宋連英 李 瀟 潘惠惠 張耀圣 張立蘋 蔣根娣 程靈芝 于 萌 尹天禧

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京,100700; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京,100078; 3 北京市隆福醫(yī)院,北京,100010)

病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎癥,本病四季均可發(fā)病,大多發(fā)生在冬春季,暴發(fā)或散在流行[1],如2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征、甲型H1N1流行性感冒病毒、2019年的新型冠狀病毒及其變異。病毒性肺炎根據(jù)病原菌不同,胸部CT表現(xiàn)亦有所不同,但都是間質(zhì)性肺炎,如新型冠狀病毒感染肺炎胸部CT表現(xiàn)早期多發(fā)小斑片影、以肺外帶明顯,部分與胸膜關(guān)系密切,但胸腔積液較少見,部分有典型的刺梨征、石膏征、灰雪征等,重癥出現(xiàn)“白肺”,胸部CT檢查在病毒性肺炎的診斷、隨訪觀察、療效評(píng)價(jià)等方面發(fā)揮重要作用,尤其是高分辨率CT對(duì)病毒性肺炎的診斷有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。中醫(yī)學(xué)四診當(dāng)中,望診居于“神圣工巧”之首,是指醫(yī)師運(yùn)用視覺察看患者的神、色、形、態(tài)、舌象以及排出物等發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn),收集病情資料,以了解病情的方法,測(cè)知臟腑病變[3-4]。望診當(dāng)中更是看重舌象,舌診是中醫(yī)診斷的重要組成部分[5],包括舌質(zhì)、舌苔、舌體的變化,司外揣內(nèi)[6],反映內(nèi)臟病變較為準(zhǔn)確,實(shí)用價(jià)值較高,是中醫(yī)獨(dú)特的傳統(tǒng)診法。通過對(duì)病毒性肺炎患者舌象的臨床觀察,分析與胸部CT所示肺內(nèi)病變?cè)诓煌〕痰南嚓P(guān)性,探究二者是否存在關(guān)聯(lián),為舌診在病毒性肺炎的臨床應(yīng)用提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年2月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院和黃石中醫(yī)院收治的根據(jù)臨床典型癥狀、病原學(xué)檢查及影像學(xué)胸部CT證實(shí)的病毒性肺炎患者122例作為研究對(duì)象,舌象采集不合格的3例,缺失數(shù)據(jù)的2例,最終納入統(tǒng)計(jì)117例。統(tǒng)計(jì)患者的臨床和影像資料,其中男58例(占比49.57%),女59例(占比50.43%);年齡22～97歲,平均年齡(69.06±17.48)歲。117例患者均進(jìn)行胸部CT檢查并加高分辨率CT掃描,并在薄層橫軸位的基礎(chǔ)上做三維重建,重建冠狀位。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》中的病毒性肺炎的有關(guān)內(nèi)容擬定。1)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促等表現(xiàn)。2)肺部聽診:中、細(xì)濕啰音。3)胸片檢查:兩肺紋理增多,或肺下葉可見點(diǎn)片狀陰影。4)血常規(guī)檢查:白細(xì)胞正常或減少,淋巴細(xì)胞水平異常。5)血清炎癥介質(zhì):水平異常[7]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中肺炎咳嗽的有關(guān)內(nèi)容擬定,辨證分型屬于“寒濕郁肺型”,癥見:發(fā)熱,無汗,咳嗽,氣急,鼻翼扇動(dòng),四肢無力,痰稀色白。舌脈象:舌淡紅,苔薄白,脈浮緊[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合病毒性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)胸部CT檢查證實(shí)符合病毒性肺炎表現(xiàn);3)從PACS系統(tǒng)中調(diào)取病例資料并記錄舌象。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡低于22歲患者;2)孕期及備孕患者;3)肺內(nèi)占位性病變或其他腫瘤患者;4)舌象拍攝不合格患者;5)統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失患者;6)先天性瘀點(diǎn)、瘀斑舌患者。

1.5 病毒性肺炎影像分期標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 病變?cè)缙诨蜉p型CT表現(xiàn) 病灶數(shù)量少,范圍小,較局限,呈亞段或階段性分布,顯示呈斑片狀或條片狀影;有磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀影,伴或不伴小葉間隔增厚[8-9],其內(nèi)可見支氣管充氣征。

1.5.2 病變進(jìn)展期(滲出期)CT表現(xiàn) 病灶數(shù)量增多,范圍增大,可累及多個(gè)肺葉,以兩下肺居多,肺實(shí)質(zhì)廣泛滲出、實(shí)變,呈彌散性病變,呈網(wǎng)格狀改變,磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀影、斑片或索條影共存,部分實(shí)變或結(jié)構(gòu)扭曲影內(nèi)支氣管柱狀增粗[8]。部分有胸腔積液。

1.5.3 病變消散期CT表現(xiàn) 病灶數(shù)量減少、范圍縮小,密度減低,病變吸收后可見出現(xiàn)不規(guī)則長索條影,部分病灶可完全吸收、消失,支氣管增粗程度減輕或恢復(fù)正常,部分病例治療效果不佳,或合并其他病原菌感染者[8],肺內(nèi)病變呈索條、網(wǎng)狀等間質(zhì)性病變。

1.6 研究方法 采用聯(lián)影80排160層高端螺旋CT掃描儀、寶石能譜64排CT掃描儀,患者仰臥吸氣后屏氣掃描,掃描范圍從胸廓入口至橫膈下方,掃描參數(shù)如下:管電壓120 kV、管電流自動(dòng)(70～450 mA),矩陣512×512,層厚5 mm,層間距5 mm,薄層層厚1 mm,層間距1 mm。117例患者全部做了胸部CT平掃并加高分辨率CT(High Resolution CT,HRCT)掃描,并在薄層橫軸位的基礎(chǔ)上做三維重建,重建冠狀位。

1.7 觀察指標(biāo) 閱片由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院2位工作15年以上副主任醫(yī)師完成影像分析,并結(jié)合臨床病史確定影像分期。從醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(Picture Archiving and Communication Systems,PACS)中調(diào)取該患者的病例資料,記錄其舌象特征,舌象閱讀由1位工作15年以上的副主任中醫(yī)師和1位工作10年以上的主治中醫(yī)師共同完成并記錄。根據(jù)舌象特征將舌質(zhì)分為淡舌、紅舌、紫舌;將舌苔分為少無苔(合并無苔和少苔)、薄苔(合并薄白和薄黃苔)、膩苔(合并白膩苔和黃膩苔);舌體分為瘦小、正常和肥大。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 117例病毒性肺炎患者舌質(zhì)淡色舌者20例(17.09%)、紅舌者29例(24.79%)、紫舌者68例(58.12%);舌苔為少無苔患者31例(26.5%)、薄苔者19例(16.24%)、膩苔者例67例(57.26%);舌體瘦小者12例(10.3%)、舌體正常者49例(41.9%)、舌體肥大者56例(47.9%)。CT所示所處病變?cè)缙?7例(14.53%)、進(jìn)展期85例(72.65%)、消散期15例(12.82%)。

2.2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示舌質(zhì)、舌體、舌苔與胸部CT影像分期比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～3。

表1 117例病毒性肺炎患者影像分期下舌質(zhì)的分布情況(例)

表2 117例病毒性肺炎患者影像分期下舌體的分布情況(例)

表3 117例病毒性肺炎患者影像分期下舌苔的分布情況(例)

2.3 多因素Logistic回歸分析 結(jié)果發(fā)現(xiàn),早期比進(jìn)展期紅舌、少/無苔、薄苔多、瘦小舌少;消散期比進(jìn)展期紅舌、少/無苔、瘦小舌多。結(jié)合單因素、多因素分析結(jié)果,本研究納入的117例病毒性肺炎患者的舌質(zhì)在影像早期多為淡舌,在進(jìn)展期多為紫舌和消散期多為紅舌;舌苔在影像早期多為薄苔,在進(jìn)展期多為膩苔,消散期多為少無苔;舌體在影像早期多為正常、肥大(正常偏多),在進(jìn)展期多為正常、肥大(肥大偏多),消散期多為正常、瘦小(瘦小偏多)。見表4。

表4 比較消散期,早期、進(jìn)展期舌質(zhì)、舌苔、舌體的logistic回歸分析結(jié)果

2.4 CT與舌象 早期:兩肺散在磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀影、淡片樣高密度影,數(shù)量少,較局限;舌象:淡紅舌、薄苔,有齒痕。進(jìn)展期:兩肺實(shí)質(zhì)廣泛斑片狀高密度影,滲出明顯,呈彌散性病變;舌象:紫舌白膩苔,舌體肥大。消散期:兩肺可見少許索片狀稍高密度影;舌象:紅舌、無苔,舌干。見圖1。

圖1 各分期CT影像和舌象

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,氣病察苔,血病觀質(zhì)。舌苔的變化主要反映衛(wèi)分和氣分的病變[10]。舌診對(duì)病毒性肺炎的診斷價(jià)值顯得尤為重要。病毒性肺炎發(fā)病率和病死率較高[11],尤其在重癥患者中,一半以上的肺炎由病毒導(dǎo)致[12]。分離培養(yǎng)是鑒別病毒性肺炎病原體的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其耗時(shí)長、靈敏度低,新發(fā)病原體不斷出現(xiàn)[13],病原學(xué)診斷的滯后性為臨床的診斷與治療帶來困難,胸部CT是一種常用的胸部影像學(xué)檢查,主要是檢查的器官形態(tài)的結(jié)構(gòu)問題,主要是進(jìn)行胸部的斷層掃描,觀察胸部器官的結(jié)構(gòu)有沒有改變,可清晰顯示病變部位、范圍及程度等,特別是高分辨率CT應(yīng)用,均在橫軸位的基礎(chǔ)上重建冠狀位,在病毒性肺炎的早期診斷、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后評(píng)估等方面發(fā)揮的作用越來越大。探尋胸部CT在病毒性肺炎的診斷與中醫(yī)舌象之間的關(guān)聯(lián)性,更好的發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合診斷、治療病毒性肺炎的價(jià)值。

病毒性肺炎起病以間質(zhì)肺性炎癥為主,胸部CT可早期發(fā)現(xiàn)病毒性肺炎,不僅可通過胸部高分辨率CT對(duì)肺內(nèi)細(xì)微的間質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察,顯示更清晰,而且CT變化與臨床病情變化緊密相關(guān)。本研究收集117例病毒性肺炎患者的胸部CT與中醫(yī)舌象特征進(jìn)行相關(guān)性探索。本研究納入的117例病毒性肺炎患者的舌象在影像早期多為淡舌、薄苔、舌體正常、肥大(正常偏多);在進(jìn)展期多為紫舌、膩苔、舌體正常、肥大(肥大偏多);消散期多為紅舌、少無苔,舌體正常、瘦小(瘦小偏多),這與陳銳等[14]收集920例新冠病毒肺炎患者舌象特點(diǎn)和中醫(yī)分期所得的研究結(jié)果基本一致。舌苔由薄變厚為病進(jìn),由厚變薄為病退;舌色由淡色變紫色為病進(jìn),由紫色變紅為病退;舌體由正常變肥大為病進(jìn),由肥大變瘦小、正常為病退。

溫病重舌,《辨舌指南》[15]中曰:“辨舌質(zhì),可決五臟之虛實(shí)。視舌苔,可察六淫之淺深?！闭纭夺t(yī)門棒喝·傷寒論本旨》曰:“觀舌本,可驗(yàn)其陰陽虛實(shí);審苔垢,即知其邪之寒熱深淺也?！鄙噘|(zhì)舌苔的變化預(yù)示著患者正氣盛衰、病位病性以及疾病轉(zhuǎn)歸,對(duì)臨床治療用藥起著指導(dǎo)作用[16]。肺為“華蓋”且“肺為嬌臟”,病毒性肺炎主證為“發(fā)熱、咳嗽、咯痰”,為肺司呼吸所主之病。本病以“濕”為核心[17]?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》中講道“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺”。肺與胃、大腸經(jīng)脈相通,故此病常伴消化道癥狀[18]。胸部CT所示病灶數(shù)量少,范圍小,較局限,呈亞段或階段性分布,顯示呈斑片狀或條片狀、磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)狀影,為病毒性肺炎早期,以寒濕之邪,初犯肌表,病情較輕,病程較短,病變多侵襲衛(wèi)分、氣分未及入里,病在上焦,未累及營血為病機(jī)特點(diǎn),故其舌象特征為紅舌,苔薄白略膩,舌體正?；蚍蚀?此時(shí)邪氣較輕,臟腑氣血、津液尚充盈;胸部CT所示病灶數(shù)量增多,范圍增大,累及多個(gè)肺葉,肺實(shí)質(zhì)廣泛滲出、實(shí)變,呈彌散性、網(wǎng)格狀改變,為病毒性肺炎進(jìn)展期,肺脾氣虛,氣不攝津,會(huì)導(dǎo)致水液外滲,肺部影像學(xué)有磨玻璃滲出炎癥改變[19]。此期者濕重于熱,部分有燥邪,濕毒、熱毒犯及中上焦,濕熱蘊(yùn)毒、里熱熾盛為病機(jī)特點(diǎn)[20],疫毒深入營血,煎熬上焦肺津、中焦脾胃陰津,或疫毒內(nèi)盛,深入臟腑,氣機(jī)內(nèi)閉,陰陽離決,出現(xiàn)內(nèi)閉外脫、危重傷陽之舌,故舌質(zhì)多為淡暗、淡紫或紫暗,苔多白膩或黃膩[14]。《辨舌指南·辨舌之津液》曰:“膩者有形,揩之不去,為穢濁盤踞中宮?！逼⑻摑袷⒄呱囿w多為胖大舌[21];胸部CT所示病灶數(shù)量減少、范圍縮小,密度減低,病變吸收,為病毒性肺炎的消散期,此期邪氣已退,氣分之邪未盡、正氣未復(fù)為病機(jī)。多為脾肺氣虛或氣陰兩虛、腎陰耗損,脾胃呆滯[22]。濕熱留連于膽經(jīng)者出現(xiàn)口干、口渴、舌紅少苔,裂紋舌由于陰液耗傷[23-24]。中醫(yī)與西醫(yī)各有優(yōu)勢(shì),通過優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)可產(chǎn)生協(xié)同作用[25],胸部CT相當(dāng)于中醫(yī)望診的延伸,舌象作為中醫(yī)證候信息中重要的組成部分,可通過察舌色,觀其苔潤燥、厚薄及形狀等方面的動(dòng)態(tài)變化,評(píng)價(jià)病邪的性質(zhì)和深淺及愈后[26],評(píng)估肺內(nèi)炎癥變化情況,判斷預(yù)后,指導(dǎo)臨床。

研究?jī)?yōu)勢(shì)：通過舌象與胸部CT相關(guān)性研究，對(duì)舌質(zhì)、舌苔、舌體的觀察，司外揣內(nèi)，判斷肺內(nèi)病變情況，對(duì)臨床用藥起著指導(dǎo)作用，同時(shí)為中醫(yī)診療的科學(xué)性提供理論支持。研究不足：按照不同的亞組分析樣本量少；舌象變化還受患者體質(zhì)、原有疾病等因素的影響；今后多積累病例，補(bǔ)充相關(guān)資料，充實(shí)病毒性肺炎胸部CT影像與中醫(yī)舌象的變化規(guī)律。

綜上所述,胸部CT可以作為中醫(yī)望診的延伸觀察肺內(nèi)情況,病毒性肺炎胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特異度,CT作為早期診斷的重要檢查手段,可為臨床提供重要信息,應(yīng)該高度重視;本文根據(jù)病毒性肺炎不同時(shí)期舌象變化與胸部CT影像分期的相關(guān)性研究,通過舌象變化情況可以大體評(píng)估肺部CT的影像分期,對(duì)患者的肺部炎癥變化情況進(jìn)行大體評(píng)估,對(duì)患者治療、隨訪復(fù)查、療效評(píng)價(jià)都具有重要的指導(dǎo)意義和臨床價(jià)值。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,通過舌象判斷肺內(nèi)疾病的發(fā)展與預(yù)后,可更精準(zhǔn)地施治,指導(dǎo)臨床治療。

利益沖突聲明:無。