李巨春，劉方軍

（重慶市開州區(qū)中醫(yī)院放射科 重慶 405400）

腫塊型慢性胰腺炎（mass-forming chronic pancreatitis，MFCP）以胰頭多見，因炎癥遷延不愈引起胰腺實(shí)質(zhì)破壞、纖維組織增生和中性粒細(xì)胞浸潤[1]。胰頭癌是一種發(fā)生在胰頭的惡性腫瘤。兩種疾病起病隱匿，可相互伴發(fā)，又在臨床及影像學(xué)上有重疊表現(xiàn)，導(dǎo)致鑒別起來非常困難，然而兩者的治療手段和預(yù)后又截然不同，將MFCP 誤診為胰頭癌可能導(dǎo)致采取不必要的手術(shù)，將胰頭癌誤診為MFCP 又可能貽誤手術(shù)時機(jī)[2]，加之近年來兩種疾病的發(fā)病率逐年上升[3-4]，因此對二者的鑒別尤為重要。目前，病理活檢是診斷胰頭癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但此方法為有創(chuàng)操作且存在胰瘺及使腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面由于取材的偏差也存在漏診的風(fēng)險(xiǎn)，隨著影像學(xué)的發(fā)展，CT 的優(yōu)勢愈發(fā)明顯，是目前鑒別及診斷此類疾病的主要手段[5]，但目前尚缺乏高特異性和敏感性的影像學(xué)表現(xiàn)來區(qū)分二者，因此，本研究回顧性研究分析了23 例胰頭部MFCP 患者和21 例胰頭癌患者在CT 上的影像學(xué)差異，從而為早期診斷與鑒別此類疾病提供更多支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市開州區(qū)中醫(yī)院2020 年1 月—2023 年1 月收治的胰頭部MFCP 患者23 例（MFCP 組）與胰頭癌患者21 例（胰頭癌組），另將以上44 例患者胰腺體尾部正常胰腺組織設(shè)為正常胰腺組。MFCP 組中男性18 例，女性5 例，年齡38 ～64 歲，平均（55.5±4.35）歲；胰頭癌組中男性17 例，女性4 例，年齡33 ～74 歲，平均（59.2±3.24）歲。兩組患者主要的臨床表現(xiàn)有腹痛、黃疸和體重減輕?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無相關(guān)檢驗(yàn)檢查禁忌；②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝臟、膽囊等消化系統(tǒng)其他疾病；②合并嚴(yán)重器官功能不全或系統(tǒng)性疾病。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均進(jìn)行CT 平掃和CT 三期動態(tài)增強(qiáng)掃描，并行病理活檢。

采用美國GE 公司64 排螺旋CT 機(jī)。掃描參數(shù)：層厚、層間隔5 mm。空腹4 h 后，飲80 ～100 mL 純凈水，掃描時屏氣，掃描間期平靜呼吸，平掃完成后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，選用碘伏醇（300 mgI/mL）做增強(qiáng)對比劑，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入80 ～100 mL，注射速率為3 mL/s，注射造影劑后分別在延遲30 s、60 s、120 s 時進(jìn)行掃描，得到動脈期、靜脈期和延遲期圖像。

1.3 圖像分析

檢查結(jié)果以雙盲的形式由2 位副高級影像學(xué)醫(yī)師觀察分析，結(jié)論不一致時另請一位正高級醫(yī)師，由3 人共同討論達(dá)成一致結(jié)論。CT 增強(qiáng)值測量：測量三次取平均值，最大程度囊括病變部位，避開出血壞死區(qū)域。正常胰腺CT 值：取44 例病人胰體胰尾正常胰腺組織進(jìn)行CT 三期動態(tài)增強(qiáng)掃描，重復(fù)三次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組檢驗(yàn)采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MFCP 組和胰頭癌組的影像學(xué)表現(xiàn)

（1）大小及形態(tài)：胰頭部MFCP 組腫塊直徑顯著大于胰頭癌組，胰頭癌組分葉征發(fā)生率顯著高于MFCP 組（P＜0.01）。（2）密度或信號：CT 平掃時兩組腫塊均成等密度或稍低密度影，MFCP 組假性囊腫和鈣化率顯著高于胰頭癌組（P＜0.01）。（3）胰、膽管形態(tài)：MFCP 組與胰頭癌組在胰腺管擴(kuò)張方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但胰腺管擴(kuò)張后的形態(tài)有顯著差異（P＜0.01），MFCP 組病灶以遠(yuǎn)胰腺管主要呈串珠樣擴(kuò)張，胰頭癌組主要呈平滑擴(kuò)張。胰頭癌組病灶處胰、膽管的截?cái)嗦省⒏蝺?nèi)膽管擴(kuò)張的發(fā)生率顯著高于MFCP 組（P＜0.01）。（4）周圍組織器官的變化：MFCP 組右側(cè)腎前筋膜增厚發(fā)生率顯著高于胰頭癌組（P＜0.01），兩組胰腺周圍血管受侵及腹膜后淋巴結(jié)腫大情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 胰頭部MFCP 組與胰頭癌組一般資料及影像學(xué)特點(diǎn)比較

2.2 MFCP 組、胰頭癌組與正常胰腺組三期動態(tài)增強(qiáng)掃描CT 值的比較

在動脈期和靜脈期，MFCP 組、胰頭癌組CT 值低于正常胰腺組，胰頭癌組CT 值低于MFCP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MFCP 組、胰頭癌組延遲期CT值顯著低于正常胰腺組（P＜0.05），胰頭癌組CT 值低于MFCP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.087，P＞0.05）。見表2。

表2 三期動態(tài)增強(qiáng)掃描下三組CT 值比較（±s）

表2 三期動態(tài)增強(qiáng)掃描下三組CT 值比較（±s）

組別 動脈期 靜脈期 延遲期正常胰腺組（n=44） 84.63±14.79 101.41±12.29 96.45±9.49 MFCP 組（n=23） 65.64±14.15 92.67±14.14 84.68±11.21胰頭癌組（n=21） 51.84±14.95 70.84±13.91 79.78±18.18 F 38.306 38.306 14.892 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 MFCP 組和胰頭癌組影像學(xué)圖像對比

MFCP 組CT 平掃可見胰頭部低密度團(tuán)塊影，周圍可見正常胰腺組織，見圖1a，增強(qiáng)CT 表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，動脈期強(qiáng)化程度低于正常胰腺組織，靜脈期與延遲期強(qiáng)化程度與正常胰腺組織相當(dāng)，見圖1b ～1d。胰頭癌組CT 平掃可見胰頭部低密度腫塊影呈分葉狀，見圖2a，動脈期呈延遲強(qiáng)化，靜脈期和延遲期強(qiáng)化程度低于正常胰腺組織，且呈不均勻強(qiáng)化，見圖2b ～2d。

圖1 胰頭部腫塊型慢性胰腺炎CT 平掃及增強(qiáng)

圖2 胰頭癌CT 平掃及增強(qiáng)

3 討論

胰頭部MFCP 是由于胰腺管周圍或小葉間慢性炎癥細(xì)胞浸潤、纖維組織增生導(dǎo)致胰頭部節(jié)段性慢性炎癥，是胰頭部疾病的常見類型[6]。胰腺先期纖維化伴增大，后期逐漸萎縮，導(dǎo)致胰腺管呈串珠樣擴(kuò)張，同時，由于胰液內(nèi)蛋白質(zhì)和鈣的沉積導(dǎo)致胰腺管鈣化，胰腺管呈串珠樣擴(kuò)張和腫塊內(nèi)出現(xiàn)高密度鈣化灶是診斷胰頭部MFCP 的可靠征象[7]。本研究結(jié)果顯示，MFCP 組腫塊內(nèi)鈣化灶和腫塊遠(yuǎn)端胰腺管呈串珠樣擴(kuò)張發(fā)生率顯著高于胰頭癌組，與既往研究結(jié)論一致[8-9]。胰腺癌是消化系統(tǒng)一種高度惡性的腫瘤，約60%～80%發(fā)生在胰頭，早期往往沒有癥狀，發(fā)現(xiàn)時多已入侵周圍組織和器官[10]。胰腺癌患者5 年生存率很低，盡早診斷治療是改善患者預(yù)后的最好方式。目前主要的影像學(xué)手段有B 超、CT、MRI、PET/CT 和磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等，動態(tài)增強(qiáng)CT 掃描是目前早期診斷胰腺癌的首選[4]。

在CT 平掃的影像學(xué)中，胰頭部MFCP 的鈣化可分為斑片狀、點(diǎn)狀或混合型，呈彌漫性分布于病灶邊緣，而胰頭癌大多出現(xiàn)液化壞死，與正常胰腺組織邊界模糊，很少鈣化，本研究結(jié)果與之相符。本研究顯示，胰頭部MFCP 和胰頭癌在CT 增強(qiáng)掃描中均呈延遲強(qiáng)化，MFCP組與胰頭癌組在動脈期、靜脈期CT 值存在顯著差異，提示可將此征象作為鑒別要點(diǎn)之一；兩組組胰、膽管擴(kuò)張程度無明顯差異，但胰頭部MFCP 患者胰腺周圍由于炎癥刺激，右側(cè)腎前筋膜較胰頭癌組明顯增厚。

除CT 外，目前臨床常用的輔助檢查還有MRI 或MRCP。在利用MRI 進(jìn)行兩種疾病鑒別時，胰頭癌多出現(xiàn)“不相交征”“雙管征”，胰頭部MFCP 多出現(xiàn)枯藤征、胰管貫通征[11]。一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)則更多地用來判斷胰頭癌遠(yuǎn)期預(yù)后[12]。

綜上所述，CT 在胰頭部MFCP 與胰頭癌的鑒別診斷中具有重要作用，可通過腫塊的大小形態(tài)、信號密度、強(qiáng)化特點(diǎn)及胰膽管的特殊表現(xiàn)區(qū)分二者，對減少漏診、誤診以及早期診治具有重要意義。本研究為回顧性研究，樣本量較小且上存在諸多不可控因素，有待更大樣本的進(jìn)一步探討。