王 淵

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院ICU,江蘇省江陰市 214400

重型顱腦損傷(STBI)是一種嚴(yán)重的神經(jīng)外疾病,病發(fā)突然,病情危重,術(shù)后多需轉(zhuǎn)入ICU綜合治療,其中機(jī)械通氣是基礎(chǔ)的支持治療,而顱腦損傷及機(jī)械通氣引起肺功能的變化已被臨床高度重視。丙泊酚是ICU患者機(jī)械通氣常用的鎮(zhèn)靜藥物,還可降低ICP、抗脂質(zhì)過氧化及抗炎等,具有一定程度的腦保護(hù)作用,但無鎮(zhèn)痛作用[1]。右美托咪定(Dex)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活性等作用,還具有降低鈣超載、抑制氧化應(yīng)激等效應(yīng)產(chǎn)生腦保護(hù)作用[2],已成為ICU神經(jīng)外科患者的常用藥物。本文旨在探討丙泊酚聯(lián)合右美托咪定對ICU重型顱腦損傷術(shù)后患者炎性反應(yīng)和肺功能的影響,為STBI的治療提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年9月—2022年9月60例術(shù)后入ICU接受機(jī)械通氣的STBI患者,依照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為丙泊酚組(P組)和丙泊酚聯(lián)合Dex組(PD組),各30例。P組男18例,女12例;年齡25～65歲,平均年齡(46.07±8.69)歲;體重56～80kg,平均體重(67.18±5.86)kg;致病原因:交通意外23例,高處墜落5例,其他2例;入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分,平均GCS(5.67±1.09)分。PD組男21例,女9例;年齡24～68歲,平均年齡(46.34±10.13)歲;體重55～82kg,平均體重(67.65±7.15)kg;致病原因:交通意外20例,高處墜落6例,其他4例;入院時GCS評分3～8分,平均GCS評分(5.59±1.24)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理審批,與患者家屬簽署同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合STBI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],無其他部位或者臟器損傷;②均在全麻下行去骨瓣減壓和血腫清除術(shù),且手術(shù)成功,術(shù)后返回ICU行機(jī)械通氣進(jìn)一步綜合治療;③ICU期間患者生命體征平穩(wěn),瞳孔對光反射良好;④無丙泊酚、Dex應(yīng)用禁忌證;⑤患者家屬簽署同意書,并取得倫理審批。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①肺部病變、全身慢性炎性、惡性腫瘤、癡呆、嗜酒或藥物濫用等病史;②腦疝晚期、休克、腦死亡或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染等;③嚴(yán)重心、肺、腎等病變,無法耐受麻醉、手術(shù)等;④自動出院或轉(zhuǎn)院等。

1.3 方法 患者入科即行機(jī)械通氣和生命體征監(jiān)測。呼吸機(jī)參數(shù):潮氣量8～10ml/kg,呼吸頻率12～18次/min,吸/呼=1/2,PEEP 3～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),FiO260%。參數(shù)根據(jù)PETCO2和血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行調(diào)整。兩組均行營養(yǎng)支持、脫水、抗感染等治療。P組靜推丙泊酚(生產(chǎn)廠家:廣東嘉博制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20174095,規(guī)格:200mg/20ml)0.5～1mg/kg作為負(fù)荷量,維持量1～4mg/(kg·h),PD組在P組基礎(chǔ)上15min勻速靜脈泵注Dex (生產(chǎn)廠家:江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20183219,規(guī)格:200μg/2ml)0.5μg/kg,維持量0.1～0.4μg/(kg·h)。每隔3h評估RASS和CPOT評分,分別調(diào)整丙泊酚、Dex泵速維持RASS評分-2～1分,CPOT≤3分,若仍未達(dá)到評分標(biāo)準(zhǔn),靜注丙泊酚0.5mg/kg,舒芬太尼(廠家:宜昌人福藥業(yè)公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字 H20054172,規(guī)格:50μg/1ml)0.1μg/kg。兩組均維持泵注72h。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組用藥前(T1)、用藥36h(T2)、用藥72h(T3)炎性反應(yīng)(IL-6、TNF-α)和肺功能(PA-aDO2、OI)。抽取外周靜脈血3ml,用酶聯(lián)免疫吸附試驗(全自動生化儀)檢測IL-6、TNF-α。抽取動脈血1ml行血?dú)夥治?根據(jù)公式計算PA-aDO2、OI,其中PA-aDO2=(PB-47)×FiO2-PaCO2/R-PaO2,OI=PaO2/FiO2。注釋:PB為大氣壓760mmHg(1mmHg=0.133kPa),R為呼吸商0.8。

2 結(jié)果

2.1 兩組炎性反應(yīng)比較 T1時,兩組IL-6、TNF-α比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),T2、T3時,PD組IL-6、TNF-α均低于P組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組炎性反應(yīng)比較

2.2 兩組肺功能比較 T1時,兩組PA-aDO2、OI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),T2、T3時,PD組PA-aDO2低于P組(P<0.05),OI高于P組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺功能比較

3 討論

STBI是ICU常見的急危重癥疾病,病情兇猛,進(jìn)展迅速,患者往往存在神志不清、昏迷和呼吸功能異常等,多需手術(shù)治療以及術(shù)后ICU行機(jī)械通氣、脫水、抗感染等綜合治療。STBI導(dǎo)致腦組織受損、腦血管出血、腦組織缺氧等,除了加劇腦水腫和升高ICP,還可引起氧自由基和炎性因子釋放,提高血腦屏障的滲透性,加重腦水腫和腦組織損傷,甚至誘發(fā)炎性反應(yīng)的級聯(lián)放大效應(yīng),引起全身炎癥綜合征[4]。STBI患者術(shù)后中樞神經(jīng)功能異常,機(jī)械通氣雖能改善呼吸功能,但患者吞咽功能消失和呼吸道清潔功能減弱,極易導(dǎo)致肺不張、吸入性肺炎等,影響肺功能[5]?？梢?降低STBI患者術(shù)后機(jī)械通氣期間的炎性反應(yīng)和改善肺功能是ICU綜合治療的重要內(nèi)容。適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可減輕機(jī)械通氣患者的不良應(yīng)激,減輕炎性損傷,促進(jìn)術(shù)后康復(fù),但選擇何種最佳藥物尚無臨床共識。

STBI因創(chuàng)傷、手術(shù)損傷、疼痛以及機(jī)械通氣應(yīng)激等引起機(jī)體強(qiáng)烈的神經(jīng)—內(nèi)分泌反應(yīng),刺激炎性細(xì)胞釋放IL-6、TNF-α等炎癥因子,經(jīng)爆發(fā)性炎癥病理改變誘發(fā)繼發(fā)性顱腦傷害。研究顯示,IL-6是促炎因子,增強(qiáng)單核細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞活性,加劇血腦屏障損傷,TNF-α是巨噬細(xì)胞分泌的參與炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì),增加毛細(xì)血管通透性,加劇腦水腫損傷,二者水平高低可反映STBI的嚴(yán)重程度[6-7]。本文結(jié)果顯示,T1時,兩組IL-6、TNF-α比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,T2、T3時,PD組IL-6、TNF-α均低于P組,提示Dex可抑制STBI患者的炎癥反應(yīng),與周述博等[8]研究相似。Dex抑制STBI患者的炎癥反應(yīng)的機(jī)制較為復(fù)雜,可抑制突觸末梢分泌神經(jīng)遞質(zhì),弱化細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路功能,改善組織血流,減少組織代謝和氧耗;抑制交感活性,興奮膽堿能通路活性,降低炎性表達(dá),減少IL-6、TNF-α等因子分泌;降低環(huán)氧合酶2活性,提高一氧化氮合酶的生物效應(yīng)等。高見等[9]在STBI患者中應(yīng)用Dex減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng),減弱神經(jīng)功能損傷,減少ICU治療時間,改善預(yù)后,與本文結(jié)果一致,但本文未給出Dex發(fā)揮抗炎作用的最佳劑量,可在以后進(jìn)一步研究。有研究認(rèn)為,丙泊酚減少鈣離子內(nèi)流,抑制興奮性氨基酸活性,具有腦保護(hù)功能,還可抑制炎性因子分泌,具有一定的抗炎效果[10]。本文中PD組IL-6、TNF-α低于P組,還可能與Dex和丙泊酚的協(xié)同抗炎效應(yīng)有關(guān)。

ICU機(jī)械通氣提高STBI患者肺泡氧分壓,改善通氣/血流比例,促進(jìn)肺功能恢復(fù)。充分氧供是受損神經(jīng)細(xì)胞康復(fù)的必要基礎(chǔ),機(jī)械通氣患者的人機(jī)對抗、躁動不安等影響氧合[11],故科學(xué)鎮(zhèn)靜對機(jī)械通氣的STBI患者康復(fù)至關(guān)重要。本文結(jié)果顯示,T1時,兩組PA-aDO2、OI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,T2、T3時,PD組PA-aDO2低于P組,OI高于P組,提示丙泊酚聯(lián)合Dex改善了肺功能。Dex作用于藍(lán)斑核和脊髓后角的α2受體分別產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng),減輕顱腦創(chuàng)傷和機(jī)械通氣期間疼痛不適,提高機(jī)械通氣效果。資料顯示,Dex改善肺功能的機(jī)理可能減少COX-2濃度,降低MPO活性,削弱氧化應(yīng)激,降低IL-6、TNF-α水平,產(chǎn)生抗炎作用;激動α2受體抑制RIPK3/MLKL通路和激活PI3K/Akt通絡(luò),減輕炎性反應(yīng),抑制細(xì)胞凋亡,減輕肺損傷;改善缺氧性肺血管收縮,提高肺的氧合功能等[12]。研究顯示,丙泊酚抑制肺缺血缺氧反應(yīng),上調(diào)肺組織的血紅色氧合酶-1的表達(dá),減輕氧化應(yīng)激損傷,改善氧合功能和肺功能[13]。PD組PA-aDO2低于P組,OI高于P組,還可能與Dex、丙泊酚的協(xié)同肺保護(hù)效應(yīng)有關(guān)。可見,丙泊酚聯(lián)合Dex是ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜較好的藥物組合,但二者適應(yīng)的劑量有待更深入研究。本研究選擇病例較少,且是單中心研究,未能觀察STBI患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,是為不足之處。

綜上所述,丙泊酚聯(lián)合Dex降低ICU STBI患者的IL-6、TNF-α水平,抑制了炎性反應(yīng),降低PA-aDO2,提高OI,保護(hù)了肺功能,是ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的適宜藥物組合。