張 雨，吳鳴宇，周鋒盛（通信作者）

（1 無(wú)錫市人民醫(yī)院<南京醫(yī)科大學(xué)無(wú)錫醫(yī)學(xué)中心>超聲醫(yī)學(xué)科 江蘇 無(wú)錫 214023）

（2 無(wú)錫市人民醫(yī)院<南京醫(yī)科大學(xué)無(wú)錫醫(yī)學(xué)中心>肝膽外科 江蘇 無(wú)錫 214023）

肝血管瘤是肝內(nèi)最常見的良性病變，普通人群中的發(fā)生率約為7.3%[1]，超聲檢查是臨床重要的檢查方法之一，具有典型超聲表現(xiàn)者常規(guī)超聲即可診斷。但部分肝血管瘤常合并有壞死、出血、血栓及瘢痕等，聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多變，與惡性腫瘤等占位性病變鑒別診斷困難，誤診率可高達(dá)50%～60%[2]。近年來(lái)，隨著超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，已有研究證實(shí)CEUS 可以明顯提高肝血管瘤的診斷準(zhǔn)確率、敏感性及特異性[3]。目前國(guó)內(nèi)常規(guī)應(yīng)用的超聲造影劑為SonoVue，是一種血池造影劑，可以通過(guò)顯示病灶內(nèi)的微血管灌注對(duì)病灶的良惡性進(jìn)行定性診斷。而Sonazoid 是一種新型超聲微泡造影劑，除了具備SonoVue 的血池顯像的特點(diǎn)外，還具有特異性的血管后期顯像[4]優(yōu)勢(shì)，因此在肝臟局灶性病變的定性診斷中具有較高的價(jià)值。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于Sonazoid和SonoVue 在肝血管瘤中聯(lián)合應(yīng)用的研究報(bào)道尚少，因此本研究旨在對(duì)Sonazoid 與SonoVue 在肝血管瘤中的超聲表現(xiàn)進(jìn)行初步研究，探索其在臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月—2022 年12 月于無(wú)錫市人民醫(yī)院就診的30 例肝血管瘤患者的臨床及超聲資料，其中男性19 例，女性11 例，年齡37 ～63 歲，肝血管瘤共計(jì)41 枚。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整；②具有手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的病理結(jié)果為肝臟血管瘤，或進(jìn)行增強(qiáng)MRI 檢查，或經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期超聲隨訪（至少3 個(gè)月）后診斷為肝臟血管瘤；③患者簽署知情同意后，均進(jìn)行Sonazoid 和SonoVue 超聲造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②受試者檢查前已接受過(guò)全身性或局部性化療或放療；③其他肝腫瘤患者。

1.2 方法

儀器采用GE LOGIQ E8 超聲診斷儀，腹部凸陣探頭C1-5，探頭頻率為（3 ～5）MHz。

常規(guī)超聲及超聲造影檢查：患者取仰臥位或左側(cè)臥位，使用常規(guī)超聲對(duì)肝臟進(jìn)行全面的動(dòng)態(tài)掃查，首先確定肝臟局灶性病變的位置、形態(tài)、大小、邊界、回聲、血流信號(hào)等。然后調(diào)節(jié)圖深度，調(diào)節(jié)焦點(diǎn)的位置，選取能顯示局灶性病變的最佳切面，然后用雙幅對(duì)比模式進(jìn)行超聲造影檢查。超聲造影劑的配置按照說(shuō)明書要求嚴(yán)謹(jǐn)配置。首先調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù)至0.07 ～0.13 MI 進(jìn)行SonoVue 超聲造影檢查。檢查方法為經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注SonoVue 超聲造影劑2.4 mL，后快速推注5 mL 0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖管，此時(shí)同步啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，連續(xù)動(dòng)態(tài)對(duì)病灶進(jìn)行觀察，觀察病灶在各個(gè)時(shí)相的增強(qiáng)模式及強(qiáng)度變化，并準(zhǔn)確記錄肝臟病灶開始增強(qiáng)及消退的時(shí)間。SonoVue 超聲造影檢查結(jié)束后，等待30 min，不要立即進(jìn)行Sonazoid 超聲造影，期間不斷進(jìn)行微泡擊破操作，待圖像中的SonoVue 微泡完全消失后進(jìn)行Sonazoid 超聲造影檢查。調(diào)節(jié)機(jī)器的器械指數(shù)為0.20 ～0.40 MI 后進(jìn)行Sonazoid 超聲造影檢查。造影劑按照說(shuō)明書進(jìn)行配置，按照0.015 mL/kg 的劑量肘正中靜脈注射。隨后的操作及觀察同SonoVue，但觀察時(shí)相較SonoVue 多了一個(gè)血管后期（Kupffer 期）。

超聲造影檢查均由同一名高年資超聲醫(yī)生進(jìn)行，并由兩名從事超聲造影診斷工作5 年以上的高年資醫(yī)生進(jìn)行圖像分析，當(dāng)兩者意見不統(tǒng)一時(shí)請(qǐng)第三名從事超聲造影診斷工作5 年以上的高年資醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診確定最終診斷結(jié)果。在進(jìn)行圖像分析前，不對(duì)醫(yī)生提供任何臨床影像學(xué)及病理學(xué)結(jié)果作為參考。根據(jù)2012 版歐洲生物醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會(huì)聯(lián)盟（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine Biology，EFSUMB）《肝臟超聲造影臨床應(yīng)用指南》[5]，動(dòng)脈期為10 ～30 s，門脈期為31 ～120 s，延遲期為120 s 之后。Sonazoid 超過(guò)5 min后能繼續(xù)顯像并持續(xù)達(dá)數(shù)小時(shí)之久，這個(gè)時(shí)間稱為血管后期（Kupffer 期）[10]。對(duì)于超聲造影的觀察，需要著重觀察造影后病灶的增強(qiáng)模式及各個(gè)時(shí)期的增強(qiáng)特征。

1.3 觀察指標(biāo)

①以手術(shù)、穿刺病理或多種臨床資料診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算Sonazoid 和SonoVue 超聲造影檢查肝臟血管瘤的準(zhǔn)確率；②觀察SonoVue 及Sonazoid 超聲造影表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30 例患者共計(jì)41 個(gè)肝臟血管瘤，其中SonoVue 超聲造影表現(xiàn)，動(dòng)脈期：19 個(gè)表現(xiàn)為高增強(qiáng)，3 個(gè)表現(xiàn)為等增強(qiáng)，19 個(gè)表現(xiàn)為低增強(qiáng)；門脈期：29 個(gè)表現(xiàn)為高增強(qiáng)，12 個(gè)表現(xiàn)為等增強(qiáng)；延遲期：35 個(gè)表現(xiàn)為高增強(qiáng)，4 個(gè)表現(xiàn)為等增強(qiáng)，2 個(gè)表現(xiàn)為低增強(qiáng)。Sonazoid 超聲造影表現(xiàn)，動(dòng)脈期：19 個(gè)表現(xiàn)為高增強(qiáng)，3 個(gè)表現(xiàn)為等增強(qiáng)，19 個(gè)表現(xiàn)為低增強(qiáng)；門脈期：28 個(gè)表現(xiàn)為高增強(qiáng)，13 個(gè)表現(xiàn)為等增強(qiáng)；延遲期：33 個(gè)表現(xiàn)為高增強(qiáng)，6 個(gè)表現(xiàn)為等增強(qiáng)，2 個(gè)表現(xiàn)為低增強(qiáng)；Kupffer 期：33 個(gè)表現(xiàn)為高增強(qiáng)，3 個(gè)表現(xiàn)為等增強(qiáng)；5 個(gè)表現(xiàn)為低增強(qiáng)。增強(qiáng)表現(xiàn)例數(shù)見表1。以手術(shù)、穿刺病理或多種臨床資料最終診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，SonoVue 超聲造影檢查肝臟血管瘤的準(zhǔn)確率為85.37%，與SonoVue 超聲造影檢查的80.49%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

非典型血管瘤表現(xiàn)分為兩種，其中一種出現(xiàn)了造影劑的廓清，如圖1 所示，SonoVue 超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，門脈期高增強(qiáng)，延遲期等增強(qiáng)，Sonazoid 超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，門脈期等增強(qiáng)，延遲期稍低增強(qiáng)，Kupffer 低增強(qiáng)。這種類型的非典型血管瘤隨著時(shí)間的延長(zhǎng)出現(xiàn)了造影劑的廓清；另外一種非典型表現(xiàn)如圖2 所示，SonoVue 超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，并向內(nèi)逐漸填充，門脈期高增強(qiáng)，延遲期高增強(qiáng)；Sonazoid 超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊環(huán)狀高增強(qiáng)，并向內(nèi)逐漸填充，門脈期稍高增強(qiáng)，延遲期等增強(qiáng)，Kupffer 低增強(qiáng)，該種非典型血管瘤表現(xiàn)為兩種造影劑的增強(qiáng)表現(xiàn)出現(xiàn)了差異。

圖1 非典型肝血管瘤病例1 的SonoVue 及Sonazoid 超聲造影表現(xiàn)

圖2 非典型肝血管瘤病例2 的SonoVue 及Sonazoid 超聲造影表現(xiàn)

3 討論

肝臟血管瘤是肝臟內(nèi)最常見的一種良性腫瘤，超聲檢查是診斷肝血管瘤首選的影像學(xué)檢查方法。超聲圖像多表現(xiàn)為邊界清晰的高回聲，呈低回聲者多有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，較大的血管瘤呈混合回聲。其具有典型超聲表現(xiàn)者常規(guī)超聲即可診斷。但部分肝血管瘤常合并有壞死、出血、血栓及瘢痕等，聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多變，需與原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌等惡性占位性病變慎重鑒別。近年來(lái)，超聲造影在肝臟占位性病變中的應(yīng)用價(jià)值逐漸深入[6]。超聲造影成像技術(shù)利用造影劑產(chǎn)生的高強(qiáng)度非線性諧波信號(hào)，極大程度地提高了病灶內(nèi)部的微血管的顯示率，可在顯示病灶微血管灌注及增強(qiáng)方式的基礎(chǔ)上對(duì)病灶的良惡性進(jìn)行定性診斷[7-9]。

目前臨床上最常應(yīng)用的超聲造影劑是血池造影劑SonoVue（Bracco，意大利）。而國(guó)內(nèi)剛剛開始起步應(yīng)用的新型微泡造影劑Sonazoid（GE，挪威），不同于SonoVue 及其他二代超聲造影劑，除了具備血池顯像的特點(diǎn)外，還具備“Kupffer 相”，這與Kupffer 細(xì)胞的吞噬作用有關(guān)[10]?！癒upffer 相”出現(xiàn)于注射造影劑后的5～10 min，并持續(xù)達(dá)1 ～2 h，此期的增強(qiáng)來(lái)源于大量微泡被Kupffer 細(xì)胞吞噬和（或）吸附，并長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定存在于Kupffer 細(xì)胞內(nèi)和（或）表面[11-12]。Kupffer 細(xì)胞在惡性病變中較少或者無(wú)分布，只存在于正常組織或良性病變中，因此可以根據(jù)“Kupffer 相”的增強(qiáng)特征對(duì)疾病進(jìn)行更全面的分析和診斷[13-14]。

肝血管瘤超聲造影表現(xiàn)的特異性取決于肝血管瘤血流動(dòng)力學(xué)特征，影響持續(xù)時(shí)間的主要原因是肝腫瘤內(nèi)動(dòng)靜脈分流。血管瘤的典型超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)，增強(qiáng)范圍逐漸向中心擴(kuò)展，病灶在門靜脈期及延遲期仍處于增強(qiáng)狀態(tài)，即“快進(jìn)慢出”。其原因在于肝血管瘤內(nèi)擁有豐富的血竇，大量的血竇保證了肝血管瘤的灌注要高于周圍肝實(shí)質(zhì)，同時(shí)內(nèi)部的血竇血流緩慢，導(dǎo)致對(duì)比劑不易消退。本研究中一些非典型病例中隨著時(shí)間的延長(zhǎng)出現(xiàn)了造影劑的廓清，分析其出現(xiàn)等或低增強(qiáng)改變的原因一方面可能因?yàn)榱鲶w內(nèi)存在大量的動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈竇狀分流，從而造成對(duì)比劑的消退；另一方面可能由于超聲造影劑是一種血池對(duì)比劑，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血液中微氣泡濃度的降低，進(jìn)入肝血管瘤內(nèi)的微氣泡越來(lái)越少，而瘤內(nèi)相對(duì)靜止的微泡在持續(xù)掃查的聲場(chǎng)中被不斷破壞所致[15]。出現(xiàn)此種情況，極易誤診，這種超聲造影表現(xiàn)需與肝臟惡性腫瘤的“快進(jìn)快退”特點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)鑒別。肝臟中Kupffer 細(xì)胞存在于正常組織或良性病變中，在惡性病變中較少或者無(wú)分布，因此可以根據(jù)“Kupffer 相”中是否伴有廓清以及廓清的程度來(lái)幫助對(duì)病灶的良惡性進(jìn)行進(jìn)一步的診斷，這是應(yīng)用Sonazoid 的一個(gè)優(yōu)勢(shì)，但是利用該特性對(duì)肝血管瘤進(jìn)行診斷時(shí)，需十分謹(jǐn)慎，由于肝血管瘤特殊的血流動(dòng)力學(xué)特征，此時(shí)“Kupffer 相”的廓清并不一定支持該病灶為惡性病變的診斷。

本研究中另存在一些不典型病例出現(xiàn)兩種造影劑的增強(qiáng)表現(xiàn)不一致的情況，例如圖2。分析原因可能是SonoVue 超聲造影的觀察時(shí)間一般不超過(guò)5 min，在這個(gè)時(shí)間內(nèi)血竇內(nèi)的大量造影劑保證了血管瘤的增強(qiáng)強(qiáng)度要高于周圍肝實(shí)質(zhì)，同時(shí)內(nèi)部的血竇在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)還并未消退，因此觀察的造影圖像為持續(xù)性的高增強(qiáng)。但是Sonazoid 的觀察時(shí)間一般為30 ～60 min，與SonoVue超聲造影相比，顯像時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，殘存在血竇內(nèi)的造影劑終究會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸流空，因此造成了在Kupffer 期造影劑的逐漸廓清，這種表現(xiàn)的差異歸因于兩種造影劑的診斷時(shí)相不同。

綜上所述，Sonazoid 和SonoVue 超聲造影劑均為良好的血池造影劑，可以在顯示病灶微血管灌注的基礎(chǔ)上對(duì)病灶的良惡性進(jìn)行定性診斷。與SonoVue 相比，Sonazoid 具有特異性的Kupffer 顯像期，可以在血池顯像的基礎(chǔ)上對(duì)良惡性進(jìn)行進(jìn)一步的判斷。但肝臟血管瘤是一個(gè)成分復(fù)雜，血流動(dòng)力學(xué)不一致的占位性病變，具有多種非典型的增強(qiáng)模式。對(duì)于非典型血管瘤增強(qiáng)模式的分析，本文總結(jié)，動(dòng)脈期的增強(qiáng)模式仍然是診斷最重要的依據(jù)，其次分析門脈期及延遲期是否出現(xiàn)造影劑的消退。如果存在造影劑的消退，則需要等待造影劑微泡完全消失后，再次注射造影劑，然后仔細(xì)觀察動(dòng)脈期的造影表現(xiàn)，進(jìn)行綜合分析和診斷。對(duì)于更多血管瘤Sonazoid 和SonoVue 增強(qiáng)模式的探索，本研究仍然需要積累更多病例進(jìn)行深入探討和總結(jié)。