毛銀泉，蔡小華

高安市人民醫(yī)院，江西 高安 330800

小兒扁桃體腺樣切除術(shù)是一種常見的術(shù)式，臨床上常采用的有等離子、激光和電療等［1］。手術(shù)治療需采取全身麻醉，術(shù)后易出現(xiàn)躁動(dòng)不安、咳嗽等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者將出現(xiàn)呼吸抑制［2］。因此，如何有效降低患兒全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)之一。右美托咪定是一種腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等優(yōu)勢(shì)［3］，用于兒童麻醉，安全可靠［4-5］。本研究探討右美托咪定麻醉對(duì)小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后蘇醒期不良行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取高安市人民醫(yī)院2019 年1 月至2022 年11月收治的80 例行扁桃體腺樣體切除術(shù)患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方法不同分為三組，分別為A 組（25例）、B 組（25 例）、C 組（30 例）。A 組男14 例，女11 例；年齡（7.12±1.25）歲，年齡范圍5～9 歲；體質(zhì)量（26.15±3.98）kg，體質(zhì)量范圍15～35 kg。B組男15 例，女10 例；年齡（7.23±1.22）歲，年齡范圍5～9 歲；體質(zhì)量（26.29±3.85）kg，體質(zhì)量范圍14～36 kg。C 組男17 例，女13 例；年齡（7.23±1.34）歲，年齡范圍5～10 歲；體質(zhì)量（26.21±3.88）kg，體質(zhì)量范圍15～36 kg。三組患兒資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）扁桃體肥大Ⅱ度以上，且符合手術(shù)指征；（2）術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)［6］（AmericanSociety of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；（3）對(duì)右美托咪定無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；（4）患兒近親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸道炎癥；（2）先天性心臟?。唬?）智力發(fā)育障礙。本研究經(jīng)高安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

三組患兒在術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，在進(jìn)入手術(shù)室前0.5 h 肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg。在進(jìn)入手術(shù)室后給予面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）等。麻醉誘導(dǎo)前使用丙泊酚乳狀注射液2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3 μg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg 靜脈誘導(dǎo)。采用TCI-I 型靶控輸注泵（北京思路高高科技發(fā)展有限公司）輸注，A 組于麻醉誘導(dǎo)前給予靜脈微泵灌注鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）0.1 μg/kg，B 組于麻醉誘導(dǎo)前給予靜脈微泵灌注鹽酸右美托咪定注射液0.2 μg/kg，C 組靜脈微泵灌注等量生理鹽水，三組均在10 min 內(nèi)注射完。各組患兒均持續(xù)泵入注射用鹽酸瑞芬太尼10 μg/kg 和丙泊酚乳狀注射液3 mg/kg 維持麻醉，直至手術(shù)結(jié)束。拔管指征：自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率＞15 次/min，潮氣量＞5 mL/kg，血氧飽和度＞95%，脫氧吸空氣5 min，呼氣末二氧化碳分壓＜50 mm Hg。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄三組患兒在右美托咪定泵注前（T0）、泵注后5 min（T1）、泵注后10 min（T2）、拔管時(shí)（T3）、拔管后5 min（T4）不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 水平變化。（2）臨床相應(yīng)指標(biāo)：記錄三組患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表［7］（Visual Analogue Scale，Score，VAS）評(píng)估，該量表總分為10 分，0 分表示無(wú)痛感，10 分表示強(qiáng)烈的疼痛感，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。（3）蘇醒期躁動(dòng)分級(jí)情況：安靜（0 級(jí)）；輕度肢體躁動(dòng)（Ⅰ級(jí)）；無(wú)刺激情況下存在反抗及躁動(dòng)反應(yīng)（Ⅱ級(jí)）；躁動(dòng)明顯，需看管（Ⅲ級(jí)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用組間比較χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Kruskal Wallis H 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

三組患兒MAP 水平先下降后上升，A 組與B 組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)MAP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），僅在T3時(shí)A 組、B 組MAP 水平明顯低于C 組（P＜0.05）；三組患兒HR 水平整體呈上升趨勢(shì)，A 組與B 組T0、T1、T2、T3、T4時(shí)HR 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），僅在T3時(shí)A 組、B 組HR 水平明顯低于C 組（P＜0.05），見表1。

表1 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 三組患兒不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：T0為右美托咪定泵注前；T1為泵注后5 min；T2為泵注后10 min；T3為拔管時(shí)；T4為拔管后5 min。與C組比較，aP＜0.05。

2.2 蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分比較

三組患兒蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組疼痛評(píng)分比較（P＜0.05），A、B 兩組疼痛評(píng)分均低于C 組（P＜0.05），但A、B兩組疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患兒蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分比較（）

表2 三組患兒蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、疼痛評(píng)分比較（）

注：與C組比較，aP＜0.05。

2.3 蘇醒期躁動(dòng)分級(jí)情況比較

三組患兒蘇醒期躁動(dòng)分級(jí)情況比較（P＜0.05），A 組、B 組蘇醒期躁動(dòng)分級(jí)情況明顯優(yōu)于C 組（P＜0.05），見表3。

表3 三組患兒蘇醒期躁動(dòng)分級(jí)情況比較［例（%）］

2.4 不良反應(yīng)比較

對(duì)三組患兒進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)支氣管痙攣、呼吸暫停、惡性嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討論

扁桃體肥大、腺樣體肥大是導(dǎo)致小兒鼾癥重要病因之一，表現(xiàn)為小兒張口呼吸、打鼾等，若長(zhǎng)期未采取治療，會(huì)導(dǎo)致鄰近器官發(fā)育異常、記憶力下降，嚴(yán)重甚至發(fā)生智力障礙等。由于扁桃體腺樣體切除術(shù)主要在口腔內(nèi)和喉部進(jìn)行，麻醉醒后傷口疼痛等刺激發(fā)生嗆咳反應(yīng)，且患兒術(shù)后躁動(dòng)時(shí)間較成年人顯著延長(zhǎng)［8］。既往研究［9］顯示，小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率較高。蘇醒期躁動(dòng)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還會(huì)引發(fā)許多心血管疾病，需尋求一種高效的麻醉方式穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少蘇醒期躁動(dòng)十分重要。

右美托咪定對(duì)中樞交感神經(jīng)傳導(dǎo)、心率、血壓及交感神經(jīng)功能發(fā)揮積極作用。盛娟、王響林［10］提出，右美托咪定維持麻醉誘導(dǎo)對(duì)小兒七氟烷麻醉能有效降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，同時(shí)還具有一定的安全性。右美托咪定的作用效果與用藥方式有關(guān)外，還與劑量有關(guān)［8］。研究［11］指出，0.5 μg/kg 右美托咪定對(duì)小兒扁桃體腺體等離子切除時(shí)鎮(zhèn)靜效果明顯，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。也有發(fā)現(xiàn)0.5 μg/kg 右美托咪定會(huì)對(duì)患兒造成呼吸抑制［12］。王險(xiǎn)峰，李亞明［13］提出0.1 μg/kg、0.2 μg/kg 的右美托咪定的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率結(jié)果一致。為了證實(shí)這一結(jié)論，本研究A 組、B 組右美托咪定的劑量分別為0.1 μg/kg、0.2 μg/kg，結(jié)果顯示，僅在T3時(shí)，A 組、B 組兩組MAP、HR 水平明顯低于C 組，結(jié)果表明右美托咪定在麻醉過(guò)程中能有效降低MAP、HR，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。其原因?yàn)锳、B 兩組在輸注右美托咪定后，誘導(dǎo)外周血管α 受體刺激血管平滑肌收縮所致。但A、B 兩組在整個(gè)麻醉過(guò)程中雖有一定的波動(dòng)，但MAP、HR 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組不同劑量右美托咪定與MAP、HR 水平?jīng)]有一定的相關(guān)性。其原因可能為：其一右美托咪定是一種中等劑量的鎮(zhèn)痛藥物，在0.5 μg/kg 左右達(dá)到平臺(tái)期；其二本研究選取的右美托咪定劑量過(guò)小，這也解釋了為什么在本研究中A 組、B 組MAP、HR 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，三組患兒蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A 組、B組疼痛評(píng)分均低于C 組，但A 組、B 組疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果表明右美托咪定對(duì)全身麻醉下扁桃體腺樣體切除患者能有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，保障患兒平穩(wěn)地度過(guò)蘇醒期，且對(duì)手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間無(wú)明顯影響，其原因?yàn)橛颐劳羞涠梢约せ罴顾璞辰堑摩?AR，減少P 物質(zhì)釋放，起到鎮(zhèn)痛目的。三組患兒蘇醒期躁動(dòng)分級(jí)情況比較（P＜0.05），A 組、B 組蘇醒期躁動(dòng)分級(jí)情況明顯優(yōu)于C 組（P＜0.05），說(shuō)明右美托咪定能有效預(yù)防術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況，究其原因右美托咪定可以激活腎上腺素受體突觸后蛋白，抑制去甲腎上腺素、腎上腺素，起到抗焦慮、減少躁動(dòng)現(xiàn)象的作用，這一研究結(jié)果與周思海等［14］結(jié)果相似。另外本研究結(jié)果顯示，三組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)支氣管痙攣、呼吸暫停等不良反應(yīng)，說(shuō)明本研究藥物具有一定的安全性，與劉曉芬等［15］研究結(jié)果相似。

綜上所述，低劑量右美托咪定麻醉對(duì)小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)鎮(zhèn)痛效果明顯，能有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，有一定的安全性。