趙 迪，王志剛

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病患者在排除其他原因引起神經(jīng)病變的情況下，出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、灼熱等異常感覺(jué)的慢性并發(fā)癥之一[1-2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率與病程呈正相關(guān)，初期2型糖尿病患者的DPN發(fā)病率為10%～15%，10年以上糖尿病病史DPN患病率大于50%[3]。據(jù)世衛(wèi)組織預(yù)測(cè)，估計(jì)至2030年，全球大約有3.6億糖尿病患者，其中約50%以上可能出現(xiàn)DPN癥狀[4]。中醫(yī)認(rèn)為DPN屬本虛標(biāo)實(shí)，最終病機(jī)為氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)。臨床運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)治法與中醫(yī)外治法，可有效改善臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展，且毒副作用小。

1 病因病機(jī)

古代無(wú)消渴病痹癥記載，后世根據(jù)其臨床癥狀歸為中醫(yī)“痹證”“痿痹”“筋痹”“血痹”“肢痹”等范疇[5]。血痹即血行痹阻，肌膚或肢體麻木不仁，病因多為氣血不足，風(fēng)邪外襲，致陽(yáng)氣不暢而為血痹，多黃芪桂枝五物湯主之[6]?！端貑?wèn)·痹論》：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也[7]?！兜は姆ā吩粴馓搫t麻，濕痰死血或氣血俱虛則木[8]。綜上所述，DPN的病機(jī)為濕、痰、氣虛、血虛、瘀血等虛實(shí)夾雜，最終致氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 辨證論治

活血化瘀：張佳佳[9]采用身痛逐瘀湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療60例DPN患者，對(duì)照組為常規(guī)西藥治療60例DPN患者，觀察組加用身痛逐瘀湯有效率96.7%高于對(duì)照組有效率73.3%（P＜0.05），表明身痛逐瘀湯能提高神經(jīng)反射、緩解臨床癥狀?？壮坛毯蛷埿Э芠10]認(rèn)為桃紅四物湯的有效單體成分可降低全血和血漿的黏度，改善微循環(huán)作用。鄒林強(qiáng)[11]將25例DPN患者予木丹顆粒為觀察組，25例DPN患者予彌可保為對(duì)照組，觀察組木丹顆粒（主要成分為紅花、丹參、延胡索、川芎）有效率為96.0%，對(duì)照組有效率為72.0%（P＜0.05），表明木丹顆粒能夠有效修復(fù)損傷神經(jīng)，減少并發(fā)癥。

益氣溫陽(yáng)：嚴(yán)斌和胡瑩[12]給予對(duì)照組常規(guī)西藥治療64例DPN患者（血虛寒凝型），觀察組在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上使用當(dāng)歸四逆湯加減治療64例DPN患者（血虛寒凝型），比較2組間中醫(yī)癥候積分、多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分（TCSS）、神經(jīng)傳導(dǎo)速度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明當(dāng)歸四逆湯具有提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善神經(jīng)功能的作用。李佳[13]治療DPN患者60例，2組均予常規(guī)治療，觀察組同時(shí)予黃芪桂枝五物湯加減，連續(xù)治療6周，觀察組調(diào)節(jié)代謝循環(huán)的能力優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明黃芪桂枝五物湯可調(diào)節(jié)代謝循環(huán)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

養(yǎng)陰化瘀：譚振等[14]給予對(duì)照組基礎(chǔ)降糖治療40例DPN患者（陰虛血瘀型），觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予芎膝通絡(luò)逐瘀湯治療40例DPN患者（陰虛血瘀型），3個(gè)月后，觀察組總有效率、神經(jīng)傳導(dǎo)速度高于對(duì)照組，糖化血紅蛋白、餐后2小時(shí)血糖、空腹血糖、纖維蛋白原低于觀察組（P＜0.05），表明芎膝通絡(luò)逐瘀湯可提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度、控制血糖。盧翔等[15]給予對(duì)照組基礎(chǔ)降糖加甲鈷胺治療30例DPN患者（陰虛血瘀型），觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予通脈方治療30例DPN患者（陰虛血瘀型），8周后，觀察組較對(duì)照組更能提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善臨床癥狀（P＜0.01）。孫瀟瀟等[16]給予對(duì)照組常規(guī)西藥治療30例DPN患者（陰虛血瘀型），觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予竹葉黃芪湯加減治療30例DPN患者（陰虛血瘀型），1個(gè)月后，觀察組中醫(yī)證候療效、有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明竹葉黃芪湯加減可減輕臨床癥狀，提升生活質(zhì)量。

2.2 名家經(jīng)驗(yàn)治療

仝小林院士認(rèn)為DPN病機(jī)為消渴日久，陰津耗傷，氣虛而致血瘀[17]。善用川桂枝（9～30 g，多為15 g）、雞血藤為（15～45 g，多為30 g）、黃芪（24～45 g）以補(bǔ)氣、溫經(jīng)、活血、通絡(luò)治療DPN（氣虛血瘀型）。

劉志龍教授認(rèn)為DPN是動(dòng)態(tài)發(fā)展的過(guò)程：初期氣虛血瘀；中期陰津耗損，燥熱內(nèi)盛而致氣陰兩虛；晚期陰損及陽(yáng)，痰瘀痹阻，活血化瘀之法貫穿始終[18]。初期善用黃芪桂枝五物湯和營(yíng)通痹；中期善用桂枝茯苓丸合玉液湯加減以化瘀、益氣養(yǎng)陰。晚期善用理中湯合金匱腎氣丸加減補(bǔ)益脾腎，參苓白術(shù)散加減健脾除濕。

許仕納教授認(rèn)為本病多為中老年，先天之源、后天之本不足，最終陰陽(yáng)兩虛[19]。故補(bǔ)益脾胃為本，多用以四君子湯加減培補(bǔ)中氣。善用祝氏降糖方（葛根、生地黃、黃芪、玄參、丹參、蒼術(shù)）以益氣養(yǎng)陰涼血。喜用藥對(duì)：當(dāng)歸配白芍養(yǎng)血和營(yíng)，桂枝、川芎配地龍溫經(jīng)活血通絡(luò)。少量的附子、鱉甲已達(dá)陰陽(yáng)雙補(bǔ)之效。

胡筱娟主任認(rèn)為DPN病機(jī)為消渴日久，氣陰兩傷，血行不利，瘀血內(nèi)生[20]。擬用芪龍通絡(luò)湯，組成為黃芪、雞血藤、地龍、當(dāng)歸、白芍、川芎、生地黃、桃仁、紅花共奏益氣活血通絡(luò)之功。臨床上隨證加減：冰涼甚者加桂枝、艾葉、附子；麻木甚者加蒺藜、豨薟草；疼痛甚者加元胡、細(xì)辛、制馬錢子；病久不愈加全蝎、烏梢蛇、膽南星、白芥子。綜上所述，隨證加減，共奏起效。

冉穎卓教授認(rèn)為DPN病機(jī)為正氣虛損而致痰、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)[21]。脾胃氣虛則氣血生化失源，善用黨參、人參、黃芪三味補(bǔ)氣藥。黨參可調(diào)節(jié)性激素分泌及心肌細(xì)胞代謝，增強(qiáng)機(jī)體腸胃功能，提高免疫力。人參預(yù)防動(dòng)脈血管病變及癡呆，抗衰老[22]。黃芪多用于風(fēng)濕痹阻之證，與桂枝配伍則使陽(yáng)氣行于表[23-24]?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)黃芪多糖可改善局部血液的流動(dòng)性，營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)組織[25]。黃芪甲苷具有抗氧化、抑制醛糖還原酶的作用[26]，因此臨床多用黃芪100 g以上時(shí)，可明顯改善雙下肢疼痛。

3 中醫(yī)外治法

3.1 針灸治療

伍笑敏[27]采用針灸取穴觀察DPN患者52例。對(duì)照組肌注彌可保注射液治療52例DPN患者，觀察組針灸，觀察組有效率為94.23%高于對(duì)照組有效率78.85%，且神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV與SCV）高于對(duì)照組（P＜0.05），表明針灸療法可加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度。徐靜等[28]治療80例DPN患者（氣虛血瘀證），2組均給予中藥舒絡(luò)湯治療，治療組同時(shí)予溫針灸治療，治療組神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV、SNCV）、臨床療效、中醫(yī)證候、多倫多評(píng)分療效有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明舒絡(luò)湯聯(lián)合溫針灸能有效提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善臨床癥狀，提升生活質(zhì)量。

3.2 熏洗治療

艾為民等[29]予通絡(luò)宣痹止痛湯熏洗治療25例DPN患者，對(duì)照組予清水熏洗治療25例DPN，30 d后，治療組神經(jīng)傳導(dǎo)速度、中醫(yī)臨床療效有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明通絡(luò)宣痹止痛湯可緩解臨床癥狀，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度。陳雪芳[30]將45例DPN患者給予硫辛酸注射液、生理鹽水、甲鈷胺片設(shè)為對(duì)照組，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加活血舒筋通痹湯（當(dāng)歸尾、川芎、雞血藤、紅花、黃芪、桂枝、花椒、制附片、威靈仙、透骨草、千年健、地龍）治療44例DPN患者，2次/日，連續(xù)觀察3個(gè)月。觀察組糖尿病周圍神經(jīng)病變積分（MDNS）較對(duì)照組明顯升高，且神經(jīng)傳導(dǎo)速度快于對(duì)照組（P＜0.05）,表明活血舒筋通痹湯能加速神經(jīng)傳導(dǎo)、延緩周圍神經(jīng)病變。劉華珍主任自擬熏洗方，藥物組成為：炮附片、桂枝、雞血藤、燙水蛭、地龍、土鱉蟲、蘇木、紅花、乳香、沒(méi)藥、牛膝、桃仁、炙甘草[31]。其重用通行十二經(jīng)純陽(yáng)之附子，走竄破血之蟲類藥，比類取向用藤類之藥物，運(yùn)用熏洗法，藥效作用于皮膚、腠理之間，已達(dá)通經(jīng)活絡(luò)止痛之效，連續(xù)熏洗4周，則麻木、疼痛減輕。

4 結(jié)語(yǔ)

目前DPN以控制高血糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療[32-33]。初期病情可得到控制，但晚期易造成神經(jīng)損傷不可逆。通過(guò)中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)特色治療（針灸、穴位貼敷、熏洗等），可有效控制糖尿病周圍神經(jīng)病變病情發(fā)展，減輕臨床癥狀，且副作用小，療效顯著。