陳亦舒　高菁　王麗娜　王強(qiáng)

摘要 死因監(jiān)測(cè)信息是反映人群死亡水平和死因分布的重要流行病學(xué)資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主要報(bào)送單位，其工作開展情況對(duì)死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量具有重要影響。當(dāng)前死因監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)和優(yōu)化對(duì)策研究著眼于區(qū)域整體死因信息總體質(zhì)量或單一類別問題評(píng)價(jià)，并基于經(jīng)驗(yàn)或局部流程提出對(duì)策建議，缺乏對(duì)質(zhì)量問題成因的系統(tǒng)化分析，導(dǎo)致其實(shí)踐指導(dǎo)力度不足。研究對(duì)北京市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2018年9月—2022年9月死亡個(gè)案信息進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，系統(tǒng)性回顧機(jī)構(gòu)內(nèi)管理流程；基于統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和根因分析法，運(yùn)用親和圖、魚骨圖和帕累托圖等工具，發(fā)現(xiàn)死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量在患者入院途徑、疾病診療專業(yè)類型間存在差異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量主要受個(gè)體因素、監(jiān)管因素、資源因素和技術(shù)因素影響。因此，建議加強(qiáng)死因信息質(zhì)量管理培訓(xùn)、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部死因信息管理機(jī)制、推進(jìn)死因監(jiān)測(cè)信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)共享。

關(guān) 鍵 詞 死因監(jiān)測(cè)；質(zhì)量評(píng)價(jià)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；優(yōu)化對(duì)策；根因分析法

中圖分類號(hào) R197.32? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A

Analysis of the quality assessment and optimization measures of death surveillance：information from the perspective of healthcare institutions

CHEN Yishu， GAO Jing， WANG Lina， WANG Qiang

（Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100070， China）

Abstract Death surveillance is a kind of important epidemiology data which shows the mortality levels and the distribution of cause-of-death. The performance of healthcare institutions， as major reporting units， have a significant impact on the information quality death surveillance. Current study of the quality assessment of death surveillance measures focus on the overall assessment for the region as a whole from the perspectives of administration department， or on a single category of quality issues while giving suggestions based on management experience or partial process. The absence of systematic analysis on the causes of quality problem leads to the lack of realistic guidance strength on quality optimization of death surveillance information. This study evaluates the quality of information on death cases from September 2018 to September 2022 in a tertiary care hospital in Beijing， reviewing systematically on the management processes within the institution. Based on the statistical methods and root cause analysis， using tools such as flow charts， affinity diagrams， fish-bone diagrams and Pareto diagrams， differences in the quality of information on cause of death surveillance were found between patient admission routes and types of disease treatment specialties， and quality of information on cause-of-death surveillance in healthcare institutions can be influenced by individuals， regulations， resources and technical factors. Therefore， it is recommended that training on quality management of death surveillance information be strengthened， the internal cause-of-death information management mechanism of healthcare institutions be improved， and the construction of information technology for death surveillance and data sharing be promoted.

Key words Death surveillance; quality assessment; healthcare institutions; optimization measures; root cause analysis

0 引言

死因監(jiān)測(cè)信息是反映人群死亡水平和死因分布的重要數(shù)據(jù)來源，對(duì)衛(wèi)生行政部門和疾控部門實(shí)現(xiàn)疾病監(jiān)測(cè)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、慢性病預(yù)防及綜合干預(yù)等職能具有重要意義，同時(shí)為衛(wèi)生政策的制定和實(shí)施、資源分配和管理提供依據(jù)。死因監(jiān)測(cè)信息是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)師根據(jù)死者基本信息、生前病史、癥狀體征等進(jìn)行死因推斷后填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)行政管理部門簽發(fā)并通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中《人口死亡信息登記管理系統(tǒng)》對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，通過各級(jí)疾病預(yù)防控制中心對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、收集而來。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否規(guī)范開展死亡個(gè)案的信息管理和報(bào)送工作，對(duì)死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量具有決定性作用。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)對(duì)死因個(gè)案信息的管理流程涉及填報(bào)、簽發(fā)、質(zhì)控、監(jiān)測(cè)、上報(bào)及審核多個(gè)階段，包含患方、臨床醫(yī)師、報(bào)送科室、輔助職能部門等多個(gè)業(yè)務(wù)相關(guān)主體，均可對(duì)死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量產(chǎn)生影響。

我國死亡診斷證明主要包含3部分內(nèi)容。首先為死者基礎(chǔ)信息，如姓名、性別、年齡、有效證件類別及證件號(hào)碼等；第2部分為死亡情況和死因推斷，如死亡地點(diǎn)、直接死亡原因和根本死亡原因等；第3部分為簽發(fā)或留存單位信息，如醫(yī)師簽名、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章、民警簽名、派出所意見等。基于Hobson等[1]對(duì)信息質(zhì)量的界定，死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量可以理解為死因監(jiān)測(cè)信息對(duì)其使用者進(jìn)行衛(wèi)生活動(dòng)計(jì)劃、決策、執(zhí)行的適用性和滿意程度，其評(píng)價(jià)指標(biāo)包括信息完整性、正確性、及時(shí)性等。白俊梅等[2]、Schuppener等[3]通過對(duì)比醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù)與專家根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原始記錄或尸檢進(jìn)行的死因診斷存在的差異，評(píng)價(jià)死因監(jiān)測(cè)信息的準(zhǔn)確性，亦有學(xué)者根據(jù)死因診斷證明中出現(xiàn)錯(cuò)誤的嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量[4]。上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)采用較為全面的死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括基礎(chǔ)信息完整率、填寫規(guī)范率、準(zhǔn)確率、多死因鏈填報(bào)率等[5-7]，研究顯示我國死亡醫(yī)學(xué)證明書基礎(chǔ)信息完整率為78.50%～100%，規(guī)范率為41.67%～95.76%，準(zhǔn)確率為64.14%～97.24%[4-5，8-10]，多死因鏈填報(bào)比例12.93%～57.25%[6-7]，各地死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量差異較大，整體有待提高。

針對(duì)死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量影響因素和優(yōu)化對(duì)策的研究發(fā)現(xiàn)，填報(bào)醫(yī)師對(duì)死因監(jiān)測(cè)的認(rèn)知[11]、患者的患病及住院時(shí)長[12]、死亡與上報(bào)時(shí)間間隔、醫(yī)療記錄完整性、培訓(xùn)情況等[13-16]都可影響死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量。Akhade等[11]、Madsen等[17]的研究顯示培訓(xùn)可以有效提升死因信息填報(bào)的準(zhǔn)確性；Hart等[18]認(rèn)為，更多以公共衛(wèi)生角度出發(fā)進(jìn)行培訓(xùn)有助于臨床醫(yī)師對(duì)死因信息的收集。電子化信息系統(tǒng)有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因信息管理水平[19-20]，對(duì)冗余流程的再設(shè)計(jì)也可提高死因信息監(jiān)測(cè)管理工作效率[21]。但以上研究均聚焦于局部流程或主體，缺乏對(duì)死因監(jiān)測(cè)管理全流程的影響因素分析。

綜上所述，當(dāng)前針對(duì)死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量評(píng)價(jià)和優(yōu)化對(duì)策的研究，一部分由各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展，對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)死亡個(gè)案信息的總體漏報(bào)率、及時(shí)性、完整性、可靠性、豐富程度、編碼質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)價(jià)，并依據(jù)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)提出對(duì)策建議；另一部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，聚焦于某類質(zhì)量問題的評(píng)價(jià)，或關(guān)注局部管理流程的優(yōu)化，缺乏對(duì)造成質(zhì)量問題原因的系統(tǒng)化分析，致使優(yōu)化建議的實(shí)踐指導(dǎo)力度不足。根因分析法自20世紀(jì)90年代開始應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不良事件的研究[22]，該方法通過對(duì)不良事件進(jìn)行系統(tǒng)地回顧性分析，識(shí)別導(dǎo)致問題的主要原因。因此，本研究從醫(yī)療機(jī)構(gòu)視角出發(fā)，系統(tǒng)性回顧死亡監(jiān)測(cè)信息管理業(yè)務(wù)流程，評(píng)價(jià)北京市某三甲醫(yī)院2018年—2022年死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量，采取根因分析法探尋導(dǎo)致死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量問題的主要原因并提出優(yōu)化對(duì)策，為提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量提供建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取北京市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院為研究對(duì)象，收集整理該醫(yī)院2018年9月—2022年9月監(jiān)測(cè)的死亡個(gè)案信息、《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》及同期該醫(yī)院于中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中《人口死亡信息登記管理系統(tǒng)》上報(bào)等病例記錄。

1.2 方法

1）質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。對(duì)比《人口死亡信息登記管理系統(tǒng)》、《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)死亡病例信息，計(jì)算漏報(bào)率、信息完整性；統(tǒng)計(jì)填卡時(shí)間至錄入時(shí)間間隔，以間隔≤15天為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算及時(shí)率；以個(gè)案死因鏈含1個(gè)以上死因?yàn)榉肿?，評(píng)價(jià)死因鏈豐富度；將根本死因?yàn)榘Y狀或體征、傷害無外部原因或意圖不明、心血管病缺乏診斷意義、腫瘤未指明位置、呼吸衰竭、肝臟衰竭者定義為根本死因不準(zhǔn)確，計(jì)算編碼準(zhǔn)確率。

2）根因分析（RCA）法。根因分析法是由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)采用系統(tǒng)性、回顧性手段，探尋導(dǎo)致失敗的主要原因的方法。本研究由醫(yī)院疾病預(yù)防控制處、醫(yī)務(wù)處、信息中心、急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科共10名工作人員組成RCA工作小組，根據(jù)死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量評(píng)價(jià)情況進(jìn)行深入挖掘，探尋導(dǎo)致問題發(fā)生的根本原因，進(jìn)一步提出應(yīng)對(duì)策略。

3）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。使用EXCEL 2010對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。使用頻數(shù)（百分比）描述計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)與校正χ²檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比（統(tǒng)計(jì)量為χ²），運(yùn)用χ²分割法進(jìn)一步兩兩比較。使用平均數(shù)[（X±s）]描述正態(tài)分布計(jì)量資料，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)比較（統(tǒng)計(jì)量為t）；非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)以M（P₂₅，P₇₅）表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用Mann Whitney U檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為Z），多組間比較用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為H）并使用Nemenyi檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較。P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間兩兩比較時(shí)采用Bonferroni法對(duì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α進(jìn)行校正。

2 結(jié)果

2018—2022年該醫(yī)院報(bào)送死亡醫(yī)學(xué)證明書4 233例，其中男性2 663例（62.90%），女性1 570例（37.10%），平均年齡（68.60[±]16.52）歲。急診報(bào)告3 092例（73.0%），住院報(bào)告1 141例（27.0%）。

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)信息管理流程

使用跨職能流程圖梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)信息管理的一般流程如圖1所示，可劃分為發(fā)起階段、填報(bào)階段和上報(bào)階段，涉及主體包括患者及家屬、診治醫(yī)師、出入院手續(xù)管理部門、醫(yī)療質(zhì)量管理部門以及死因監(jiān)測(cè)管理部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理部門需要統(tǒng)籌各環(huán)節(jié)信息傳遞，是死因監(jiān)測(cè)信息管理工作的重要組成主體。

2.2 死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量評(píng)價(jià)

1）信息完整性評(píng)價(jià)。在醫(yī)院現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)管理體系下，已上報(bào)《人口死亡信息登記管理系統(tǒng)》個(gè)案與醫(yī)療機(jī)構(gòu)原始記錄的死亡個(gè)案比對(duì)無漏報(bào)現(xiàn)象。上報(bào)階段信息完整性較好，無基本信息填寫不完全現(xiàn)象，而院內(nèi)填報(bào)階段基礎(chǔ)信息無缺失4 114例（97.2%），缺失119例（2.8%）。信息無缺失者平均年齡為68.93±16.20歲，相較于存在信息缺失死者的平均年齡57.14±22.54歲更大（t = 7.726， P < 0.001）；此外，婚姻狀態(tài)為在婚者基礎(chǔ)信息缺失率較低，死者生前常住地分類為外籍者基礎(chǔ)信息缺失率最高，其次為外省市、本市外區(qū)縣，本市本區(qū)縣死亡患者的基礎(chǔ)信息缺失率最低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。急診報(bào)卡缺失率高于住院報(bào)卡，相較于內(nèi)科組，婦產(chǎn)科和急診搶救組死亡患者基礎(chǔ)信息缺失率更高，急診搶救組缺失率顯著高于外科組。不同性別、民族死亡個(gè)案的基礎(chǔ)信息缺失情況無顯著差異。

2）及時(shí)性評(píng)價(jià)。報(bào)卡時(shí)長指《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》填寫完成至錄入中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)的間隔天數(shù)，報(bào)卡時(shí)長中位數(shù)為5個(gè)自然日（3.0，7.0）、最大值為15天，報(bào)送及時(shí)率為100%。死者年齡、性別、民族、生前常住址類型均對(duì)報(bào)卡時(shí)長無顯著影響。急診死亡患者和住院死亡患者報(bào)卡時(shí)長存在差異（P < 0.05）；外科組、婦產(chǎn)科組、急診搶救組與內(nèi)科組相比報(bào)卡時(shí)長存在差異（P = 0.001）（見表2）。

3）豐富度評(píng)價(jià)。研究期間該醫(yī)院多級(jí)死因鏈填報(bào)例數(shù)1 990例，平均填報(bào)率47.01%（見表3）。多級(jí)死因鏈填報(bào)者平均年齡為70.53±16.98歲，顯著長于單級(jí)死因鏈填報(bào)者的平均年齡66.89±15.92歲（t = 1.255， P < 0.001）。外籍患者多級(jí)死因鏈填報(bào)率較本市本區(qū)縣、本市外區(qū)縣、外省死者均更低。急診死亡患者多級(jí)死因鏈填報(bào)率低于住院死亡患者（P < 0.001）。急診搶救組、外科組和內(nèi)科組之間多級(jí)死因鏈填報(bào)率差異顯著，其中外科組最高（82.43%），其次為內(nèi)科組（46.52%），急診搶救組最低（31.54%）。高頻單級(jí)死因鏈根本死因分布情況（見表4）。

4）準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)。根本死因編碼中，無編碼錯(cuò)誤4060例（95.91%），編碼錯(cuò)誤173例（4.09%）。錯(cuò)誤編碼中占比最高的是癥狀或體征類型編碼錯(cuò)誤，占該醫(yī)院死因報(bào)告例數(shù)的2.76%，其次分別為心血管病缺乏診斷意義（0.90%）、腫瘤未指明位置（0.17%）、呼衰、肝衰、腎衰等（0.14%）和傷害無外部原因或意圖不明者（0.12%）。根本死因編碼錯(cuò)誤者平均年齡為61.49±19.12歲，顯著低于根本死因編碼正確者的平均年齡68.90±16.34歲（t = 12.484， P < 0.001）。男性、離異、喪偶或其他婚姻狀態(tài)、常住地為外省市或外籍者根本死因編碼錯(cuò)誤率更高，急診死因編碼錯(cuò)誤占比多于住院（P < 0.001），而相較于內(nèi)科組，兒科組和急診搶救組編碼錯(cuò)誤率更高（P < 0.001）（見表5）。

2.3 根因分析

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量與死亡個(gè)案自身、入院途徑和疾病專業(yè)類型有關(guān)的影響因素，但對(duì)流程和行為影響的分析存在局限。由于統(tǒng)計(jì)分析中多數(shù)質(zhì)量問題與患者入院途徑和專業(yè)類型存在關(guān)聯(lián)，因此采取根因分析法，對(duì)死因信息質(zhì)量影響因素?cái)?shù)量、類型和重要性進(jìn)行系統(tǒng)化分析，組建多學(xué)科RCA小組以進(jìn)一步探尋質(zhì)量與入院途徑、專業(yè)類型等的關(guān)聯(lián)原因。

1）數(shù)據(jù)收集及整理。根據(jù)死亡信息質(zhì)量問題發(fā)生的不同原因，由RCA小組成員對(duì)基礎(chǔ)信息缺失、填卡至錄入時(shí)間間隔達(dá)15 d、根本死因編碼錯(cuò)誤以及單死因編碼病種等質(zhì)量問題進(jìn)行回顧性分析，探尋質(zhì)量問題影響因素。

2）影響因素類型劃分。經(jīng)初步分析，本研究共獲得死亡診斷證明質(zhì)量問題影響因素606條，并借助親和圖進(jìn)行分類管理和展示。醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡診斷證明質(zhì)量問題的影響因素可分為6類，分別為個(gè)體因素、技術(shù)因素、監(jiān)管因素、資源因素、組織網(wǎng)絡(luò)因素、社會(huì)環(huán)境因素，如圖2所示。

3）根本原因識(shí)別。在對(duì)直接影響因素進(jìn)行分類的基礎(chǔ)上，繪制原因型魚骨圖如圖3所示。主骨為死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量問題，繪制大骨、中骨以表示大、中型要因，并根據(jù)魚骨圖中要因占比繪制帕累托圖如圖4所示。結(jié)合圖3、圖4信息，個(gè)體因素、監(jiān)管因素、資源因素和技術(shù)因素包含死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量問題影響因素的條目數(shù)分別為177、114、112、82，此四類因素累積占比超過所有影響因素的80%，為導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡醫(yī)學(xué)診斷證明質(zhì)量問題的主要因素，故在質(zhì)量提升過程中需優(yōu)先予以關(guān)注。個(gè)體因素指死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量問題中與行為者自身有關(guān)的影響因素，其中死者生前的個(gè)體疾病特性、醫(yī)務(wù)工作中自身對(duì)工作標(biāo)準(zhǔn)掌握模糊、相關(guān)工作人員經(jīng)驗(yàn)或能力不足是相對(duì)重要的影響因素；監(jiān)管因素指在死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量管理過程中與監(jiān)管環(huán)節(jié)有關(guān)的影響因素。其中，培訓(xùn)體系不完善和缺乏通報(bào)反饋機(jī)制相對(duì)重要；資源因素是促進(jìn)或阻礙死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量提升的外部和內(nèi)部資源，其中，外部信息是最為重要的影響因素；技術(shù)因素包括與死因監(jiān)測(cè)信息有關(guān)的所有技術(shù)，其中外部信息互聯(lián)互通、全流程可視化管理和內(nèi)部信息抓取集成技術(shù)更為關(guān)鍵。

3 結(jié)論與建議

3.1 研究結(jié)論

研究顯示，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送至全國死因信息登記管理系統(tǒng)的死因監(jiān)測(cè)信息完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性較好，豐富度處于全國平均水平，但臨床填報(bào)過程中存在基礎(chǔ)信息缺失問題。平均年齡更大的患者基礎(chǔ)信息缺失率較低、死因鏈信息較豐富，這可能與患者來診時(shí)的陪同情況和既往診療機(jī)會(huì)及相關(guān)記錄的提供情況有關(guān)。在基礎(chǔ)信息完整性評(píng)價(jià)中，本區(qū)縣患者完整性最佳，外區(qū)縣、外省市、外籍患者信息缺失率依次遞增，且外籍患者多死因鏈填報(bào)率和根本死因編碼正確率均較低，提示與陪同情況、證件及相關(guān)醫(yī)療記錄攜帶情況等有關(guān)。

相較于住院部門，急診填報(bào)的死因信息缺失率更高、多死因鏈填報(bào)率和死因編碼準(zhǔn)確率較低，整體質(zhì)量較差，這可能與死者生前疾病特征、急診診療性質(zhì)以及人力、時(shí)間、信息等資源是否充足有關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量在疾病診療專業(yè)類型間也存在差異。急診搶救組信息完整性、豐富度及準(zhǔn)確性均較低，報(bào)卡時(shí)長相對(duì)內(nèi)科組更長。外科組相較內(nèi)科組的報(bào)卡時(shí)長更長，但豐富度最高。婦產(chǎn)科死亡患者的基礎(chǔ)信息缺失率最高，報(bào)卡時(shí)長最長。急診搶救組較其他各組存在資源局限，填報(bào)階段質(zhì)量不佳，一方面院內(nèi)主管部門需對(duì)患者死因及診療經(jīng)過進(jìn)一步核實(shí)，延長報(bào)卡時(shí)間；另一方面住院患者出院手續(xù)辦理多集中在工作日，而急診患者可能存在非工作日辦理情況，導(dǎo)致醫(yī)師填報(bào)完畢至個(gè)案信息回收時(shí)間間隔增加，延長報(bào)卡時(shí)間。外科患者入院前后需完善的輔助檢查項(xiàng)目較多、攜帶既往診療資料較全面，有助于醫(yī)師對(duì)死亡個(gè)案死因鏈的判斷和填寫，而較為豐富的死因鏈填報(bào)信息需要由主管部門工作人員對(duì)各直接死因與根本死因之間的發(fā)生、發(fā)展、演變過程進(jìn)行邏輯判斷，從而導(dǎo)致填報(bào)時(shí)間增加。婦產(chǎn)科患者死亡相對(duì)較為少見，家屬配合情況可能較差；加之孕產(chǎn)婦死亡討論與報(bào)告制度執(zhí)行的時(shí)間成本，增加信息質(zhì)量問題的發(fā)生機(jī)會(huì)。此外，男性以及婚姻狀態(tài)為離異、喪偶或其他者根本死因編碼錯(cuò)誤率最高，其原因可能與此群體對(duì)個(gè)人健康關(guān)注程度不足，導(dǎo)致對(duì)正確根本死因的判斷缺乏依據(jù)。

結(jié)合根因分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡信息質(zhì)量的主要影響因素包括個(gè)體因素、監(jiān)管因素、資源因素和技術(shù)因素。其中個(gè)體因素中的疾病特性和工作標(biāo)準(zhǔn)掌握模糊，監(jiān)管因素中的培訓(xùn)體系不完善、缺乏通報(bào)反饋，資源因素中的外部信息缺乏以及技術(shù)因素中的外部信息互聯(lián)互通、任務(wù)流程可視化管理在各主要影響因素類型中占比較大。由此可見，工作標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)不足、內(nèi)部管理機(jī)制不完善、信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)共享不充分等問題應(yīng)予以重視。

3.2 對(duì)策建議

根據(jù)以上研究結(jié)論，基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)視角，為提升死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量提出如下建議。

1）加強(qiáng)死因信息質(zhì)量管理培訓(xùn)，強(qiáng)化工作標(biāo)準(zhǔn)和要求。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測(cè)工作培訓(xùn)采取“崗前培訓(xùn)-在崗培訓(xùn)-適應(yīng)性培訓(xùn)”相結(jié)合的形式，內(nèi)容涉及死亡醫(yī)學(xué)證明書的填寫和管理要求、死因鏈診斷、ICD編碼等。然而目前的培訓(xùn)體系下，培訓(xùn)主體多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死因監(jiān)測(cè)部門，培訓(xùn)手段相對(duì)單一，對(duì)于臨床工作者而言培訓(xùn)效果不佳。因此，可以結(jié)合教學(xué)與專題討論、實(shí)踐訓(xùn)練等多元化培訓(xùn)方式，同時(shí)在培訓(xùn)內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)死因監(jiān)測(cè)信息準(zhǔn)確性的公共衛(wèi)生意義，促進(jìn)臨床與公共衛(wèi)生知識(shí)融合，強(qiáng)化培訓(xùn)效果。此外，可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理部門協(xié)同，在死亡病例討論制度框架下引入死因信息管理、死因鏈診斷等相關(guān)內(nèi)容，引導(dǎo)臨床科室主動(dòng)對(duì)死因信息質(zhì)量問題及改進(jìn)意見進(jìn)行研討，由死因監(jiān)測(cè)主管部門進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。

2）完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部死因信息管理制度?！毒用袼劳鲈\斷證明書》的填寫、簽發(fā)、質(zhì)控和報(bào)送等環(huán)節(jié)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多主體協(xié)同作用，各主體運(yùn)作機(jī)制和信息傳遞效率對(duì)于死因信息質(zhì)量管理至關(guān)重要。圍繞死因信息質(zhì)量提升的目標(biāo)，一方面要優(yōu)化流程，盡可能將“串聯(lián)”流程改為“并聯(lián)”模式，使監(jiān)管環(huán)節(jié)前置，實(shí)現(xiàn)死因信息預(yù)審并及時(shí)返回修改。另一方面要進(jìn)一步公開機(jī)構(gòu)內(nèi)流程及主體責(zé)任，減少信息傳遞阻力，通暢溝通渠道。

3）推進(jìn)死因監(jiān)測(cè)信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)共享。當(dāng)前，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)通過在院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)中嵌套經(jīng)上級(jí)疾控部門認(rèn)可的《居民死亡診斷證明書》模板，并對(duì)死亡患者基礎(chǔ)信息、診療信息等數(shù)據(jù)進(jìn)行抓取集成，已實(shí)現(xiàn)死亡診斷證明和簽章電子化。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息系統(tǒng)差異、軟件開發(fā)公司服務(wù)模式、機(jī)構(gòu)重視程度不同等原因，死亡診斷證明電子化進(jìn)程不一。加之《居民死亡診斷證明書》應(yīng)由衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)一印制，其他部門不得私自印刷，因此本研究認(rèn)為應(yīng)由疾病預(yù)防控制部門統(tǒng)一提供適配電子病歷系統(tǒng)的電子化死亡證明書標(biāo)準(zhǔn)化模板，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立數(shù)據(jù)接口對(duì)接以推進(jìn)《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》的電子化進(jìn)程。同時(shí)，信息化手段的介入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡診斷證明填報(bào)、時(shí)效性以及編號(hào)管理等環(huán)節(jié)效率和質(zhì)量提升具有積極作用。借助信息手段實(shí)現(xiàn)死亡診斷證明管理流程可視化，可以協(xié)調(diào)優(yōu)化各主體間工作進(jìn)度，進(jìn)一步提升管理效能。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出，要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案及電子病歷信息共享[23]。診療信息的互聯(lián)互通可以有效補(bǔ)充急危重癥患者既往診療情況的外部信息，對(duì)死因鏈診斷具有重要參考價(jià)值。然而由于機(jī)構(gòu)間醫(yī)療數(shù)據(jù)開放共享意識(shí)、權(quán)益分配、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等因素影響，醫(yī)療數(shù)組互聯(lián)互通組織協(xié)調(diào)建設(shè)存在一定阻力。

3.3 不足與展望

本研究利用根因分析法發(fā)現(xiàn)，個(gè)體因素、監(jiān)管因素、資源因素和技術(shù)因素是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因信息質(zhì)量的主要因素，而相關(guān)工作培訓(xùn)體系建設(shè)和標(biāo)準(zhǔn)要求不完善、管理機(jī)制不健全、信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)共享有待加強(qiáng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因信息管理工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題。本研究基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)視角，為死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量提升途徑提供了依據(jù)，但仍存在局限。首先，本研究僅收集了北京市一所三級(jí)甲等公立醫(yī)院數(shù)據(jù)，樣本選擇存在一定局限性。此外，研究雖然提出了死因監(jiān)測(cè)信息質(zhì)量的影響因素和提升措施，但暫無對(duì)相關(guān)因素實(shí)施干預(yù)后的數(shù)據(jù)對(duì)比。因此，研究組將進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)，對(duì)干預(yù)措施及效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因信息質(zhì)量和管理效能。此外，后續(xù)研究可考慮進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查研究范圍，針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特征，補(bǔ)充研究其死因信息質(zhì)量問題和提升路徑。

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