨(dú)立危險因素,血小板升高(≥100×109/L)可能是重癥HPIV感染的保護(hù)因素。因此,在臨床工作中需高度關(guān)注HPIV感染患兒的呼吸頻率及末梢循環(huán),特別是小嬰兒發(fā)熱等臨床癥狀不典型、自訴能力差,更要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸及外周循環(huán),并結(jié)合基礎(chǔ)疾病,以便早期識別重癥HPIV感染,提高臨床救治率。

阿斯姆古麗·吾布力[17]研究顯示≤6月齡為重癥RSV肺炎的危險因素。本研究的單因素分析發(fā)現(xiàn),重癥HPIV感染與非重癥HPIV感染患者相比,年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),盡管多因素Logistic回歸分析沒有證實(shí)年齡是重癥HPIV感染的獨(dú)立危險因素,但后續(xù)研究仍需繼續(xù)關(guān)注年齡在重癥HPIV感染發(fā)生和發(fā)展過程中的作用。

綜上所述,重癥HPIV感染在住院患兒中占有一定比例,冬季為重癥HPIV感染的高發(fā)季節(jié)。氣促、發(fā)紺、基礎(chǔ)疾病是重癥HPIV感染的危險因素,血小板升高(≥100×109/L)是重癥HPIV感染的保護(hù)因素。