于藝冰, 肖 霞, 熊 霞, 張 琳, 王 晶, 陳 晨, 張晨陽, 湯秀英, 李峰敏

秦皇島市第一醫(yī)院 1.血液內科;2.心內科,河北 秦皇島 066000;3.天津一中心醫(yī)院 血液內科,天津 300190;4.解放軍陸軍醫(yī)療中心 血液內科,重慶 400020

急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是一種造血干細胞的惡性克隆性疾病,主要表現(xiàn)為骨髓中異常的原始細胞與幼稚細胞大量增殖,抑制正常的造血,容易發(fā)生出血、貧血、感染等征象,也能浸潤脾、肝、淋巴結等器官[1-2]。異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSC)是ALL的重要治療手段,可使患者得到長期的無病生存,但術后仍有部分患者出現(xiàn)復發(fā)、進展,導致預后不良[3-7]。因此,研究ALL的發(fā)病機制,發(fā)現(xiàn)潛在的生物標志物是當前研究的焦點[8-12]。乳腺癌易感基因1(breast cancer susceptibility gene 1,BRCA1)是一個重要的腫瘤易感基因及抑癌基因,其最初發(fā)現(xiàn)與遺傳性乳腺癌有關而得名,后來發(fā)現(xiàn)其在DNA的損傷修復、細胞生長及凋亡的調控、蛋白泛素化等多個方面均發(fā)揮重要作用,BRCA1的表達與多種惡性腫瘤的預后有關,參與了其疾病的發(fā)生發(fā)展,屬于新型的腫瘤預后標志物之一[13-17],但在ALL患者移植預后的相關性報道較少。本研究以秦皇島市第一醫(yī)院和天津一中心醫(yī)院收治的擬行allo-HSC術的92例成人ALL患者為研究對象,旨在分析骨髓BRCA1表達水平與移植預后的相關性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2017年1月至2020年12月于秦皇島市第一醫(yī)院和天津一中心醫(yī)院行allo-HSC術的92例ALL患者為研究對象,并設為A組,其中,男性50例,女性42例;平均年齡(33.86±6.36)歲;HLA配型結果:全合43例,非全合49例;供體來源:親緣相關移植50例,非親緣相關移植42例。納入標準:(1)根據血常規(guī)、基因檢查、骨髓形態(tài)學、染色體、細胞免疫分型等確診為ALL;(2)年齡≥18周歲。排除標準:(1)移植后植入失敗或未達到植活標準;(2)術后初次骨髓檢查未達到完全緩解。另隨機選取92例同期行骨穿檢查的非血液系統(tǒng)腫瘤疾病患者為B組,其中,男性49例,女性43例;平均年齡(35.26±8.08)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 骨髓BRCA1表達水平的檢測 采用Primer Premier軟件設計BRCA1的PCR引物,然后交由上海生工生物公司合成。通過采用淋巴細胞分離液分離全部患者的骨髓單個核細胞,條件為2 000 r/min、20 min,生理鹽水洗滌3次后通過TRIzol法提取細胞中的總RNA,采用DU800紫外分光光度計測定RNA的濃度與純度。采用Thermo Scientific公司的試劑盒逆轉錄合成cDNA第一鏈,以GAPDH為內參進行實時熒光定量聚合酶鏈式反應(quantitative real-time polymerase chain reaction,qRT-PCR),根據2-△△Ct法計算并比較兩組骨髓單個核細胞中BRCA1的相對表達水平。

1.2.2 資料收集與隨訪 收集全部患者的性別、年齡、ALL類型、危險度分層、有無髓系表達、巨細胞病毒感染、從診斷到移植的時間、HLA配型結果、移植前疾病狀態(tài)、是否親緣相關移植、移植方式,以及移植后有無出現(xiàn)急性移植物抗宿主病(acute graft-versushost disease,aGVHD)、慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versushost disease,cGVHD)、死亡等并發(fā)癥。全部患者在allo-HSC術后均進行定期隨訪,截止時間為2023年3月31日,以患者死亡為主要隨訪終點,復發(fā)或遠處轉移為次要隨訪終點,計算全部患者的總生存時間(overall survival,OS)和無進展生存期(progress free survival,PFS)。

2 結果

2.1 A組與B組骨髓BRCA1的相對表達水平比較 A組移植術前的骨髓BRCA1的相對表達范圍是0.10～6.39,平均值為(0.59±0.16),顯著低于B組的(1.00±0.25),差異有統(tǒng)計學意義(t=17.931,P<0.05)。

2.2 ALL患者術前骨髓BRCA1相對表達水平與臨床病理特征的相關性分析 ALL患者年齡≤40歲、T淋巴細胞ALL、危險度分層為高危、有髓外浸潤史、移植前未完全緩解患者的骨髓BRCA1相對表達水平分別低于年齡>40歲、B淋巴細胞ALL、危險度分層為低危、無髓外浸潤史、移植前完全緩解患者,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 ALL術前骨髓BRCA1相對表達水平與臨床病理特征的相關性分析

2.3 ALL患者allo-HSC術的近遠期預后分析 全部92例患者均順利完成allo-HSC術,術后共出現(xiàn)30例(32.6%)aGVHD,包括Ⅰ度11例、Ⅱ度8例、Ⅲ度7例、Ⅳ度4例;其中,6例(6.5%)患者出現(xiàn)多個器官的aGVHD,有3例(3.3%)患者在移植1個月內因嚴重aGVHD死亡。隨訪過程中也發(fā)現(xiàn)有11例(12.0%)患者出現(xiàn)cGVHD,截至2023年3月31日,移植后3年內有30例(32.6%)復發(fā),25例(27.2%)死亡。移植后3年內復發(fā)、死亡患者的術前骨髓BRCA1相對表達水平分別低于未復發(fā)、未死亡者,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);而術前骨髓BRCA1相對表達水平與aGVHD及分度、多器官aGVHD、cGVHD等不良反應無明顯相關性(P>0.05)。見表2。

表2 ALL患者術前骨髓BRCA1相對表達水平與allo-HSC術近遠期預后的相關性分析

2.4 ALL患者allo-HSC術遠期預后的影響因素分析 多因素Cox比例風險回歸模型分析結果表明,非親緣相關移植、移植前未完全緩解、術前骨髓BRCA1相對表達水平是患者allo-HSC術遠期預后的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 全部患者allo-HSC術遠期預后的多因素Cox比例風險回歸模型分析結果

3 討論

ALL是一類高度異質性的血液系統(tǒng)惡性腫瘤,起病較急,發(fā)病機制復雜,骨髓中白血病細胞大量增殖后抑制了正常的造血功能,同時浸潤正常的組織器官,嚴重危害人類的健康,既往該病的診斷和預后評估主要基于形態(tài)標準。近年來,隨著分子學檢測技術的迅速發(fā)展,白血病的分子學檢測逐漸成為該疾病診斷、分型及危險度評估的基礎方法,也出現(xiàn)越來越多有價值的生物學標志物。allo-HSC術是當前ALL的主要治療方案,明顯改善了患者的生存狀況,但也有可能出現(xiàn)GVHD排異反應,嚴重者可涉及多個器官,甚至導致死亡,同時,移植效果與供體的質量有關,部分患者移植后出現(xiàn)ALL復發(fā),導致預后不良,因此,成人ALL患者的移植預后一直是臨床關注的焦點[18-20]。

BRCA1是遺傳性乳腺癌相關的抑癌基因,能與癌基因和抑癌基因蛋白、轉錄調節(jié)因子、細胞周期調控蛋白、DNA損傷修復基因等多個蛋白相互作用,從而調控基因轉錄、DNA損傷修復、細胞生長及凋亡等,通常是在細胞分裂活躍時表達升高,如正常骨髓的原始細胞的BRCA1表達水平會高于外周血的淋巴細胞、中性粒細胞等成熟細胞,有助于維持造血早期細胞維持基因組的穩(wěn)定性。除了乳腺癌以外,目前已有多個惡性腫瘤的BRCA1表達與預后有關[16,21-22],陽性表達或高表達通常預示著預后欠佳。蔣麗琳等[16]研究報道,晚期胃癌患者的BACR1表達與化療療效及預后有關,BRCA1蛋白陰性表達患者的化療緩解率、1年累積存活率均明顯高于陽性表達者。而在白血病方面,國內毛春霞等[23]較系統(tǒng)地進行了白血病患者BRCA1基因的表達,結果表明,無論是急性髓系白血病還是ALL,初治患者的BRCA1 mRNA表達水平明顯低于健康志愿者,且復發(fā)患者的表達更低,而治療后得到完全緩解患者的表達水平升高至健康志愿者水平,提示BRCA1可能參與白血病的發(fā)生及病情變化。本研究結果顯示,A組移植術前的骨髓BRCA1的相對表達水平顯著低于B組(P<0.05)。進一步分析發(fā)現(xiàn),A組患者移植前的骨髓BRCA1相對表達水平與年齡、ALL類型、危險度分層、髓外浸潤史、移植前有無完全緩解有關,年齡越大、病情越輕、T淋巴細胞ALL、移植前完全緩解的表達水平越高,即BRCA1在成人ALL上也可能發(fā)揮一定的抑癌基因作用。本研究重點關注了BRCA1與移植預后的相關性,結果表明,移植后3年內復發(fā)、死亡患者的術前骨髓BRCA1相對表達水平明顯低于未復發(fā)、未死亡者(P<0.05),而BRCA1表達與排異反應的發(fā)生無明顯相關性。多因素Cox比例風險回歸模型分析也證實,術前骨髓BRCA1相對表達水平是患者allo-HSC術遠期預后的獨立影響因素(P<0.05),其表達越高提示預后可能越差,表明BRCA1表達不僅與ALL患者的臨床病理特征有關,還能作為患者移植效果的預測指標,與移植后復發(fā)、死亡均具有相關性,是潛在的生物學標志物,可能與其能與細胞周期調控、DNA修復等相關蛋白進行相互作用有關。

綜上所述,成人ALL患者的allo-HSC術前骨髓BRCA1呈低表達狀態(tài),與其臨床病理特征有關,也是移植遠期預后的獨立影響因素。